Статистические неожиданности - Перитонит

Оглавление
Перитонит
Статистические неожиданности
Классификация
Перитонит как особая форма реакции организма
Интоксикация
Третья фаза интоксикации
Гуморальные влияния на ранних и поздних стадиях перитонита
Наличие токсических веществ, свободно циркулирующих в крови
Три основных факта интоксикации
Механизмы нарушения обмена
Интоксикация заключение
Концепция
Построение диагноза
Дифференциальный диагноз
Диспепсические явления - диагноз
Атипичная локализация деструктивного очага - диагноз
Лейкоцитарная реакция
Биохимические методы
Ферментная формула лейкоцитов
Синдром. Констелляция. Диагноз
Общая характеристика клинического материала
Симптоматика реактивной фазы перитонита
"Молниеносный" перитонит
Диагноз реактивной фазы перитонита - холецистит
Диагноз реактивной фазы перитонита - прободная язва
Диагноз реактивной фазы перитонита - окончание
Лечение реактивной фазы перитонита
Варианты течения и диагноз токсической фазы перитонита
Лечение токсической фазы перитонита
Брюшной диализ при токсической фазе
Брюшной диализ - оптимальные концентрации и способы введения новокаина
Брюшной диализ при токсической фазе - устранение гипертермии
Брюшной диализ - оправдание названия
Брюшной диализ при токсической фазе - эффект введения антибиотиков
Метод проведения проточного диализа
Брюшной диализ при токсической фазе - наблюдения и заключение
Симптоматика терминальной фазы
Диагноз и лечение терминальной фазы
Итоги работы и перспективы проблемы
Литература

Нет ничего более обескураживающего, чем хирургическая статистика лечебных учреждений.
На I съезде хирургов Российской Федерации в 1958 г. данные общей летальности при перитоните выглядели следующим образом. В. С. Левит в программном докладе, ссылаясь на ряд авторов, огласил цифры 2—4—6—7—10%, В. К. Стоянович — 20—30%, С. И. Воронихин и В. С. Чуднова — 9,1%, Б. М. Хромов и Л. И. Гарвин—18,2%, Ф. М. Скубышевский — 7%, Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман — 22,2%, Н. В. Соколов и Т. И. Тихонов — 23,4%, С. С. Иванов — 40%, И. Д. Карабельников— 10%.
Подводя черту под этими данными, можно прийти к выводу, что летальность от перитонита в одно и то же время, по данным разных авторов, колеблется от 2... до 40%. Разве это мыслимо?
Почти 10 лет спустя, в 1967 г., на X пленуме хирургов Украины при оглашении летальности от перитонита о двух процентах уже никто не говорил. Тем не менее колебания оставались значительными. М. М. Ковалев назвал   цифру 10,2%, Г. Г. Караванов и Е. С. Таланчук—18%; В. И. Стручков, А. И. Беккер, Б. П.     Федоров — 40—50% и т. д.
Посередине между этими двумя датами, в 1963 г., вышла монография П. С. Сельцовского «Разлитые гнойные перитониты», в которой указывалось, что «за последние десять лет» летальность снизилась до 5%.
Читатель, имеющий опыт в неотложной хирургии и привыкший относиться к проблеме перитонита как к прочно построенному многими поколениями хирургов зданию, упомянутую пестроту данных о летальности при перитоните примет как нечто неизбежное. Но если ему придет в голову задуматься над причинами таких немыслимых расхождений, на него обрушатся неожиданности, как груда щебня рухнувшей крыши этого «прочно построенного» здания. Прежде всего он увидит, что в одно и то же время, при одинаковых методах лечения статистика летальности пестрит такими невероятными разбросами, какие не свойственны ни одному другому заболеванию.
Это неожиданность первая.
И он, конечно, задаст себе вопрос: есть ли путь, чтобы выявить, как же обстоит с летальностью при перитоните в действительности? Такой путь есть и мы к нему прибегнем.
Воспользуемся анализом абсолютных цифр на статистическом материале, представленном архивом Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома (Б. С. Титов) за 1953—1966 гг. Приведем их в виде двух таблиц (табл. 1 и 2).
В табл. 1, где приведена летальность по отношению к числу оперированных, дана картина, знакомая по повсеместным годовым отчетам. Летальность от основных острых хирургических заболеваний от года к году остается относительно низкой и колеблется незначительно. В табл. 2, где выделено число оперированных через 24 часа после начала заболевания, данные о летальности выглядят уже иначе. Здесь процент умерших при деструктивном аппендиците по сравнению с данными, приведенными в табл. 1, значительно выше — 0,9 в 1968 г. и 0,5 в 1953 г., а при прободной язве и острой кишечной непроходимости он приближается к 50 или порой даже превышает эту цифру. Совершенно очевидно, что эта высокая летальность обусловлена присоединившимся перитонитом.
Та же картина наблюдается и на Украине. По данным М. М. Ковалева (1969), летальность при остром аппендиците составляет 0,2% на 17 023 операции. По данным же прозектур больниц Московской области за 10 лет (Н. И. Махов, 1965), на 150 больных, умерших в этих больницах от острого аппендицита, из 146 оперированных перитонит был обнаружен у 136, т. е. в 92,9%. Таким образом, становится четким вывод о том, что летальность при перитоните тяготеет не   к 2—5%, а к 40% и выше.
Это неожиданность вторая.
Но дело не ограничивается только этим. Анализ абсолютных цифр заболеваемости показывает, что число умерших от острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом, в частности от деструктивного аппендицита, продолжает расти из года в год.
Это неожиданность третья.
Из табл. 2 видно, что в Москве в 1952 г. от острого аппендицита умерли 42 человека, а в 1966 г.— 94 человека. В 1968 г. эта цифра составила уже 130 человек.

Летальность к общему числу оперированных


Диагноз

1952 г.

1953 г.

1954 г.

19
55 г.

1956 г.

1957 г.

1958 г.

1959 г.

19 60 г.

1961 г.

1962 г.

1963 г.

1 964 г.

1965 г.

1966 г.

1967 г.

1968 г.

Все
го

Острый
аппенди
цит

19 9191

22 707

23 218

23 342

27 374

28 814

27 459

26 081

30 126

29 185

30 787

31 462

29 485

28 153

31 334

30 564

30 352

470 362

42

36

49

48

50

60

55

60

74

63

74

90

90

78

94

107

130

1200

0,3

0,15

0,2

0,2

0,2

0,3

0,2

0,23

0,24

0,22

0,24

0,3

0,3

0,3

0,3

0,2

0,4

0,25

Прободная
язва

384

386

408

392

494

494

524

509

544

538

590

964

645

566

581

635

622

9216

18

13

11

17

13

17

21

35

16

30

26

28

29

29

50

52

36

441

5,0

3,4

2,7

4,4

2,1

3,4

4,0

7

3

5,5

4,4

3

4,5

5

8,6

8,3

6,2

4,8

Острая кишечная непроходимость

322

307

300

304

381

353

391

371

428

387

398

414

402

414

526

529

541

6 768

62

60

65

51

62

75

62

66

87

69

79

59

91

80

82

91

101

1 183

19

19

21,6

16

16

24

16

18

20

18

20

14,5

22

20

15

11,4

17,4

17,4

Ущемленная грыжа

861

386

840

862

1 016

494

1 080

984

1 274

1098

1 178

1 178

1 305

1205

1 221

1 444

1369

15 249

28

13

32

30

35

17

45

51

65

58

47

47

89

94

71

108

97

1 183

3,2

3,4

3,7

3,4

3,4

3,6

4

5,5

5,1

5

3

3

7

8

6

7,4

7,1

5,0

Холеци
стит

558

670

907

1 124

1 299

1 417

1800

2 079

2 437

2 610

2416

3 341

62

63

75

100

116

125

154

197

207

233

212

283

И

9,3

8,2

8,8

8,1

8,8

8,8

9

8,5

9

8,6

8,7

 

"

 

 

1 В первой строке число оперированных, во второй и третьей — соответственно число и процент умерших.
Летальность к числу оперированных через 24 часа после начала заболевания


Диагноз

1953 г.

1954 г.

1955 г.

1956 г.

1957 г.

1958 г.

1959 г.

I960 г.

1961 г,

1962 г.

1963 г.

1964 г.

1965 г.

1966 г.

1967 г.

1968 г.

Всего

Острый аппендицит

7 2561

6 801

6 395

6 798

7 897

7 523

7 202

8 163

8 320

8 742

9 007

8 309

8 148

8 890

8 426

9319

127 096

36

49

48

50

60

55

60

74

63

74

90

90

78

94

77

94

1 092

0,5

0,7

0,8

0,8

0,7

0,7

0,8

0,9

0,7

0,9

1,0

1,07

0,9

1,2

0,9

0,9

0,8

Прободная язва

20

24

26

33

28

43

43

36

31

41

52

43

42

71

78

74

695

13

11

17

13

17

21

35

16

30

26

28

29

29

19

20

18

342

65

45,8

65,3

39,3

60,7

48,8

81,3

44,4

96,7

63,4

53,8

67,4

55,7

26,7

30,0

24,0

49,0

Острая кишечная непроходимость

129

117

120

131

144

143

156

168

387

398

153

163

174

260

223

217

2 372

60

65

51

62

75

62

66

87

69

79

59

91

80

82

59

51

1 097

46,4

55,0

42,5

47,3

52,2

43,4

42,3

51,1

15,2

12,3

38,5

55,8

45,7

31,5

26,0

23,0

46,2

Ущемленная
грыжа

202

233

211

237

231

261

232

272

258

249

263

339

351

308

358

398

4 303

13

32

30

35

17

45

51

65

58

47

47

89

94

71

56

59

809

6,4

13,8

14,2

14,7

6,5

17,2

21,9

23,8

22,4

18,8

15,4

26,2

25,7

23,0

16,6

14,6

18,8

1 В первой строке число оперированных больных, по второй и третьей — соответственно число и процент умерших

Из-за малого числа наблюдений по каждому году трудно составить правильное представление о динамике летальности по каждому из острых хирургических заболеваний брюшной полости, но общие данные убедительно свидетельствуют о высокой летальности от перитонита, осложняющего прободную язву (49% на 695 операций), острую кишечную непроходимость (46,2% на 2372 операции) или ущемленную грыжу (18,8% на 4303 операции).
Весьма настораживает сопоставление этих цифр с данными И. И. Грекова, который опубликовал сводную летальность за 1892—1912 гг. По его данным, летальность от аппендикулярного перитонита составила 55,2%, от перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — 83,6%. Создается впечатление, что общая летальность от перитонита любого происхождения как бы стремится вернуться к показателям начала века.
Подтверждается это высокими цифрами летальности от перитонита, представленными на X пленуме хирургов Украины (1967) —40 и 60%.
Это неожиданность четвертая.
Итак, статистика приводит нас к парадоксальным суждениям. С одной стороны, летальность от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости относительно низка, а при остром холецистите даже имеет тенденцию к снижению, а летальность от перитонита как осложнения этих же самых заболеваний не только велика, но и растет.
В чем тут дело?
Анализ статистических данных показывает, что увеличение числа умерших растет за счет деструктивных форм заболеваний, осложненных перитонитом, в то время как процент летальности в статистических сводках остается относительно низким за счет того, что в общее число операций, например аппендэктомий, относят все удаленные червеобразные отростки, в том числе и неизмененные.
Однако из такого отчета нельзя вынести суждение о том, сколько же было больных перитонитом, так как все острые хирургические заболевания могут привести к этому грозному осложнению.
Таким образом, истинная летальность при перитоните остается скрытой, и, чтобы выяснить, что же происходит в действительности, за решение задачи принимается тот, кому поручают это дело.
Тут все и начинается! Если при лапаротомии обнаруживается деструктивная форма любого из острых хирургических заболеваний, то во всех случаях хирург может найти достаточно оснований для выставления диагноза: «перитонит». В самом деле он обнаруживает отек и гиперемию брюшиьы, пусть на ограниченном участке, а во многих случаях и наличие выпота. Руководствуясь этими признаками, он найдет, что число перитонитов велико, а летальность мала.
Тот, кто будет отбирать истории болезни строже, сочетая макроморфологические изменения с общим состоянием организма, получит более высокую цифру летальности. И так как толкование каждой истории болезни в означенном плане произвольно и зависит от точки зрения, опытности и темперамента производящего подсчет, нас уже не должны удивлять разбросы от 2 до 40% и выше. Все зависит от того, как считать.
Парадокс заключается в том, что каждый из упомянутых подходов в свете современного понимания перитонита вполне правомочен, и в то время как все авторы статистик говорят правду, в общем возникает ситуация лжи.
Таким образом, разноречие в статистических данных отражает различный подход к пониманию сущности перитонита. Многие хирурги относятся с недоверием к статистикам соседних лечебных учреждений, так как им хорошо известна возможность морального давления с желанием остаться в рамках общей официальной статистики предыдущего года. Это тем более вероятно, что в классификации перитонита нет единой точки зрения, и каждый производит анализ собственных данных в зависимости от той классификации, которую он предпочитает.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Побочные реакции на лекарственные средства »