Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Механизм развития перидуральной анестезии - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Формирование представлений. Длительное время полагали, что оболочки спинного мозга непроницаемы для местных анестетиков. Dogliotti (1933), И. П. Изотов (1953), Bryce-Smith (1954) считали, что анестетик действует на смешанные спинномозговые нервы после выхода через межпозвонковые отверстия, то есть перидуральная анестезия является, по сути дела, множественным паравертебральным блоком. Это мнение, казалось бы, подтверждали результаты анатомического изучения путей распространения веществ из перидурального пространства. Однако обезболивание развивается и в тех случаях, когда анестезирующий раствор не покидает его пределов, особенно у пожилых больных, что было подтверждено рентгенологическими исследованиями.
В. Ф. Сенютович (1953), Frumin и соавт. (1953) предполагали, что анестетик действует непосредственно в перидуральном пространстве преимущественно на дорсальные спинальные корешки и особенно на спинальные ганглии, имеющие более тонкую оболочку. В то же время эта точка зрения не в состоянии объяснить полученные позднее данные об особенностях сегментарного распространения блокады при использовании анестезирующих растворов в более высоких, чем обычно, концентрациях (Bromage, 1962).
О возможности диффузии местного анестетика через твердую мозговую оболочку сообщали многие авторы. На степень его субарахноидального проникновения оказывают влияние объем и концентрация введенного раствора анестетика, вместимость перидурального пространства и скорость сосудистой абсорбции, поскольку от последней зависит время контакта между анестетиком и нервными оболочками (Usubiaga с соавт., 1964).
Анализируя результаты различных исследователей, Bromage (1967) отмечает, что соотношение концентрации препарата, введенного в перидуральное пространство, и концентрации его в ликворе широко варьирует, что, вероятно, связано с различными диффузионными характеристиками анестетиков.
Экспериментальные работы Usubiaga и соавт. с перфузией у собак субарахноидального пространства показали, что через менингеальные оболочки диффундирует до 7—10% всей дозы введенного препарата. Концентрация местного анестетика в спинномозговой жидкости в этих случаях достигала таких величин, которые могут вызывать сенсорную блокаду, что дало основание считать спинномозговую анальгезию если не единственным, то ведущим компонентом перидуральной блокады. Однако против этой концепции имеются возражения, которые подтверждаются тем, что перидуральная анальгезия развивается раньше, чем в спинномозговой жидкости, создается максимальная концентрация анестетика (Foldes и соавт., 1956).
Изложенные представления, не исключая друг друга, в то же время не объясняют достаточно полно механизм перидуральной блокады. Это привело к мысли об отсутствии какой-либо одной точки приложения фармакологического действия анестетика и заставило искать новые объяснения имеющимся фактам.
Современная концепция. Bromage (1962) обнаружил, что при использовании в небольших объемах высоких концентраций местных анестетиков (например, 3, 4 и 5% растворов лигнокаина) развивается очень широкая зона анестезии. Не представлялось возможным объяснить это явление какими-либо особенностями, связанными с распространением анестезирующего раствора по перидуральному пространству или увеличением общей проницаемости мозговых оболочек.
Bromage предположил, что это связано с более высокой избирательной проницаемостью анатомических образований — «манжет» твердой мозговой оболочки, покрывающей спинальные корешки. Для подтверждения этого он привлек данные Brierley и Field, опубликованные в 1948—1951 гг., которые показали возможность перехода растворов и суспензий по периневральным путям вдоль спинальных корешков между перидуральным, с одной стороны, и субдуральным и субарахноидальным пространствами — с другой.

Изучение распространения анестетиков, меченных радиоактивным С14, показало, что в наибольших количествах они проникают в спинальные корешки и спинномозговые нервы. Меньшая радиоактивность обнаружена в мягкой и твердой мозговых оболочках и непосредственно на поверхности спинного мозга. На ауторадиограммах мозговых срезов видно, что анестетик содержится даже в ткани продолговатого мозга и мозжечка (Bromage и соавт., 1963).
На основании этих наблюдений и ранее проведенных исследований Bromage (1967, 1971) рассматривал механизм развития перидуральной блокады как многокомпонентный процесс, в котором диффузия местных анестетиков происходит одновременно в нескольких направлениях.
Базируясь на данных изучения анатомических взаимоотношений мозговых оболочек (см. рис. 4), Shantha и Evans (1972) высказали мысль, что областью высокой диффузионной проницаемости для местных анестетиков могут быть арахноидальные ворсинчатые образования, внедряющиеся в корешковую дуральную оболочку. Выстилающий их эндотелиальный покров имеет липидопористую структуру и будет наиболее легко проницаем для липоидорастворимых местных анестетиков. Эти новые представления позволили уточнить пути распространения анестезирующих растворов, вводимых в перидуральное пространство.
Таким образом, сложившиеся к настоящему времени представления позволяют механизм развития перидуральной анестезии изложить следующим образом (схема 1).
Анестезирующий раствор распространяется по перидуральному пространству в зависимости от емкости последнего, объема вводимого анестетика, скорости инъекции и других физических факторов, которые обсуждались выше.
Основной путь диффузии местного анестетика лежит через арахноидальные ворсинки, пронизывающие твердую мозговую оболочку, покрывающую спинальные корешки, и регулируется величиной гидростатического давления и градиентом концентрации.

Далее анестетик проникает в субдуральные и субарахноидальные корешковые пространства и, распространяясь в периферическом и центральном направлениях, по субпиальным и межпериневральным путям достигает, с одной стороны, периферических нервных волокон, а с другой — попадает в цереброспинальную жидкость, вызывая эффекты субарахноидальной блокады. Анестетик может просачиваться через межпозвонковые отверстия, преимущественно у молодых людей, в паравертебральные пространства и блокировать периферические нервы, что, однако, не имеет решающего значения в развитии перидуральной анестезии.
Эта схема удачно объясняет широкое сегментарное распространение перидуральной блокады у лиц пожилого возраста, при атеросклерозе и у беременных. При обычно более высоком для них остаточном эпидуральном давлении непосредственно после введения анестезирующего раствора (причины этого понятны) возрастает пенетрации анестетика через арахноидальные ворсинки и границы обезболивания расширяются (Usubiaga и соавт., 1967). Этому способствует увеличение с возрастом проницаемости дуральной оболочки за счет возрастания числа и размеров ворсинок и степени их проникновения в твердую мозговую оболочку.
Роль кольцевидных сужений, «манжет» твердой мозговой оболочки, в распространении блокады остается не ясной. Возможно, они препятствуют активному поступлению значительных количеств анестетика из межоболочечных пространств корешков в спинномозговую жидкость, и лишь по мере снижения остаточного эпидурального давления это разграничение ослабляется. Можно предположить, что подобный механизм объясняет повторное повышение концентрации анестетика в ликворе приблизительно через 30 мин после выполнения перидуральной блокады (Usubiaga и соавт., 1964).
Диффузное субдуральное проникновение анестетика через всю поверхность твердой мозговой оболочки если и имеет место, то значение его в развитии перидурального блока невелико.
Внутрисосудистая абсорбция приводит к уменьшению эффективно действующего количества анестетика, однако паравазальные пространства vasa nervorum и лимфатические сосуды могут служить одним из дополнительных путей распространения препарата.
Приведенные данные свидетельствуют, что зона приложения фармакологического эффекта анестетика при перидуральной блокаде имеет очень широкий диапазон — от периферических нервных волокон до ткани спинного мозга. Хотя рассмотренный механизм развития перидуральной анестезии довольно последователен и менее гипотетичен, чем предыдущие, однако и он требует более аргументированных фактических подтверждений.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »