Начало >> Статьи >> Архивы >> Побочные реакции на лекарственные средства

Методы наблюдения - Побочные реакции на лекарственные средства

Оглавление
Побочные реакции на лекарственные средства
Частота и классификация
Дозозависимые побочные реакции
Не связанные с дозой побочные реакции
Аллергия на препарат: механизмы развития
Аллергия на препарат: клинический подход
Длительное воздействие, вызывающее побочные реакции
Отдаленные побочные реакции
Методы наблюдения для выявления побочных реакций
Методы наблюдения

а. Эпизодические случайные сообщения

Выявление нежелательных эффектов все еще зависит от эпизодических сообщений докторов о том, что у пациентов возникают неожиданные необычные эффекты при использовании лекарственного средства. Примером такого выявления побочного действия может служить сообщение, сделанное в 1974 г. относительно «окулослизисто-кожного синдрома» (сухость глаз, повреждение роговицы, высыпания на коже, напоминающие псориаз, и склерозирующий перитонит), развивающегося при лечении практололом (Practolol). Способность фторотана вызывать желтуху при повторном применении также была впервые выявлена случайно благодаря сообщениям врачей. Аналогична ситуация с левомицетином (хлорамфеникол), вызывающим нейтропению.
Разумеется, такие эпизодические сообщения необходимо верифицировать путем дальнейших исследований, которые иногда не подтверждают подобные сообщения. Тем не менее квалификация и наблюдательность клиницистов все еще имеют очень большое значение в установлении побочных реакций на лекарственные препараты.

Другие препараты, принимаемые за последние 3 мес, включая самолечение Дайте коммерческое название, если известно Напишите нет, если другие препараты не принимались

Способ
применения

Суточная
доза

Дата начала приема препарата

Дата
окончания
приема
препарата

Терапевтические
показания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительная информация: анамнез, включая аллергологический, результаты исследований, подозреваемое взаимодействие препаратов и препараты, применявшиеся во время беременности____________________________________________

 Рис. 2. «Желтая карта», используемая для сбора добровольных сообщений о подозрении на побочные реакции и направляемая в Комитет по безопасности лекарств.

6.         Добровольные организованные сообщения

На рис. 2 показана «желтая карта», которая используется в Великобритании для сбора добровольных сообщений о подозрении на побочные реакции лекарственных препаратов, направляемых в Комитет по безопасности лекарств (КБЛ). Каждого врача обязывают сообщать о подозрении относительно побочных действий лекарств, и при этом они должны заполнить такую карту (они находятся на отрывных листках в конце Британского национального формуляра) и отослать ее в КБЛ. Позднее доктор может получить запрос относительно дальнейшего наблюдения для уточнения информации.
Каждый врач должен сообщать в КБЛ о подозреваемом побочном действии как можно скорее после определения этого побочного действия, заполнив желтую карту. На этой стадии не имеет значения, является ли подозреваемая реакция полностью подтвержденной, поскольку система приспособлена к уточнению сообщений, когда определенный препарат могут исключать из группы вызывающих подобные реакции путем накопления и анализа сообщений. Хотя врачей просят сообщать о любых побочных реакциях на любое лекарственное средство, КБЛ особенно заинтересован в сообщениях о следующих типах реакций.

  1. Реакции на препарат, который отмечен символом в виде черного перевернутого треугольника в Британском национальном формуляре. Это, как правило, новые препараты, появившиеся в клинической практике недавно. Время от времени КБЛ сообщает список таких препаратов, озаглавленный «Новые препараты под особым контролем». Врачей просят сообщать обо всех подозрительных реакциях на препараты, помеченные черным треугольником.
  2. Реакции на любой препарат, когда подозреваемая побочная реакция является серьезной. В эту категорию включены смертельные реакции, угрожающие жизни, калечащие, ведущие к потере трудоспособности или приводящие к более длительной госпитализации.
  3. Реакции, которые могут быть отдаленными эффектами на препарат.
  4. Врожденные пороки.
  5. Реакции на все вакцины.

Кроме того, врачей просят быть особенно внимательными при подозрении на побочные реакции у пожилых людей.
У этой системы имеется ряд недостатков. Например, трудно выявить побочную реакцию, о существовании которой Вы не подозреваете. Далее, естественно желание сделать сообщение о такой побочной реакции, о которой Вы только слышали, и не сообщать о тех, о которых все уже знают. Это придает системе элемент неточности. Наконец, существует тенденция нерегулярности в сообщениях, главным образом вследствие лености.
Несмотря на указанные трудности, в целом эта организованная на добровольной основе система спонтанных сообщений в Великобритании является чрезвычайно полезной, так как обеспечивает сбор информации о побочных реакциях при широком применении лекарств. Сопоставляя получаемые данные с данными по числу зарегистрированных прописей лекарств (информацию можно получить от Руководства службы контроля цен на прописываемые средства), можно примерно подсчитать частоту побочной реакции на препарат.
Хотя эта система нечасто выявляет новые побочные реакции, она полезна для наблюдений за побочными реакциями при широком применении препарата, оценки их значения для здоровья; и наконец, для определения соотношения в целом для большой популяции риска побочных реакций и потенциальной пользы от лечения. Это послужило основой для разработки рекомендаций врачам о возможности предостережения относительно прописывания препарата при определенных обстоятельствах. При тяжелых осложнениях в некоторых случаях препарат может быть изъят из обращения на рынке на основании данных, полученных при таких наблюдениях, как в случае с практололом и беноксапрофеном. В таких ситуациях риск развития побочных реакций значительно выше потенциальной выгоды от лечения.

в.  Другие системы организации наблюдений на этапе широкого клинического применения

Для восполнения недостатков при сборе информации от добровольной системы сообщений были попытки предложить другие методы наблюдения за побочными реакциями, однако по различным причинам ни один пока не является полностью удовлетворительным. Главное, что требуется, это ускорение выявления частоты или распространения реакции в популяции, принимающей препарат, и установление факторов риска ее развития (например, возраст, пол, сопутствующие заболевания, сопутствующая лекарственная терапия). По информации такого характера можно оценить коэффициент соотношения пользы и риска или даже рекомендации, позволяющие врачу предотвратить развитие побочной реакции.

1. Регистрация намеренно выявляемых нежелательных эффектов

С целью выявления во время госпитализации определенных нежелательных эффектов были организованы специальные группы работников для обследования конкретной группы в популяции и установления побочных реакций, чтобы затем связать их с определенными лекарственными средствами. Такие способы организации (например, Бостонская совместная программа наблюдения) предоставили необходимые данные для статистической оценки частоты побочных реакций в больницах во всем мире. Однако они в целом неэффективны для выявления новых нежелательных реакций на лекарства. Причиной является то, что обследуемая по этой схеме популяция относительно мала и (что еще более важно) каждый больной находится под наблюдением непродолжительное время.

2. Исследования в группах (проспективные исследования)

При исследованиях в определенных группах выделяются принимающие определенный препарат пациенты, а затем регистрируются все заболевания. Если возникло подозрение о их связи с препаратом, такие исследования выявленных нежелательных реакций помогают установить, действительно ли препарат вызывает данное побочное действие. Однако этот метод не позволяет выявить совершенно новые побочные реакции. Связь между приемом стилбэстрола матерями и аденокарциномой влагалища у дочерей была подтверждена именно этим методом.

3. Популяционная статистика

Регистрация случаев смерти и врожденных пороков развития производится в Великобритании Отделом переписи и регистрации населения. Другую информацию можно получить, например, из больничных и иных записей (см. ниже). Изменение структуры причин смертности (как происходило, например, среди молодых больных с бронхиальной астмой в начале 60-х годов, а затем позднее) может стимулировать изучение возможных причин, в том числе их связи с лекарственным препаратом. В случае с бронхиальной астмой было установлено, что повышение смертности было
показатели. Недостатками этого метода являются относительно небольшое число пациентов и отсутствие контрольной группы, в которой можно оценить исходную частоту любой выявленной побочной реакции. Такие исследования очень дорогостоящи, поэтому обосновать и организовать их для каждого нового выпускаемого на рынок препарата довольно трудно.

4. Изучение выявляемых случаев (ретроспективные исследования)

При групповых исследованиях больные начинают принимать препарат, а специалист наблюдает за его действием. При изучении выявленных нежелательных реакций начинают с действия препарата, а затем наблюдают за эффектом препарата. В исследованиях, в которых изучают эффект препарата, выявляют пациентов с симптомами или заболеваниями, которые могут возникать как результат побочного действия препарата, для того чтобы установить, принимали ли они препарат.

Таблица  6. Преимущества и недостатки различных постмаркетинговых типов наблюдений за лекарственными средствами


Тип наблюдения

Преимущества

Недостатки

Эпизодические случайные сообщения

Простота, дешевизна

Основываются на индивидуальной бдительности и интуиции и позволяют выявить только относительно часто возникающие побочные эффекты

Добровольные организованные

Простота

Не полностью зарегистрированные и беспорядочные сообщения

Регистрация намеренно выявляемых нежелательных эффектов

Легко организуемые

Изучение в течение короткого промежутка времени в отдельной избранной популяции

Исследования в группах (проспективные, когортные)

Могут быть проспективными, хороши для выявления действия

Требуется очень большое число наблюдений в когорте, они очень дорогостоящие

Изучение выявляемых случаев (ретроспективное)

Используются для подтверждения и оценки

Не выявляют новых эффектов, дорогостоящие

Популяционная статистика

Под наблюдением может быть многочисленная группа больных

Труднокоординируемые; качество информации может быть низким, результаты малодостоверны

Обобщение информации из всех источников регистрации

Результаты превосходны при квалифицированном обобщении

Требуется много времени, дорогостоящие, ретроспективные, основываются на тщательной регистрации

Затем число принимавших препарат пациентов в этой группе сравнивают с числом больных в остальной популяции, не имеющих этих симптомов или
обусловлено увеличением использования бронхорасширяющих аэрозолей, содержащих неизбирательные (т. е. в1 и β2) агонисты адренорецепторов. Позднее аналогичное увеличение смертности у молодых лиц с бронхиальной астмой, особенно в Новой Зеландии, было обусловлено хроническим использованием агонистов р2-адренорецепторов, особенно фенотерола. На основании предположения, что дебендокс® Debendox®) [бендектин® (Bendectin®)] является тератогенным, было проведено изучение данных о врожденных пороках в Северной Ирландии. При этом не было установлено связи с препаратом, и это именно тот способ, который обеспечивает уверенность, что лекарство безопасно. Тем не менее этот препарат был изъят из применения.

5. Обобщение информации из всех источников регистрации

Основная задача - объединить разнообразные регистрационные записи о пациентах:
записи врачей общей практики о заболеваниях;
записи врачей общей практики о прописываемых средствах;
записи в больницах о случаях заболеваний;
записи в больницах о прописываемых лекарствах.
Такой способ может позволить связать события во время заболевания с прописанным препаратом. Особенно интересны исследования, которые установили связь между прописанными средствами, госпитализацией и установленными диагнозами. Такой анализ позволил предположить связь между прописыванием антигистаминных препаратов и случаями дорожных аварий на мотоциклах. Ретроспективная связь прописанных лекарственных препаратов с болезненными проявлениями позволила подтвердить зависимость между практололом и поражением глаз.
Примером, отражающим связь между регистрируемым нежелательным эффектом и лекарством, является контролирование побочных реакций посредством наблюдения за больными, которым они прописаны. Сведения о прописывании препарата получают от специальной службы, контролирующей выдачу датируемых лекарственных препаратов. Затем просят врачей информировать о любой реакции (относящейся к побочной или нет), развивающейся у пациента, принимающего препарат. Такая организация менее дорогостояща и не требует дополнительных затрат времени. Дискуссии о том, каким образом лучше организовать наблюдение за побочными реакциями, продолжаются, и ни одной системе не отдано предпочтения. Различные преимущества и недостатки всевозможных способов представлены в табл. 6.



 
« Перитонит   Повреждения органов грудной клетки и брюшной полости и хирургические операции на них »