Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Любой метод анестезии должен удовлетворять двум основным требованиям — быть клинически эффективным и безопасным для больного. Однако при проведении обезболивания возможны ошибки, связанные или не связанные с ними неудачи и осложнения, причем перидуральная анестезия в этом отношении не является исключением. Важность рассмотрения этого вопроса не вызывает сомнений, так как выяснение их причин позволит увеличить надежность метода и снизить частоту осложнений. Их анализ представляет значительный интерес еще и потому, что требует привлечения современных концепций о механизме развития перидуральной блокады.
Останавливаясь на причинах, которые препятствуют более широкому распространению проводниковых видов обезболивания, Bonica (1971) среди аргументов, выдвигаемых противниками этих методов, упоминает большую частоту неудач и возможность развития серьезных осложнений.
Действительно, имеются отдельные публикации, авторы которых, используя перидуральное обезболивание, столкнулись со значительным числом неудач и получили осложнения, закончившиеся летальными исходами (Ф. С. Ткач, 1962; Н. И. Журавлева, 1971, и др.). Д. И. Даренский (1975) на 710 перидуральных анестезий наблюдал тяжелые осложнения у 73 больных (10%), в том числе выраженные расстройства дыхания в 22 случаях, 5 остановок сердца, глубокую артериальную гипотонию у 41 пациента и у 5 — тяжелые неврологические нарушения. От перечисленных осложнений умерли 12 больных, или 1,7% (!). Разительно контрастирует с этими данными опыт ряда крупных клиник, где частота неудач при проведении перидуральной анестезии не превышает 0,5—1%, а опасные для жизни пациентов осложнения исчисляются десятыми и сотыми долями процента. Как показывает анализ опубликованных результатов, частота осложнений, в том числе закончившихся летально, непосредственно связана с клиническим опытом анестезиологов, выполняющих перидуральное обезболивание (Э. Д. Костин. В. С. Щелкунов, 1963).
Серьезные осложнения не являются чем-то неизбежно сопутствующим этому виду анестезии. Чаще всего это результат неправильного отбора больных, технических ошибок при проведении перидуральной анестезии или неадекватного лечения побочных эффектов ввиду недостаточных представлений о механизмах их развития.
Специфика выполнения перидуральной анестезии, особенно катетеризация перидурального пространства, требует определенных технических навыков. Это предопределяет некоторое число неизбежных ошибок, которые могут сопровождаться неудачами или приводить к осложнениям.
На основании данных, приведенных в литературе, и базируясь на собственном материале, разработана классификация ошибок и осложнений, встречающихся при перидуральной анестезии (схема 4). В основу ее положены этиологический и патогенетический принципы, позволяющие проследить механизмы развития типичных неудач и осложнений при перидуральном обезболивании.

НЕУДАЧИ ПРИ ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Особенности встречающихся неудач определяются прежде всего типом перидурального обезболивания. Для одноразовой анестезии более характерны неудачи, связанные с тактическими ошибками. Выполнение катетеризации перидурального пространства их почти полностью исключает, но при этом могут встретиться неудачи технического характера вследствие особенностей расположения катетера.
Неудачи, связанные с тактическими ошибками. Анестезиолог, не обладающий достаточным опытом, может неправильно избрать уровень для пункции перидурального пространства или допустить ошибку в определении дозы анестезирующего раствора. Качественные недостатки перидурального обезболивания могут потребовать дополнения его введением других анестезирующих или наркотических средств.

Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезия
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезия


Рис. 43. Рентгенограмма позвоночника больной О. Множественные изгибы катетера в перидуральном пространстве с образованием витков.
Иногда встречаются неудачи, предвидеть которые заранее трудно, например сохранение отдельных участков кожной чувствительности в зоне перидуральной блокады. Это может касаться спинальных корешков, исходящих из L5, которые поддаются анестезии труднее, чем соседние с ними. Мозаичный характер или отдельные точечные участки сохраненной чувствительности иногда наблюдаются при перидуральной анальгезии у беременных. Природа этого явления во многих случаях трудно объяснима (Ф. С. Ткач, 1962).
Неудачи технического характера. Они наиболее свойственны методике длительной перидуральной анестезии.

  1. Расположение катетера (или иглы) за пределами перидурального пространства, что связано с ошибками при его пунктировании. Правильно установленный катетер может быть случайно выведен в окружающей ткани при неосторожном извлечении иглы.
  2. Расположение конца катетера в перидуральном пространстве далеко от расчетного сегментарного уровня, соответствующего области хирургического вмешательства.

У одного из наших больных причиной неудачи анестезии при верхнеабдоминальной операции явилось проведение немаркированного катетера на значительное расстояние в перидуральном пространстве. Конец катетера, введенного на уровне Т6—Т7, достиг I грудного позвонка. Сразу же после операции под рентгеновским контролем положение катетера было корригировано частичным его извлечением. Это позволило осуществить эффективную послеоперационную анальгезию. Считаем, что предпосылкой к возникновению подобных неудач является применение катетеров, не имеющих разметки по длине.

3. Нарушение проходимости перидурального катетера в результате перегиба его конца в перидуральном пространстве, закупорки просвета сгустком крови или деформации части катетера, находящейся в толще тканей спины.

Как показано на рис. 43, контрастное рентгеновское исследование позволяет судить о характере изменений направления и изгибах внутренней части катетера, при которых может нарушиться его проходимость.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Ю., 65 лет, поступила с диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Перед операцией путем пункции перидурального пространства на уровне L1—L2 введено 20 мл 2% раствора тримекаина с адреналином и аутокровью, а затем на глубину около 12 см проведен фторопластовый катетер. При проверке проходимость катетера оказалась нарушенной. Произведена коррекция его положения в перидуральном пространстве: к наружному концу присоединен шприц с анестезирующим раствором и при постоянном
давлении на поршень начато медленное выведение катетера до момента восстановления его проходимости (длина извлеченной части около 5 см). Больной произведена операция наложения противоестественного ануса. В течение 2 дней после вмешательства проводилась эффективная перидуральная анальгезия.
Описанный прием всегда позволяет восстановить проходимость перидурального катетера, нарушенную из-за его перегиба. При использовании для катетеризации более ригидных трубок или введении катетера в перидуральное пространство с проводником нарушений его проходимости обычно не отмечается. Для предупреждения закупорки катетера кровяным сгустком при ретроградном поступлении смешанного с кровью раствора анестетика или при повреждении вен перидурального пространства целесообразно по ходу операции периодически вводить в катетер по 1—2 мл физиологического или анестезирующего раствора. Можно закрыть катетер, предварительно заполнив его одним из названных растворов.
4. Прохождение конца катетера через межпозвонковое отверстие. В подобных случаях анестезирующий раствор попадает паравертебрально и вызывает одностороннюю ограниченную зону анестезии или гипостезия.
Больной С., 80 лет, была выполнена длительная перидуральная блокада для снятия болевого синдрома, вызванного расстройством кровообращения в левой нижней конечности вследствие атеросклероза с развитием гангрены пальцев стопы. Правое бедро по поводу аналогичного заболевания ампутировано 5 лет назад.
Катетер, введенный в перидуральное пространство на уровне L3—4, прошел через межпозвонковое отверстие так, что конец его находился паравертебрально на стороне пораженной конечности (рис. 44). При последующих введениях раствора анестетика за счет его паравертебрального распространения на уровне выхода спинномозговых нервов, иннервирующих пораженную конечность, достигался хороший анальгезирующий эффект. Сохранились жалобы больной на фантомные боли в культе правого бедра.
Больная К., 38 лет, поступила в клинику с диагнозом спаечная кишечная непроходимость. Учитывая неэффективность проводимых лечебных мероприятий и продолжающиеся болевые приступы, через 3 ч после поступления решено произвести длительную перидуральную блокаду. На уровне L1 — L2 установлен катетер и через него введено 15 мл 2,5% раствора тримекаина. Спустя 15 мин клинический эффект выражен слабо. При проверке кожной чувствительности справа в пределах от Т9 до L1 отмечено отсутствие болевой и температурной чувствительности с нечеткими переходными границами, слева — чувствительность сохранена. Заподозрено неудачное введение катетера.
На рентгенограмме контур катетера образовал в перидуральном пространстве виток и вышел справа между L1 и L2 через межпозвонковое отверстие. Внутренний конец его расположен на уровне нижней границы тела XII грудного позвонка (рис. 45).

Рис. 44. Рентгенограмма позвоночника больной С.
Конец катетера, введенного в перидуральное пространство на уровне L3—L4, вышел через межпозвонковое отверстие и располагается паравертебрально.
Под рентгеновским контролем положение катетера корригировано частичным извлечением на 12 см, а затем в катетер введено 20 мл 2,5% раствора тримекаина. Через 20 мин развилась типичная двусторонняя перидуральная блокада с выключением болевой чувствительности. Появилась выраженная перистальтика, отошли газы.

Общее состояние больной значительно улучшилось. В течение суток анестезирующий раствор вводился 5 раз, а затем катетер удален. Выздоровление.

Рис. 45. Рентгенограмма позвоночника больной К.
Прохождение конца катетера через межпозвонковое отверстие на уровне L1—L2 в паравертебральное пространство.
Первое из приведенных наблюдений казуистично ввиду достигнутого клинического эффекта, несмотря на неудачное введение катетера.
Патогномоничным клиническим признаком прохождения катетера через межпозвонковое отверстие является
парестезия нервного корешка с соответствующей стороны, которая ощущается больным как острая жгучая боль. В последующем развивается ограниченная односторонняя блокада одного — двух спинномозговых нервов (Hehre и соавт., 1960).
5. Попадание конца катетера в передне-боковой отдел перидурального пространства.
Ввиду имеющихся в этой области связочных разграничений раствор анестетика не имеет возможности равномерно циркулярно распространяться в перидуральном пространстве, что сопровождается развитием односторонней анестезии (Shanks, 1968; Usubiaga и соавт., 1970). В подобных случаях, которые встречаются крайне редко, характер положения катетера диагностируется на рентгенограммах, выполненных в двух проекциях. Может быть предпринята попытка коррекции его расположения частичным выведением под рентгеновским контролем.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »