Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Базисная химиотерапия, применяемая изолированно, не может обеспечить максимального эффекта. Во время проведения индукционной терапии важной задачей является профилактика и лечение осложнений, могущих стать причиной летального исхода. Одно из них — инфекционные осложнения. Л. Г. Ковалева (1978) рассматривает инфекционные осложнения как состояния, обусловленные цитостатической терапией. Анализ статистических данных свидетельствует о том, что с увеличением длительности жизни больных частота инфекционных осложнений возрастает в несколько раз.
Выделяют два основных патогенетических звена, обусловливающих возникновение инфекционно-воспалительных осложнений. Во-первых, они развиваются на фоне нарушенной иммунологической реактивности организма. Снижение иммунологических защитных сил организма связано как со спецификой развивающегося лейкозного процесса, так и с иммуно- депрессивными действиями химиотерапии. Причем иммунологические дефекты наблюдаются во всех звеньях неспецифической реактивности. Имеются нарушения в гуморальном звене иммунитета. Цитостатическая терапия приводит к снижению концентрации иммуноглобулинов. Однако при развитии инфекционного процесса отмечается адекватная реакция и уровень иммуноглобулинов повышается. Наиболее значительные нарушения гуморальных факторов иммунитета связаны со снижением уровня Р-лизинов, бактерицидных по отношению к грамположительной флоре. При острых лейкозах, независимо от варианта и периода болезни, уровень Р-лизинов снижен более чем в два раза (Т. В. Голосова и соавт., 1974). У больных острым лейкозом в период развития гнойно-воспалительных процессов кожи также отмечается снижение концентрации лизоцима в сыворотке крови. Количество фермента в слюне, играющего важную роль в местной иммунологической защите слизистых оболочек ротовой полости и носоглотки, при наличии язвенно-некротических поражений снижается в 2—3 раза (В. А. Мартынова и соавт., 1975). Выявлены определенные особенности в содержании других неспецифических гуморальных факторов иммунологической реактивности организма: С-реактивного протеина, пропердина, комплемента, интерферона. В развитии инфекционно-воспалительных осложнений немаловажную роль играет дефектность клеточного звена иммунитета. При острых лейкозах отмечается значительное снижение фагоцитарной способности гранулоцитов (нейтрофильных и моноцитов). Независимо от стадии процесса нарушаются двигательная активность, поглотительная и переваривающая способности клеток. Снижение активности клеточного звена иммунитета связано также с нарушением функциональных способностей лимфоцитов, усугубляющихся в процессе цитостатической терапии.
Вторым патогенетическим механизмом, способствующим развитию инфекционно-воспалительных осложнений, являются панцитопения и агранулоцитоз. Агранулоцитоз в меньшей степени обусловлен опухолевым процессом (подавлением бластными клетками нормальных ростков кроветворения) и в большей — действием цитостатических препаратов. Особенно ярко это проявляется во время выхода больного в ремиссию, обязательным условием которой является лекарственная гипоплазия костномозгового кроветворения.
Такой фон организма обусловливает легкое развитие инфекционных процессов при остром лейкозе. По данным разных авторов, частота инфекционных осложнений доходит до 75 %. Наиболее часто течение лейкозного процесса осложняется пневмонией, язвенно-некротическим поражением пищеварительного тракта, гнойными заболеваниями кожи и подкожной основы. Особенности детского организма способствуют быстрой генерализации инфекции и развитию сепсиса.
Инфекционные осложнения с одинаковой частотой встречаются при остром лимфобластном и остром миелобластном вариантах лейкоза, однако в последнем случае они протекают значительно тяжелее. Иммунологическая недостаточность организма определяет ряд особенностей возникновения и течения инфекционно-воспалительных процессов. Ореди этиологических причин первое место занимает не экзогенная, а эндогенная флора организма. Условно-патогенные микроорганизмы выходят изпод иммунного контроля, активизируются и вызывают заболевание. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что в развитии инфекций наибольшее значение имеет бактериальная грамотрицательная флора (60—80 %): палочки синегнойная, кишечная, озены. Реже встречается инфицирование протеем и сальмонеллами. Высок удельный вес (до 20%) грибковых инфекций: кандидозов и аспергиллезов. Среди грамположительных микроорганизмов (10—20 %) первое место занимают стафилококки, возрастает роль стрептококков.
Роль вирусной инфекции невелика (до 10 %). Причем энтеровирусные, миксовирусные, аденовирусные, риновирусные инфекции не дают осложнений и протекают обычно. Значительно тяжелее влияют на течение лейкозного процесса инфекции, вызванные вирусами гепатита, простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего лишая, кори, цитомегало-вирусом. Распространенность и контагиозность детских инфекционных заболеваний представляет угрозу для больных острыми лейкозами. Ветряная оспа и корь, осложняющие течение основного процесса, вызывают летальный исход даже в период полной клинико-гематологической ремиссии. Таким детям категорически противопоказаны профилактические прививки, так как даже вакцинация авирулентными вирусными препаратами может вызвать генерализацию инфекции.
Не вдаваясь в подробности описания клинической картины инфекционно-воспалительных осложнений, перечислим основные из них: 1. Инфекционные поражения дыхательной системы — бронхит и пневмония. Возможны абсцедирование и гнойный плеврит, что также может быть обусловлено септикопиемией. 2. Сепсис — септицемическая и септикопиемическая формы. 3. Гнойничковые поражения кожи и подкожной основы. Как проявление септикопиемии, а также изолированно встречаются флегмона, абсцесс, фурункул, карбункул, панариций, парапроктит и т. д. 4. Инфекционные заболевания пищеварительного тракта — стоматит, гингивит, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек, энтерит, энтероколит. 5. Вирусные инфекции, характеризующиеся генерализацией процесса. Простой герпес может поражать обширные участки кожи, слизистые оболочки пищеварительного тракта. 6. Грибковые инфекции также имеют тенденцию к генерализации процесса, поражая легкие, пищеварительный тракт, центральную нервную систему. 7. Инфекционно-воспалительные процессы других локализаций: гнойный отит, межмышечные абсцессы, остеомиелит, ангина, острый пиелоцистит.
Возникновение инфекционного процесса совпадает с развитием панцитопении и агранулоцитоза, падением иммунологической реактивности организма на высоте цитостатической терапии. Как правило, инфекционно-воспалительные осложнения появляются без манифестных признаков. Течение характеризуется сглаженностью и атипизмом клинической картины. Ранняя диагностика бывает затруднена, так как процесс развивается исподволь, отсутствуют общие признаки воспалительных заболеваний — нарушение общего состояния, температурная реакция и т. д. Общий фон — иммунологическая дефектность организма — способствует быстрой генерализации процесса с поражением нескольких органов и систем.
Многие авторы указывают на сложность ранней и дифференциальной диагностики инфекционных осложнений. Нередко первый признак инфекции — повышение температуры — трудно отдифференцировать от возможной реакции на химиотерапию, гемотрансфузию. Тем не менее всякое повышение температуры, даже если не выявлен очаг заболевания, указывает на развитие инфекционного процесса и требует немедленного лечения. Терапия инфекционно-воспалительных осложнений острого лейкоза чрезвычайно сложна и в ряде случаев может оказаться неэффективной. Поэтому необходимо все усилия сконцентрировать на профилактике инфекций.
Меры профилактики особенно важны при наличии цитопении и обязательно должны быть предприняты у больных с уровнем лейкоцитов 1 X 109/л. В этих целях целесообразна изоляция и создание максимально возможных асептических условий. Для этого необходимы: ежедневная обработка помещения дезинфицирующими растворами, ультрафиолетовым облучением, смена белья, соблюдение персоналом правил асептики. Максимальная санитарная обработка кожи и слизистых оболочек у больного. При невозможности ежедневных ванн проводится дезинфекция кожи и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки различными растворами. Тщательная обработка трещин, царапин, мест уколов. В целях профилактики назначают внутрь антибиотики широкого спектра действия — оксациллин, ампициллин, олететрин. Для подавления эндогенной флоры проводят стерилизацию кишок неадсорбирующими препаратами — полимиксином в сочетании с противогрибковыми антибиотиками — нистатином. Применяют легкие слабительные средства. У детей, страдающих острым лейкозом, в период гранулоцитопении (количество нейтрофильных гранулоцитов менее 0,75 X 109/л) для профилактики пневмоний, наряду с антибиотиками, применяют ингаляции лизоцимом.
Как уже отмечалось, повышение температуры у таких больных расценивают как присоединение инфекционного процесса, что диктует необходимость отмены профилактического курса антибиотиков и начала массивной антибиотикотерапии. До установления природы возбудителя назначают парентерально комбинации антибиотиков широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах. Возможно применение полусинтетических пенициллинов (метициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс) с антибиотиками аминогликозидной группы (гентамицин). Комбинация обладает широким антибактериальным спектром, но слабо действует на синегнойную палочку. Оптимальным является сочетание карбенициллина, влияющего на синегнойную палочку, с гентамицином. Эффект можно усилить, добавляя еще один антибиотик из группы резерва (цепорин, кефзол, цефамизин). При снижении температуры в первые дни лечение продолжают тем же комплексом антибиотиков. При отсутствии видимых результатов необходимо препараты назначать по характеру выделенного возбудителя. Синегнойная палочка чувствительна к карбенициллину, гентамицину, цепорину. При инфекции кишечной палочкой применяют канамицин, ампициллин, гентамицин, цепорин. Терапия инфекций, обусловленных грамположительной флорой, в том числе стафилококковой, проводится пенициллином, полусинтетическими пенициллинами в сочетании с аминогликозидами (гентамицин). При рефрактерности к антибиотикотерапии следует предположить грибковую инфекцию. Грибковые осложнения лечатся нистатином, при поражении внутренних органов — парентеральным препаратом амфотерицином В. При необходимости комбинированной терапии используют пенициллин и его производные, эритромицин, олеандомицин в сочетании с нистатином. Показаны препараты, обладающие одновременно антибактериальным и противогрибковым действием: энтеросептол, мексаформ, интестопан, 5-НОК, также в сочетании с нистатином. Для местного лечения кандидозов рекомендуются анилиновые красители: генцианвиолет, пиоктатин, основной фуксин, малахитовая зелень (1 % водные растворы). Рекомендуются частые полоскания полости рта и горла водными растворами (1 : 1000) анилиновых красителей, йодной водой (5—10 капель 5 % раствора йода спиртового на стакан воды).
При вирусных инфекциях для профилактики вторичной инфекции используют оксолин, интерферон, специфические гамма-глобулины в сочетании с антибиотиками.
Комплексное лечение инфекционно-воспалительных осложнений включает мероприятия, направленные на повышение иммунологических сил организма, и средства заместительной терапии (дифференцированные, трансфузии лейко- и тромбомассы). В некоторых случаях назначают прямые гемотрансфузии, показано применение различных видов гамма-глобулинов.
При гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной основы проводят хирургическое вмешательство.
В период инфекционных осложнений, если не развивается глубокая панцитопения, необходимо продолжать противолейкозное лечение на фоне интенсивной симптоматической терапии.
Окончательный эффект химиотерапии зависит от того, насколько успешна борьба с неинфекционными осложнениями. Важно не потерять ребенка, приняв все меры профилактики сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности, интоксикации, метаболических нарушений. Химиотерапия эффективна в тех случаях, если она проводится на фоне компенсации основных функций организма. В этих целях необходима дезинтоксикационная терапия путем внутривенного капельного введения низкомолекулярных препаратов: гемодез, неокомпенсан, глюкозо-солевые растворы. Для коррекции метаболических нарушений назначают глюкозо-инсулиново-калиевую смесь, раствор натрия бикарбоната. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности обеспечивают, используя сердечные гликозиды. Из них быстродействующими являются коргликон, строфантин. При остром лейкозе, особенно протекающем с гиперлейкоцитозом, в результате массивного распада опухолевых клеток под действием химиотерапии возможно развитие гиперурикемии и мочекислой нефропатии. Для профилактики этих осложнений назначают аллопуринол (милурит). Если в схему терапии острого лейкоза входит 6-меркаптопурин, его дозу уменьшают вдвое, так как аллопуринол усиливает токсическое действие 6-меркаптопурина. Необходимо обильное введение жидкости внутрь и парентерально (изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза), натрия гидрокарбоната (для коррекции гиперурикемического ацидоза).



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »