Общая характеристика клинического материала - Перитонит

Оглавление
Перитонит
Статистические неожиданности
Классификация
Перитонит как особая форма реакции организма
Интоксикация
Третья фаза интоксикации
Гуморальные влияния на ранних и поздних стадиях перитонита
Наличие токсических веществ, свободно циркулирующих в крови
Три основных факта интоксикации
Механизмы нарушения обмена
Интоксикация заключение
Концепция
Построение диагноза
Дифференциальный диагноз
Диспепсические явления - диагноз
Атипичная локализация деструктивного очага - диагноз
Лейкоцитарная реакция
Биохимические методы
Ферментная формула лейкоцитов
Синдром. Констелляция. Диагноз
Общая характеристика клинического материала
Симптоматика реактивной фазы перитонита
"Молниеносный" перитонит
Диагноз реактивной фазы перитонита - холецистит
Диагноз реактивной фазы перитонита - прободная язва
Диагноз реактивной фазы перитонита - окончание
Лечение реактивной фазы перитонита
Варианты течения и диагноз токсической фазы перитонита
Лечение токсической фазы перитонита
Брюшной диализ при токсической фазе
Брюшной диализ - оптимальные концентрации и способы введения новокаина
Брюшной диализ при токсической фазе - устранение гипертермии
Брюшной диализ - оправдание названия
Брюшной диализ при токсической фазе - эффект введения антибиотиков
Метод проведения проточного диализа
Брюшной диализ при токсической фазе - наблюдения и заключение
Симптоматика терминальной фазы
Диагноз и лечение терминальной фазы
Итоги работы и перспективы проблемы
Литература

Материал, используемый нами в монографии, охватывает 438 историй болезни, главным образом из Московской больницы № 53, куда, согласно договоренности со службой скорой помощи, доставляются больные перитонитом по тематическому принципу. Помимо этого, мы использовали материалы архива Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома (лечебно-контрольной комиссии) и данные о больных перитонитом, которые были консультированы нами в различных лечебных учреждениях Москвы, а также свой более чем 25-летний опыт работы в неотложной хирургии.
Состав больных по диагнозу представлен в табл. 10.
Прежде чем комментировать эту таблицу, приведем еще одну, в которой содержатся наиболее частые причины перитонита, указанные различными авторами (табл. 11).

Таблица 10
Распределение больных, оперированных по поводу перитонита, в зависимости от основного диагноза


Диагноз

Число
боль
ных

%

Острый аппендицит

255

58,3

Острый холецистит

54

12,3

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

40

9,1

Травма брюшной полости

28

6,4

Острая форма спаечной болезни и непроходимость кишечника

22

5,0

Ущемленная грыжа

12

2,7

Панкреатит

10

2,3

Гинекологические заболевания

17

3,9

Всего . . .

438

100

На первый взгляд данные, приведенные в обеих таблицах, не очень разнятся: на первом месте по частоте осложнений  перитонитом у большинства авторов стоит острый аппендицит, но если всмотреться внимательнее в графу, где обозначены годы, мы увидим, что частота возникновения перитонита после аппендицита, как и после других заболеваний, в разные годы колеблется в значительных пределах.
Таблица 11
Наиболее частые причины перитонита (в процентах), осложнившего острые хирургические заболевания


Автор

Годы

Диагноз

 

аппендицит

непроходимость кишечника

 

прободная
язва

ущемленная
грыжа

холецистит

панкреатит

Б. М. Хромов

1953—
1957

 

 

 

 

 

 

Л. И. Гарвин

 

62,0

3,3

7,6

2,1

9,5

2,1

В. Я. Шлапо-
берский

1958

72,7

 

11,8

 

 

 

С. М. Луценко

1962

30,0

2,0

14,5

 

2,0

 

В. С. Левит

1935—
1940

28,3

15,7

5,2

6,0

3,0

 

 

1947—
1952

15,2

28,6

9,9

6,3

8,0

 

В. И. Стручков

1962

25,5

30,0

22,8

9,0

8,0

 

Б. С. Данилова

1954—
1965

55,0

4,5

7,0

2,8

12,5

0,9

Так, если в1947—1952 гг. перитонит имел источником воспаление червеобразного отростка лишь в 15,2% случаев (В. С. Левит), то в 1953—1958 гг. он составлял 62—72,7% (Б. М. Хромов и Л. И. Гарвин, В. Я. Шлапоберский), а в 1962 г.— 25—30% (В. И. Стручков, С. М. Луценко). Та же закономерность была выявлена и Е. И. Фидрус при анализе материала Института имени Н. В. Склифосовского. Как видно из рис. 41, частота острого аппендицита, достигнув максимума в 1951 —1964 гг., вновь снизилась в 1965—1969 гг. Напротив, частота заболеваемости холециститом в последнее десятилетие непрерывно нарастает.
Чем можно объяснить эти колебания?
Анализ статистических данных на протяжении значительного периода показывает, что, хотя перечень острых хирургических заболеваний остается одним и тем же, частота их подвержена значительным колебаниям и зависит от многих причин: характера питания населения, социальных потрясений, преобладания тех или иных лечебных мероприятий и т. д. Так, например, в первые годы после Великой Отечественной войны, когда  питание населения было заведомо хуже, чем теперь, в лечебных стационарах Москвы, обслуживающих неотложную хирургическую помощь, число больных с острой кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки было сопоставимо с количеством заболевших аппендицитом, холециститом и панкреатитом.
Динамика заболеваемости
Рис. 41. Динамика заболеваемости за 23 года.
1 — острый аппендицит; 2 — острый холецистит; 3 — острая кишечная непроходимость; 4 — прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Это отчетливо следует из сопоставления данных, полученных нами совместно с Д. А. Араповым при анализе структуры заболеваний по материалам института имени Н. В. Склифосовскогов 1946—1950 гг., с данными, которые были любезно предоставлены нам   Е. И. Фидрус за 1951 — 1969 гг. (см. рис. 41).
Значительные изменения произошли и в структуре самой острой кишечной непроходимости: если в ближайшие послевоенные годы спаечная непроходимость была редкостью, а главными диагнозами являлись завороты кишечника, узлообразования и инвагинации, то уже в последнее десятилетие это соотношение резко изменилось. Спаечная болезнь как причина непроходимости достигает 75%.
Таким образом, изменение условий жизни привело к изменению и структуры заболеваемости, причем на первый план стали выступать заболевания, связанные с изменением реактивности организма, о чем свидетельствует не только появление спаечной болезни, в патогенезе которой гиперергия играет ведущую роль, но и увеличение числа деструктивных форм острых хирургических заболеваний. Естественно, что изменились и источники возникновения перитонита. Если в послевоенные годы проблема лечения перитонита была тесно связана с лечением острой кишечной непроходимости, то с 50-х годов она в значительной мере стала проблемой лечения острого аппендицита, а за последнее десятилетие и холецистита, и панкреатита.
Изменение структуры заболеваемости перитонитом наложило свой отпечаток и на течение патологического процесса.
Выше, при обсуждении концепции, мы уже говорили о том, что рассматриваем имеющийся у нас клинический материал в аспекте фазности течения болезни и уже под этим углом зрения изучаем основные факторы, определяющие тяжесть состояния, а следовательно, и возможные способы лечения.
В соответствии с изложенными принципами мы распределили весь материал на 3 группы в зависимости от фазы перитонита (табл.12).
Таблица 12
Распределение больных и летальность в зависимости от фазы перитонита


Фаза болезни

Число
больных

Умерло

Летальность, %

Реактивная

103

3

2,9

Токсическая

251

51

20

Терминальная

84

32

38

Всего . . .

438

86

20

Данные, приведенные в табл. 12, проливают свет на причину разноречивости статистических данных летальности, представляемых разными авторами, о чем мы подробно говорили в разделе о статистических неожиданностях. Как видно из табл. 12, прогноз заболевания тесно связан с тем, в какой фазе болезни больной поступил в стационар. Если летальность в реактивной фазе соответствует самым оптимистическим прогнозам, в токсической — тем цифрам, которые наиболее часто приводятся как показатель летальности при перитоните, то в терминальной фазе прогноз становится угрожающим, вполне отвечая тем опасениям, которые высказываются в последнее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Из сказанного вытекает, что тяжесть состояния больного в разных фазах перитонита неодинакова. Значит ли это, однако, что состояние больного в реактивной фазе всегда остается удовлетворительным, а в терминальной — угрожающим?
Ниже, при рассмотрении фаз перитонита, мы подробно осветим этот вопрос, здесь же ограничимся указанием, что вопрос этот решается однозначно только для терминальной фазы. Независимо от того, как возник и развился перитонит, наличие терминальной фазы безусловно свидетельствует о чрезвычайной тяжести состояния. Что касается реактивной фазы, то хотя для массы больных прогноз остается благоприятным, в отдельных случаях тяжесть состояния может быть такова, что определяет смертельный исход.
Можно ли согласиться с теми классификациями, которые связывают фазу болезни и тяжесть состояния со сроком, прошедшим от начала заболевания? На первый взгляд безусловно можно, поскольку повседневный опыт убеждает хирурга в том, что возникший и предоставленный сам себе перитонит неуклонно прогрессирует и в конечном счете ведет к необратимому состоянию. Однако, хотя фазы перитонита и сохраняют свою последовательность, время развития каждой из них может различаться. Недаром И. И. Греков, автор временной классификации перитонита, указывал, что весь патологический процесс вплоть до летального исхода может завершиться в течение нескольких часов, т. е. в тот срок, когда для обычного течения перитонита определяется только начальная фаза заболевания.
Иначе говоря, бесспорно существуют такие формы перитонита, тяжесть и быстрота течения которых запрограммированы уже с самого начала заболевания соотношением сил агрессии и защиты. Значит ли это, что указанная закономерность — общая и фактор времени является второстепенным по отношению к возникновению очередной фазы перитонита?
Ответить на этот вопрос можно было, лишь проанализировав зависимость возникновения фазы перитонита от сроков, прошедших от начала заболевания. С этой целью мы выбрали 300 историй болезни, в которых четко указаны сроки поступления больных в стационар от начала заболевания и по которым можно составить полное представление о характере развития перитонита в зависимости от временного фактора (табл.13).

Таблица 13
Зависимость возникновения фаз перитонита от сроков, прошедших с начала заболевания


Диагноз

Время (в часах)

Всего
боль
ных

0

3

6

12

24

свыше
24

Реактивная фаза

Травма

6

 

 

 

1

7

7,0

Аппендицит

 

 

9

14

42

65

65,0

Ущемленная грыжа

 

 

 

4

 

4

4,0

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

11

1

1

 

 

13

13,0

Холецистит

 

 

 

 

6

6

6,0

Гинекологические заболевания

1

 

 

1

3

5

5,0

Итого (%) .. .

18

1

10

19

52

100

100,0

Токсическая фаза

Травма

7

2

4

2

1

16

8,0

Аппендицит

 

3

12

28

80

123

61,5

Ущемленная грыжа

 

1

1

 

 

2

1,0

Прободная язва

3

4

6

1

4

16

8,0

Холецистит

 

 

2

4

19

25

12,5

Гинекологические заболевания

2

 

 

4

6

12

6,0

Непроходимость кишечника

2

 

 

 

4

6

3,0

Итого ...

14

10

25

39

112

200

100,0

%

7,0

5,0

12,5

19,5

56,0

Приведенные в табл. 13 данные заслуживают детального рассмотрения. Прежде всего бросается в глаза, что в одни и те же сроки от начала заболевания число больных с реактивной и токсической фазами перитонита оказывается приблизительно одинаковым и практически не зависит от причины возникновения перитонита. Так, из числа доставленных в сроки свыше 24 часов от момента возникновения деструктивного процесса 52 больных находились в реактивной фазе, а 56 — в токсической. В то же время у 14 из 200 больных, доставленных в токсической фазе (7%), отчетливый токсикоз проявился уже в течение первых 3 часов от начала болезни.
Приведенные данные бесспорно свидетельствуют о том, что быстрота развития перитонита и тяжесть состояния больного определяются не только временным фактором, но и исходной ситуацией, складывающейся из результата взаимодействия упомянутых выше сил агрессии и защиты.
Теперь все становится на место. Очевидно, что классификация, опирающаяся на время как на определяющий фактор в диагностике фаз перитонита, оказывается несостоятельной и в то же время фактор времени приобретает еще большую значимость с точки зрения определения тактики хирурга. Учитывая, что токсическая фаза перитонита может развиться в первые же часы возникновения острого деструктивного очага, хирург должен отдавать себе отчет в том, что выражение «промедление смерти подобно» в этом случае приобретает буквальное значение. Именно в подобных случаях у врача нет времени ни для диагностических размышлений, ни для сколько-нибудь продолжительного наблюдения, ибо опоздание с операцией может роковым образом предопределить его исход.
Если с этих позиций вновь обратиться к табл. 1 и 2, приведенным в начале книги, мы тем не менее увидим, что почти 1/3    больных острым аппендицитом подвергаются операции спустя сутки после начала заболевания и более. Если же суммировать число больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и ущемленной грыжи (табл. 1), то окажется, что на 501 595 больных 134466, т. е. 0,25%, оперированы спустя сутки и более от начала заболевания. Из сопоставления этих данных вытекает четкое представление о том, что главной причиной возникновения перитонита и летальности при нем является позднее оперативное вмешательство. Несмотря на всю банальность этого вывода, его стоит обсуждать до тех пор, пока не будут сведены к минимуму причины, определяющие его.
Каковы же эти причины? Их две: поздняя госпитализация и диагностические раздумья в стационаре.
Обе эти причины тесно связаны. Поздняя госпитализация обусловлена рядом причин. Одной из них является поздняя обращаемость населения за медицинской помощью. Нет никакого сомнения в том, что население вполне осведомлено о необходимости немедленного обращения к врачу при остро возникшем хирургическом заболевании, однако этому призыву препятствуют иногда неожиданные психологические барьеры.
Студент медицинского института 5/11 1970 г. в 20 часов, находясь дома, почувствовал внезапные резкие боли в эпигастральной области. Мать больного — главный врач одной из московских поликлиник—решила выждать, как разовьются события в дальнейшем, и дала сыну принять таблетку салола с белладонной. В течение ночи состояние больного ухудшилось, боли локализовались вначале в правой половине живота, а к утру распространились на всю брюшную полость и стали интенсивнее. Он был доставлен матерью в больницу № 53 лишь утром 6/11 и оперирован по поводу аппендикулярного перитонита спустя 14 часов от начала заболевания. Стоит ли удивляться, если заболевший и его родные, не имеющие медицинского образования, медлят с госпитализацией и оттягивают время?
Как это ни должно казаться странным, но санитарно-просветительная работа среди населения нередко оборачивается результатом, обратным желаемому. Мы располагаем рядом примеров, когда больной в ответ на требование поликлинического врача госпитализироваться заявлял, что не решит этого вопроса до тех пор, пока ему не «покажут лейкоцитоз», а узнав о лейкоцитарной реакции, он утверждал, что «при таком лейкоцитозе не может быть аппендицита».
Другой причиной поздней госпитализации является многоступенчатость медицинского обслуживания острых хирургических заболеваний там, где она имеет место. В Москве ряд лет именно так обстояло дело. Первоначальный вызов осуществляла неотложная хирургическая помощь и лишь по посещении больного врачом последний повторял вызов скорой помощи, функция которой ограничивалась перевозкой. Это вело к потере 2—3 часов в сроках своевременной госпитализации.
Неритмичный завоз больных в стационар также может повести к запоздалой хирургической помощи: при одновременном поступлении нескольких человек, нуждающихся в срочной операции, неизбежно кто-то из них теряет время, выжидая очереди в операционную.
Диагностические раздумья в стационаре над диагнозом и выбором хирургической тактики также зависят от ряда причин. Одна из них тесно связана с рассмотренной выше поздней госпитализацией. Промедление с госпитализацией ведет к стиранию симптомов болезни в их критическом проявлении, и в случаях, когда у больных, особенно в преклонном возрасте, имеются интеркуррентные заболевания, поставить диагноз и решить вопрос о хирургической тактике порой чрезвычайно сложно.
Вторая причина, характерная для Москвы, заключается в значительном «постарении» населения, обращающегося за хирургической помощью. Достаточно указать две цифры: в 1952 г. в стационары Москвы доставлено 50% лиц старше 50 лет, а в 1968 г. 75% заболевших острыми хирургическими заболеваниями доставлены в возрасте старше 60 лет. Если далее расшифровать абсолютную цифру умерших от острого аппендицита в 1968 г., которая составила 130 человек, то оказывается, что 84% этих больных умерли в возрасте старше 60 лет и имели два и три сопутствующих тяжелых терапевтических заболевания. Это создает большие трудности в диагностике, поскольку симптомы таких заболеваний, как, например, гипертоническая болезнь, часто преобладают над симптоматикой острого хирургического заболевания, единственным признаком которого в ряде случаев является боль в животе. Те же закономерности, хотя и не столь резко, выявляются и в нашем материале (табл.14).
Таблица 14
Распределение больных перитонитом по возрасту и полу


Возраст (в годах)

Мужчины

Женщины

До 20

19

27

21—40

47

45

41—60

54

48

Свыше 60

98

100

Всего . . .

218

220

Как показывают данные табл. 14, из 438 больных было 198 человек старше 60 лет. Существенных же различий в заболеваемости перитонитом по полу не наблюдается. Число гинекологических перитонитов у женщин уравновешивается практическим отсутствием перитонита на почве прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Теперь, когда мы, отдав дань традициям, рассказали о распределении материала по полу и возрасту, следует подвести итоги.
Имеющийся в нашем распоряжении клинический материал характеризуется прежде всего тем, что у основной группы больных перитонит являлся осложнением острого деструктивного аппендицита и холецистита и протекал на фоне измененной реактивности организма. Этим, по-видимому, обусловлено и то, что прямую связь между фазами перитонита и сроками, прошедшими от начала заболевания, как правило, установить не удается. В ряде случаев токсическая фаза перитонита развивается в первые же часы возникновения острого деструктивного очага в брюшной полости и ситуация становится критической уже в момент доставки больного в стационар. Быстрый темп развития патологического процесса, обусловленный не столько силой агрессии, сколько изменением реактивности организма, определяет специфику перитонита сегодня. Это — знамение времени.  Именно этим определяется, по-видимому, возрастание летальности от перитонита за последние годы и как бы стремление ее вернуться к показателям доантибиотической эры хирургии. Изменение реактивности организма определяется рядом факторов, о которых мы уже говорили, но которые имеют столь важное значение, что уместно их повторить. Это в первую очередь все большее преобладание в пищевом режиме населения белковых продуктов, в основном мясных,— фактор настолько сильный, что ведет к изменению структуры заболеваемости острыми хирургическими болезнями. Это, далее, широкое применение антибиотиков, которое в значительной степени остается вне контроля врача и предпринимается по личной инициативе больных. Наконец, это все увеличивающееся число гормональных препаратов, преимущественно кортикостероидов, а в последнее время и анаболических гормонов. В этих условиях вопрос о срочной диагностике и своевременности оперативного вмешательства приобретает решающее значение.
Теперь, когда общая характеристика нашего клинического материала закончена, мы можем перейти к частному анализу данных в зависимости от фазы заболевания.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Побочные реакции на лекарственные средства »