Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Иммунотерапия - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Современная химиотерапия острых лейкозов, несмотря на значительное удлинение жизни больных, не решила проблему полного излечения. Только в небольшом числе случаев острого лимфобластного лейкоза (5 %) речь идет о возможном выздоровлении. Это говорит об ограниченности химиотерапевтического воздействия и заставляет вести поиски новых путей терапии острых лейкозов. Одним из направлений в современной гематологии является разработка иммунотерапевтических методов лечения. Под иммунотерапией понимают такое воздействие на организм больных, которое приводит к мобилизации иммунных сил и выработке специфического антилейкозного иммунитета.
Начало иммунотерапии положило обнаружение специфических лейкозных антигенов. Их наличие свидетельствовало о возможности иммунного ответа организма на этот раздражитель, а следовательно, о выработке антилейкозного иммунитета. Известные в клинической практике случаи спонтанных ремиссий при лейкозах с большой вероятностью могут быть объяснены иммунологическими механизмами.
Данные, полученные за последние годы, достоверно указывают на высокую эффективность иммунотерапии, позволяющей при остром лейкозе у детей продлевать ремиссию в 2—3 раза. Иммунотерапевтическое воздействие имеет ряд преимуществ по сравнению с химиотерапией. Одно из них — специфичность действия на опухолевые клетки без повреждения нормальных тканей и органов. Однако иммунотерапию нельзя рассматривать как основной комплекс в лечении острых лейкозов. Это в первую очередь обусловлено тем, что лейкозный агент обладает слабой антигенностью, а следовательно, иммунологический ответ организма также будет слабый. Поэтому в настоящее время иммунотерапию рассматривают как средство, дополняющее основную цитостатическую терапию. Изолированное применение иммунных препаратов для индукции ремиссии малоэффективно в связи со слабой антилейкозной активностью. С современных позиций наиболее оптимальным и перспективным вариантом является сочетанная химиоиммунотерапия, проводимая в период ремиссии. При уменьшении опухолевой массы клеток до 105 (это достигается цитостатическими препаратами во время индукции) иммунные системы организма могут взять под контроль и завершить уничтожение оставшегося непролиферирующего лейкозного пула (J. P. Levy, 1973). Значение иммунотерапии в период ремиссии определяется еще одним важным моментом. Количество ремиссий при остром лейкозе у детей достаточно высоко. Однако на фоне поддерживающей цитостатической терапии у многих больных развиваются инфекционные осложнения, нередко приводящие к летальному исходу. Иммунотерапия смягчает иммунодепрессивное действие химиопрепаратов, стимулирует иммунореактивность организма. Иммунологические обследования детей, больных острым лейкозом, получивших иммунотерапию различными методами, свидетельствуют о значительном стимулирующем эффекте как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Хотя эффект в первую очередь заключается в повышении уровня иммуноглобулинов, т. е. в стимуляции преимущественно гуморального иммунитета.
В настоящее время в иммунотерапии выделено несколько направлений в зависимости от специфичности и способа воздействия на организм. Различают иммунотерапию пассивную специфическую, адаптивную специфическую и неспсцифичсскую, активную специфическую и неспецифическую.
Пассивная специфическая иммунотерапия предполагает введение больным иммунологических факторов путем применения аллогенных и гетерогенных сывороток. Широкого применения пассивная иммунотерапия не нашла. С одной стороны, она обладает незначительным терапевтическим эффектом, с другой — отмечаются случаи прогрессирования опухолевого роста. Поэтому разработка пассивной иммунотерапии остается на экспериментальном уровне.
Адаптивная (от лат. adopter — усыновлять) иммунотерапия заключается во введении в организм больного иммунных клеток — лимфоцитов для их приживления и получения иммунного ответа. Если вводят лимфоциты от здоровых неиммунизированных доноров, такая терапия является неспецифической, а если от иммунизированных доноров или доноров- реконвалесцентов — терапия носит характер адаптивной специфической. По мнению исследователей, адаптивная иммунотерапия является перспективным методом воздействия на опухолевый процесс. Однако в настоящее время большинство данных имеет экспериментальный характер. Клинические наблюдения по применению адаптивной иммунотерапии, несмотря на обнадеживающие результаты, все еще немногочисленны и противоречивы. Наиболее весомые клинические результаты получены при применении активной иммунотерапии. Активная специфическая иммунотерапия предполагает специфический иммунный ответ организма на введение лейкозных антигенов (вакцин). Активную специфическую иммунотерапию проводят, используя различный вакцинальный материал, в частности живые лейкозные клетки (С. В. Скуркович, Н. С. Кисляк и соавт., 1969), которые могут стимулировать как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Применяются и обработанные облучением или формалином опухолевые клетки (G. Mathe, 1971). Однако они обладают меньшей иммунологической активностью, хотя одновременно менее опасны для реинфекции лейкозного процесса по сравнению с живыми опухолевыми клетками. При активной специфической иммунизации материалом могут служить как собственные клетки (аутологичные), так и клетки, взятые у другого больного (аллогенные). Причем многие исследователи отмечают, что аутологичные клетки отличаются слабым иммунным воздействием на организм хозяина. Гораздо больший иммунный ответ следует ожидать от аллогенных лейкозных клеток. Однако в практической деятельности применение активной специфической иммунотерапии ограничено рядом факторов, в первую очередь, невозможностью создания банка лейкозных клеток при всех детских гематологических отделениях. Кроме этого, активная специфическая иммунизация ограничена тем, что в качестве вакцинального материала применяют клеточный субстрат, а не чистый специфический лейкозный антиген. Это вызывает побочные аллергические реакции и снижает терапевтический эффект.
С этих позиций наиболее приемлемым для широкого использования является метод активной неспецифической иммунизации. Данный метод предусматривает стимуляцию всех иммунных механизмов, в том числе механизмов противоопухолевой защиты. Это достигается путем введения неспецифических иммуностимуляторов. Такими неспецифическими стимуляторами являются различные вакцины, микробные препараты, синтетические адъюванты: БЦЖ, левамизол, коклюшная вакцина, интерферон, фитогемагглютинин и др. Активная неспецифическая иммунотерапия вызывает стимуляцию клеточных и гуморальных механизмов иммунитета, в том числе звеньев, специфичных в отношении лейкозных клеток. Широкое применение в клинической практике нашла вакцина БЦЖ. Она является иммуностимулятором с многоступенчатым механизмом действия, последовательно включающим специфические и неспецифические защитные реакции. За последнее десятилетие накоплен значительный материал, свидетельствующий об эффективности иммунотерапии при остром лейкозе у детей вакциной БЦЖ в период ремиссии в сочетании с химиопрепаратами. Так, средняя длительность ремиссии и жизни увеличилась почти в 2 раза по сравнению с таковой у детей, получавших только химиотерапию. Следовательно, комбинированная активная неспецифическая иммунотерапия в период ремиссии при соблюдении общих правил лечения способствует значительному удлинению жизни больных детей. Техническая простота и клиническая эффективность делают иммунотерапию вакциной БЦЖ приемлемой для широкого практического использования.

Рис. 12. Схема иммунотерапии вакциной БЦЖ детей, больных острым лейкозом (Н. С. Кисляк, 1978)

В связи с этим приводим схему и технику иммунотерапии вакциной БЦЖ, применяемые в нашей стране (Н. С. Кисляк, В. М. Бергольц, В. С. Еремеев, 1978) (рис. 12).
Для иммунизации используют сухую лиофилизированную вакцину БЦЖ. Активную неспецифическую иммунизацию проводят в период полной клинико-гематологической ремиссии на фоне поддерживающей химиотерапии. Иммунотерапию осуществляют курсовым методом путем еженедельных внутрикожных вакцинаций по 0,1 мг препарата на протяжении 5—
6 мес. (20 инъекций) с 5—6-месячным интервалом. Разовую дозу (0,2 мл) получают при разведении сухой вакцины в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Вакцину готовят непосредственно перед употреблением и вводят строго внутрикожно. Курсовая доза составляет 2 мг сухой вакцины БЦЖ. Во время курса иммунотерапии вакциной БЦЖ у детей отмечаются местные и общие реакции. Местные реакции аналогичны таковым при вакцинации и ревакцинации у здоровых детей. В месте инъекции в первые дни отмечается ограниченное воспаление. Через 4—6 нед. после вакцинации развивается иммунитет, в дальнейшем возможно образование папулы, пустулы с корочкой или изъязвлением. Местная вакцинальная реакция заканчивается рубцеванием. Постепенно, с возрастанием количества вакцинаций, течение местных реакций меняется. Отсутствует ранняя воспалительная реакция и ускоряется течение инфильтративной, папулезной, пустулезной фаз и процесс рубцевания. Кроме местных, у ряда детей могут встречаться общие реакции. Наиболее часто возникает повышение температуры до субфебрильной на фоне общего недомогания. Также бывает реакция периферических лимфатических узлов. Как правило, вовлекаются ближайшие к месту прививки лимфатические узлы — отмечается их незначительное увеличение и уплотнение, но они безболезненны. Такие общие реакции не требуют лечения и не являются противопоказанием для продолжения иммунотерапии. В настоящее время привлекают внимание исследования по выделению действующего компонента вакцины БЦЖ. Таким иммуногенным компонентом является MER, который в эксперименте усиливает выработку как гуморальных антител, так и клеточных иммунных реакций. Появились сообщения и о клинической эффективности MER при лечении острого лейкоза.
В целях активной неспецифической терапии, кроме применения микобактерий и их фракций, делаются попытки использовать другие микроорганизмы, в частности были исследованы паротитная и коклюшная
вакцины. Они оказались менее эффективными, чем вакцина БЦЖ. Обнадеживающие результаты были получены при использовании в качестве иммуноадъюванта препарата «Коринебактериум парвум».
Этот препарат содержит суспензию оболочек бактерий-сапрофитов кожи человека, обладает выраженным стимулирующим эффектом, сопровождающимся повышением уровня иммуноглобулинов. Клиническая оценка «Коринебактериум парвум» при лечении острого лейкоза у детей, проведенная в Советском Союзе, свидетельствует о его эффективности (А. Г. Румянцев, Н. С. Кисляк, 1980). Применение химиоиммунотерапии в период ремиссии показало достоверное увеличение длительности ремиссии. Препарат «Коринебактериум парвум» также дает местные и общие реакции — болезненность в месте инъекции, повышение температуры, увеличение и уплотнение регионарных лимфатических узлов. В отличие от вакцины БЦЖ, при этом отсутствует опасность диссеминации вакцины.
Комбинированная химиоиммунотерапия является перспективным направлением в разработке средств лечения острых лейкозов.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »