Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Давление в перидуральном пространстве - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Со времени опубликования работ Janzen (1926) известно, что в перидуральном пространстве может отмечаться отрицательное давление. Heldt и Moloney (1928) установили его пределы от —1 до —25 см вод. ст. Однако исследования Bonniot (1934), Dawkins (1963), Usubiaga с сотр. (1967) показали, что максимальная величина разряжения не превышает 9—16 см вод. ст.
Частота обнаружения отрицательного перидурального давления, по данным Dawkins, достигает 72,8% в поясничном отделе и 51,8% в грудном. Lund (1966) на основании клинических наблюдений считает, что отрицательное давление в грудном отделе перидурального пространства отсутствует, по крайней мере, у половины больных.
Столь разноречивые данные связаны с различиями в способах оценки отрицательного давления, для регистрации которого необходима специальная аппаратура, а также необходимостью учета нескольких факторов, которые могут влиять на его величину. С этой точки зрения наиболее убедительные данные представлены в работе Usubiaga с соавт., которые обнаружили отрицательное давление в 90,2% из 430 наблюдений, причем отсутствовало оно в шейном и грудном отделах только в 2%, а в поясничном — в 13% случаев.
В настоящее время природа отрицательною перидурального давления значительно прояснилась. Можно выделить два аспекта этого вопроса: давление в перидуральном  пространстве в нормальном физиологическом состоянии и изменения его в условиях выполнения перидуральной анестезии (влияние положения больного, введенной иглы и т. п.).
Кривые давления, регистрируемого в перидуральном пространстве, как показали наши наблюдения, носят волнообразный характер, при этом выявляются два типа колебаний — дыхательные и пульсовые (рис. 5). Первые отражают изменения внутригрудного давления соответственно дыхательным движениям, а вторые — пульсацию порты синхронно с сокращениями сердца. Амплитуда колебаний давления 4,5—12 см вод. ст. в положительноотрицательном или положительном диапазоне. При глубоком вдохе давление в перидуральном пространстве снижается, а при кашле, натуживании — возрастает.
По мере перехода от грудного отдела к поясничному частота обнаружения и величина отрицательного давления в перидуральном пространстве уменьшаются. Особенно это проявляется при вертикальном положении за счет возрастания давления ликвора по направлению к ниже расположенным отделам позвоночника.

Bonniot (1934) обнаружил, что при опускании головного конца давление в поясничной части перидурального пространства снижалось, а при восстановлении горизонтального положения больного возвращалось к исходному уровню, и объяснял это перемещениями спинномозговой жидкости.
Характерно, что у беременных перидуральное давление (+1 см вод. ст. и больше) было выше, чем у небеременных (—1 см вод. ст. и меньше).
Кривая давления в перидуральной пространстве
Рис. 5. Кривая давления в перидуральной пространстве у больного К·, 64 лет. Зарегистрирована на уровне Г8—Т9 (положение сидя).
Это объясняют относительным уменьшением емкости перидурального пространства за счет увеличения кровенаполнения находящихся в нем венозных сплетений в результате частичного сдавления нижней полой вены беременной маткой (Usubiaga и соавт., 1967). В момент схваток экстрадуральное давление отчетливо повышается, достигая 6— 20 см вод. ст. (Bromage 1961; Galbert, Marx, 1974).
Есть основания предполагать, что факторы, приводящие к увеличению внутригрудного давления — хронические легочные заболевания (эмфизема легких, бронхиальная астма), пожилой возраст — сдвигают пределы колебаний перидурального давления в сторону положительных величин (Bromage, 1967). Dawkins (1963) показал, что когда имеются признаки частичной обструкции дыхательных путей, отрицательное давление на выдохе уменьшается от —8 до —1 см вод. ст. Выдвигая первыми концепцию о вторичности изменений перидурального давления по отношению к внутригрудному, Macintosh и Mushin (1947) подчеркивали, что оно может быть снижено, если межпозвонковые отверстия закрыты соединительнотканными образованиями, и имеет тенденцию уменьшаться с увеличением расстояния от источника отрицательного давления — плевральной полости.
Приведенные данные, а также возможность многократной регистрации этого феномена после создания сообщения между перидуральным пространством и атмосферой отвергают механистичное предположение Heldt и Moloney (1928) о несоразмерной скорости роста позвоночника и спинного мозга как причине создания в нем отрицательного давления.
Сгибание позвоночника в момент пункции, когда длина позвоночного канала и соответственно его емкость увеличиваются, также может быть одной из причин отрицательного перидурального давления (Odom, 1936). Однако этот эффект кратковременен, так как приток венозной крови и колебания давления, передаваемые извне, неизбежно и быстро приведут к выравниванию создавшейся разницы.
Janzen (1928) первым предположил, что игла, введенная в перидуральное пространство, особенно имеющая тупой конец, оттесняет упругую твердую мозговую оболочку в виде конуса и создаваемое в этой области разряжение может быть зарегистрировано. Eaton (1939) подтвердил это, вводя две иглы в перидуральное пространство. Осторожное проведение тупого стилета через одну из них приводило к постепенному увеличению отрицательного давления до —14 см вод. ст., измеряемого через другую. Стремление продвинуть иглу вглубь с целью получения отрицательного давления за счет предполагаемого натяжения твердой мозговой оболочки не всегда приводит к ожидаемому результату. Dawkins в группе из 300 больных у 10 пунктировал субдуральное пространство без каких-либо признаков обнаружения перед Этим отрицательного давления. В половине тех наблюдений, когда оно было зарегистрировано, дальнейшее продвижение иглы не приводило к его возрастанию.
Следует подчеркнуть, что при используемой сейчас технике перидуральной пункции артефакт, связанный с натяжением твердой мозговой оболочки, не должен наблюдаться. Если считать среднюю глубину перидурального пространства 5 мм, а величину среза иглы около 2,5 мм, то последняя после попадания в перидуральное пространство должна пройти еще более 2 мм, чтобы войти в контакт с дуральной оболочкой. Образования, заполняющие перидуральное пространство, могут препятствовать передаче колебаний давления через введенные иглу или катетер, тогда как в соседнем промежутке нередко удается их выявить.
Мы уделили столько внимания этому вопросу из-за его практической важности в двух отношениях: во-первых, перидуральное давление связано с распределением введенных в перидуральное пространство местных анестетиков и, возможно, влияет на их внутрисосудистую абсорбцию, и, во-вторых, на феномене отрицательного давления основаны некоторые способы идентификации перидурального пространства.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »