Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Местные анестетики - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

История местного и проводникового обезболивания насчитывает значительное число препаратов, большинство из которых было апробировано для перидуральной анестезии. Однако к настоящему времени очень немногие из них сохранили свое клиническое значение. Знакомство с общими принципами действия и клинической фармакологией местных анестетиков, безусловно, необходимо анестезиологу при использовании им в своей практике перидурального обезболивания. Вплоть до последних лет нс было ясных представлений о механизме действия местных анестетиков. Известные работы Hodgkin, Huxley и других исследователей позволили лучше понять природу нервного импульса и явились основой для объяснения местноанестезирующего эффекта. При написании этого раздела использованы данные из работ de Jong (1970, 1971), Lofstrom (1971), Η. Τ. Прянишниковой (1973) и некоторых других.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Структура нервного волокна и природа нервного импульса.

Местные анестетики препятствуют возникновению и обратимо блокируют проведение импульса по нервному волокну. Основной точкой приложения их действия является мембрана нервной клетки, которая играет главную роль в генерировании и передаче нервного импульса. Структурно она представляет собой бимолекулярный липидный покров, заключенный между двумя мономолекулярными слоями полипептидов, и обладает свойствами полупроницаемой оболочки. Нервная мембрана разделяет аксоплазму и экстрацеллюлярную жидкость, имеющие различный ионный состав. В соответствии с ионной теорией передачи возбуждения проницаемость мембраны может значительно изменяться в зависимости от состояния, в котором находится клетка, что приводит к изменению ее электрохимического потенциала.
В состоянии покоя концентрация ионов К внутри клетки значительно превышает внеклеточную его концентрацию, а для ионов Na и С1 имеет место обратное соотношение. Однако сколько-нибудь значительному выходу К+ наружу через проницаемую для него мембрану препятствует отрицательный потенциал на ее внутренней поверхности (потенциал покоя), который поддерживается внутриклеточными органическими анионами. Na+, напротив, не может войти в клетку ввиду того, что нервная мембрана в состоянии поляризации для него очень мало проницаема.
Когда возникают условия, снижающие потенциал покоя до определенной пороговой величины, резко увеличивается проницаемость нервной мембраны для Na+, который устремляется внутрь клетки, чему одновременно способствуют ионный и электростатический градиенты. Происходит деполяризация мембраны нервной клетки и возникает положительный потенциал действия, или то, что называют нервным импульсом, который активно распространяется по нервной клетке.
Вслед за возбуждением следует рефрактерный период. Потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. С помощью еще недостаточно изученного механизма, поддерживаемого метаболическими процессами в клетке и называемого мембранным, или «натриевым», насосом, восстанавливается исходная внутриклеточная концентрация ионов. Нервное волокно реполяризируется и готово к восприятию и проведению очередного импульса.
Место и способ действия местных анестетиков. Действие местных анестетиков, как уже было упомянуто, направлено на нервную оболочку. Большинство исследователей сходятся в мнении, что они блокируют проведение импульса, вмешиваясь в процесс, лежащий в основе образования потенциала действия, — препятствуют временному повышению проницаемости мембраны для ионов Na и тем самым делают невозможным деполяризацию нервной клетки. Местные анестетики уменьшают мембранную проницаемость и для К+, но в значительно меньшей степени. В то же время они не оказывают сколько-нибудь значительного влияния на внутриклеточный метаболизм и не изменяют проницаемости нервной мембраны в состоянии покоя. Таким образом, местноанестезирующие средства, «стабилизируя» мембрану в поляризованном состоянии, вызывают недеполяризованный по своему характеру нервный блок. Интересно, что подобное же действие местных анестетиков на клеточную мембрану свойственно не только нервным, но и другим, обладающим возбудимостью клеткам в организме. На этом факте основано, например, использование лидокаина для лечения некоторых сердечных аритмий.
Вопрос о характере взаимодействия местных анестетиков с активными рецепторными структурами нервной мембраны пока не выяснен. Предложено лишь несколько гипотез, объясняющих механизм ограничения трансмембранной проницаемости натрия (de Jong, 1970).
Некоторые исследователи полагают, что молекулы местного анестетика, пенетрируя мембрану, заполняют свободные пространства в ней, препятствуя образованию каналов, через которые могли бы пройти крупные ионы натрия. Другие выдвигают концепцию о диполях, расположенных на поверхности оболочки, которая основана на предположении о том, что имеющий положительный заряд анестетик привлекается электростатически отрицательными поверхностными зарядами мембраны, что каким-то образом задерживает проникновение натрия внутрь клетки. Однако наибольшее число сторонников имеют предположения, связывающие блокаду нервной проводимости с образованием связей между молекулами местного анестетика и фосфолипидами мембраны. Показано, что в катионном состоянии анестетик образует довольно прочные водородные связи с фосфолипидными молекулами, замещая при этом более лабильное их соединение  с кальцием. Благодаря образованию этих комплексов предупреждается изменение под влиянием электрических полей конфигурации расположенных в виде спиралей липоидных молекул. Это препятствует образованию трансмембранных каналов, проницаемых для Na+, и проведение импульса блокируется.
Значение физико-химических свойств. Все местные анестетики (за исключением кокаина) являются синтетическими соединениями. Большинство из них можно рассматривать как производные сложных эфиров и амидов ароматических кислот или как ароматические амиды N-замещенных аминокислот. Их химическая структура имеет общие принципы строения: ароматическое кольцо (липофильная часть) соединено промежуточной эфирной или амидной цепочкой с замещенной аминогруппой (гидрофильная часть).
Растворимость и pH. Местные анестетики представляют собой слабые основания, которые плохо растворимы в воде и нестабильны. При соединении с кислотой (чаще всего соляной) они образуют устойчивую водорастворимую соль. Схематично реакция идет следующим образом (анестетик в виде третичного амина обозначен символом R=N):

В водном растворе катион анестетика находится в диссоциированном равновесии с основанием. Направление реакции будет зависеть от pH среды и константы диссоциации (рКа) анестетика. В более кислой среде и при более высоких значениях рКа она сдвинется влево и в растворе будет больше анестетика в катионной форме. При физиологических значениях pH (около 7,4) соотношение основания и катиона для новокаина будет 1 :32, дикаина — 1:13, лидокаина и тримекаина — 1:3.
Современная точка зрения полагает, что катион является активной блокирующей формой молекулы анестетика при прямом контакте с нервной мембраной. Однако предварительно он должен диффундировать от места введения через ткани, что происходит, когда анестетик находится в виде растворимого в липоидах неионизированного основания (Ritchie, Greengard, 1966).
Возможность существования анестетика в двух формах: водо- и липоидорастворимой — очень важна, так как, помимо удобной для приготовления и введения лекарственной формы, он имеет возможность распространяться с лимфой, спинномозговой и межклеточной жидкостью, а также эффективно преодолевать липоидные барьеры.
Наиболее благоприятное соотношение основания и катиона анестетика создается при pH, наиболее близким к рКа, однако в этом случае растворы большинства анестетиков должны быть щелочными, так как их рКа лежит выше физиологического pH (Bromage, 1967). Подщелачивание же анестезирующих растворов при перидуральном введении малоэффективно в отличие от применения их на слизистые, роговицу или изолированный нерв, когда действие анестетика потенцируется. Высокие буферные резервы тканевых жидкостей быстро выравнивают pH введенного раствора, в то же время при наличии у больных ацидоза можно ожидать увеличения поглощения местного анестетика нервной тканью.

Соли местных анестетиков и угольной кислоты.

Попытка снизить pH в месте действия препарата за счет увеличения рСО2 тканей по сравнению с более высоким pH в месте введения была успешно предпринята использованием солей местных анестетиков и угольной кислоты. Углекислота, быстро диффундируя через биологические мембраны, понижает внутриклеточный pH, способствуя лучшему поглощению катионов местных анестетиков. При применении карбонатов ксикаина и прилокаина укорачивался латентный период, увеличивалась глубина и улучшилось качество перидуральной анестезии (Bromage и соавт., 1967).



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »