Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Современная цитостатическая терапия позволила добиться больших успехов в лечении острого лейкоза. Наиболее значительный результат получен при остром лимфобластном лейкозе у детей. Сейчас на повестку дня ставится вопрос о возможном выздоровлении. Тактика цитостатической терапии при остром лимфобластном лейкозе у детей отлична от тактики лечения миелоидных форм острого лейкоза детей и различных вариантов острого лейкоза взрослых. В то же время даже при лимфобластной форме лейкоза детского возраста не может быть одной схемы, применяемой на все случаи. В каждой конкретной ситуации лейкозный процесс характеризуется особенностями течения, большей или меньшей агрессивностью, что и должно определять величину химиотерапевтического комплекса. Учитывая возможности регуляции цитостатического воздействия, значительное удлинение жизни больных детей, в настоящее время разрабатываются критерии прогнозирования патологического процесса. Это имеет практическое значение, так как определяет дальнейшую терапию.
Многие авторы пытаются сопоставить прогноз течения острого лейкоза с такими факторами, как возраст, количество лейкоцитов, бластных клеток в периферической крови и костном мозге, степень выраженности основных клинических симптомов. Так, более спокойное течение острого лимфобластного лейкоза и положительный ответ на химиотерапию наблюдается в возрастной группе от 2 до 10 лет. У детей моложе и старше этого возраста результаты терапии острого лимфобластного лейкоза хуже. Также отмечается корреляция между инициальным количеством лейкоцитов и возрастом, с одной стороны, и прогнозом заболевания — с другой; наилучшие результаты терапии получены у детей в возрасте от 2 до 10 лет с исходным количеством лейкоцитов ниже ЮХ109/л, тогда как высокие числа лейкоцитов в начале заболевания и старший возраст являются неблагоприятными прогностическими признаками острого лимфобластного лейкоза.
Имеются работы, указывающие на возможность использования морфологических показателей властных клеток для определения прогноза острого лейкоза. Лучший прогноз заболевания установлен при наличии в костном мозге небольшого (менее 10 %) количества макролимфобластов (диаметр больше 12 мкм). Н. С. Кисляк и Р. В. Ленская (1978) при остром лимфобластном лейкозе у детей по морфологическим признакам выделяют несколько типов лейкозной лимфоидной клетки. Первый из них соответствует лейкозному «лимфобласту». Второй тип тяготеет к положению лейкозного «пролимфоцита». В качестве третьего типа выделена лейкозная «лимфоплазматическая» клетка. Авторы отмечают, что каждый тип лейкоза имеет определенные клинические особенности. Наилучшие результаты терапии получены у больных острым лейкозом, патологический субстрат которого представлен «лимфобластами». При «пролимфоцитарном» варианте обнаружена меньшая чувствительность к лечению. Почти полная резистентность к современной цитостатической терапии выявлена у больных, имеющих лейкозные клетки лимфоплазматического ряда.
Прослежена корреляционная связь между цитохимическими особенностями бластных клеток и остротой течения лейкозного процесса. Отмечается высокая цитохимическая активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, глицерофосфатдегидрогеназы) при наиболее злокачественном течении острого лейкоза у детей (А. А. Басистова, Р. В. Ленская, 1977; G. Hicsonmez и соавт., 1985). Установлена определенная коррелятивная связь ферментного статуса лейкозных клеток с выраженностью клинических проявлений острого лейкоза, течением заболевания, развитием последующей ремиссии (Р. П. Нарциссов, М. Д. Вялушкина, 1977).
Ценным прогностическим тестом можно считать цитохимическую реакцию на кислую фосфатазу. Низкое содержание фермента или его отсутствие наблюдается при более «мягком» течении острого лейкоза, тогда как при высоком содержании кислой фосфатазы заболевание протекает значительно тяжелее, в том числе при остром лимфобластном лейкозе. Противоречивые данные получены в отношении PAS-реакции при оценке степени тяжести патологического процесса и прогноза острого лимфобластного лейкоза. Ряд авторов, оценивая значение накопления полисахаридов в лейкемических клетках, пришли к выводу, что увеличение содержания PAS-положительного материала является неблагоприятным признаком.
В патогенезе острого лейкоза выделяют механизм нарушения пролиферативной активности опухолевых клеток. Результаты исследований Е. Б. Владимирской (1976), а также Г. И. Козинца и соавторов (1982) показали, что соотношение делящейся и неделящейся популяции лейкозных клеток является одним из ведущих патогенетических механизмов, который во многом определяет агрессивность патологического процесса. На основании сопоставления данных ауторадиографии (по индексу метки с 3Н-тимидином) и кариометрии Е. Б. Владимирская предложила объективные тесты оценки агрессивности острого лейкоза и прогноза лейкемического процесса.
Хорошим прогностическим признаком считается наличие низкой доли делящихся клеток при относительно высоком индексе метки, то есть доли клеток, находящихся в фазе синтеза ДНК (S-период) и являющихся мишенью для действия большинства химиопрепаратов. Такое соотношение наблюдается у больных острым лимфобластным лейкозом, отличающимся сравнительно благоприятным течением. Миелобластный вариант острого лейкоза у детей, а также лимфобластная его форма, тяжело протекающая, характеризуются сочетанием высокой доли делящихся клеток с низким индексом метки.
Важную роль в обмене нуклеиновых кислот играет нуклеолярный (ядрышковый) аппарат клетки. Структурные особенности его отражают функциональное состояние клетки и неразрывно связаны с процессами клеточной пролиферации и дифференциации. Структура нуклеол различна. Только что сформированные ядрышки представляют собой мелкие, плотные тела. Для клеток с обратимым подавлением синтеза РНК характерно распределение гранулярного компонента по периферии ядрышка, что придает им кольцевидную форму. Крупные ядрышки, полностью выполненные гранулярным компонентом, свидетельствуют об активном состоянии клетки и активном синтезе РНК. Подсчет нуклеолярного коэффициента (среднее число ядрышек на одну клетку) и процентное распределение клеток в зависимости от структуры ядрышек дает объективную оценку нуклеолярного аппарата. Наличие в бластных клетках большого количества крупных гомогенных ядрышек считается неблагоприятным прогностическим признаком и наблюдается при резистентности к цитостатической терапии (И. А. Быкова и соавт., 1979).
По нашим данным, к благоприятным в прогностическом отношении признакам при остром лимфобластном лейкозе у детей мы относим: возраст ребенка от 2—7 лет, невысокое инициальное число лейкоцитов — в пределах до 10Х109/л, относительно высокий индекс метки с 8Н-тимидином, низкий нуклеолярный коэффициент, а также небольшое количество PAS-положительных лимфоидных клеток.
Неблагоприятными прогностическими признаками следует считать: возраст ребенка до 1 года, а также старше 10 лет; число лейкоцитов более 10X109/л; низкий индекс метки 3Н-тимидином бластных клеток периферической крови, высокий нуклеолярный коэффициент, а также большое количество PAS-положительных лимфоидных клеток.
В результате иммунологических исследований выделено несколько вариантов острого лимфобластного лейкоза у детей. В настоящее время показано, что иммунологические варианты характеризуются цитохимическими и клиническими особенностями, неодинаково реагируют на лечение, имеют разный прогноз (Н. С. Кисляк, Р. В. Ленская и соавт., 1985). Наиболее часто (свыше 70%) у детей регистрируется ни Т- ни В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза. Он характеризуется относительно спокойным течением процесса и высокой чувствительностью к терапии. Ремиссии удается получить более чем у 90 % больных. Ремиссии длительные. Внутри группы ни Т- ни В-клеточного варианта острого лимфобластного лейкоза выделен так называемый 0—Т вариант, с «нуль»-клетками в костном мозге и Т-клетками в периферической крови (Р. В. Ленская и соавт., 1981). Этот вариант отличается умеренной выраженностью клинических признаков, незначительным гиперпластическим синдромом, лейкопенией или нормальным числом лейкоцитов. Наилучший прогноз отмечен именно при этом варианте: в 100 % случаев достигнуты ремиссии, некоторые из которых являются сверхдлинными — 5 лет и более.
Наиболее тяжелым является В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза, регистрируемый относительно редко (до 5%). Он наблюдается в основном у мальчиков в грудном возрасте. Характерны выраженная интоксикация, расстройство функции пищеварительного тракта, нарастающая дистрофия, геморрагический синдром, резкая тромбоцитопения, гепатоспленомегалия, опухолевое увеличение лимфатических узлов. При В-клеточном варианте отмечается быстрая прогрессия лейкозного процесса, резистентность к терапии. Ремиссии единичны и непродолжительны.
Т-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (до 20 %) наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста, чаще у мальчиков. Характерна выраженная органомегалия, гиперлейкоцитоз, высокий бластоз костного мозга. В этой группе процент ремиссий довольно высок, более чем у 2/з больных, но длительность ремиссии, как правило, не превышает 1,5 года, средняя продолжительность жизни 2 года. Однако зарегестрированы и «долгожители» с длительностью ремиссии более 5 лет.
Сравнительно недавно появились сообщения о D-клеточном варианте острого лимфобластного лейкоза, при котором в субстрате опухоли присутствуют двухмаркерные лейкозные клетки. Отмечено, что данный вариант у детей по клиническим особенностям и течению практически не отличается от Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза (В. М. Чернов и соавт., 1985).
Л. А. Махонова (1980) указывает на значение ранней диагностики для прогнозирования течения острого лейкоза. Возможность эффективного воздействия на патологический процесс повышается при ранней диагностике, то есть в тех случаях, когда с момента первых признаков заболевания прошло не более 1—3 мес. По мнению указанного автора, признаками неблагоприятного прогноза являются возраст детей до 2 лет, наличие опухолевых и экстрамедуллярных проявлений заболевания, гиперлейкоцитоз, снижение абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов, снижение иммунологической реактивности больных, а также В-клеточный и Т-клеточный варианты острого лимфобластного лейкоза. D. L. Williams и соавторы (1986) к неблагоприятным признакам относят наличие хромоевмных транслокаций.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »