Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Ремиссия и рецидив острого лейкоза - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Современная терапия острых лейкозов в значительной мере позволила изменить течение патологического процесса. В детском возрасте острый лейкоз стал заболеванием с волнообразным течением, с периодами ремиссий и обострений. При лечении острого лейкоза у детей, особенно лимфобластных форм, перед врачом стоит задача добиться ремиссии. Под ремиссией (от лат. remissio — ослабление) понимают симптомокомплекс клинико-гематологических данных, свидетельствующих об отсутствии признаков острого лейкоза. Но ремиссия — еще не означает выздоровление. Как показывают многочисленные наблюдения, в организме больных остаются единичные или множественные очаги лейкозной инфильтрации. В то же время достижение ремиссии, длительный ее период у детей с острым лимфобластным лейкозом делают принципиально возможным полное выздоровление. Однако известны случаи, когда даже сверхдлительные ремиссии после отмены химиотерапии заканчивались рецидивом процесса. Этот факт также свидетельствует о сохранении минимального лейкозного пула клеток, могущего привести к обострению заболевания. Применение химиоиммунотерапии в период ремиссии позволяет более оптимистически говорить о прогнозе, так как имеется возможность эрадикации оставшегося пула опухолевых клеток иммунными силами организма.
Любая ремиссия развивается под влиянием цитостатических препаратов. При этом имеется определенная этапность изменений костномозгового кроветворения. В течение первых 10 дней развивается умеренная цитопения, как правило, с исчезновением бластных клеток из периферической крови. В дальнейшем наступает гипоплазия костномозгового кроветворения, являющаяся обязательной фазой для получения ремиссии. После 3-4 нед. лечения отмечаются признаки регенерации кроветворения с повышением количества тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов. Через 6 нед. нормальное кроветворение восстанавливается, что свидетельствует о развитии ремиссии. Согласно критериям, предложенным Н. Bisel (1956), различают полную и частичную ремиссию. Признаки ремиссии следующие.

  1. Костный мозг: 1. Содержание бластов менее 5%, а вместе с лимфоцитами— не более 20%. Нормальная морфология клеток эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков с восстановлением их соотношения. 2. Уменьшение содержания бластных клеток, вместе с лимфоцитами — не более 70%. Увеличение клеток нормального кроветворения до 30 %. 3. Изменения менее выражены, чем в п. 2 или совсем отсутствуют.
  2. Периферическая кровь: 1. Властные клетки отсутствуют, количество гранулоцитов не менее 1,5Х109/л, тромбоцитов — не менее 100 X 109/л, гемоглобина — не менее 110 г/л. 2. Содержание бластных клеток уменьшилось. В течение месяца уровень гемоглобина не менее 90 г/л. 3. Изменения менее выражены, чем в п. 2 или совсем отсутствуют.
  3. Признаки лейкозной инфильтрации: 1. Отсутствуют признаки лейкозной инфильтрации селезенки, печени, лимфатических узлов и других органов. 2. Не менее чем на 50 % отмечается уменьшение числа органов с лейкозной инфильтрацией. 3. Изменения отсутствуют.
  4. Другие клинические признаки: 1. Отсутствуют клинические признаки острого лейкоза. 2. Отмечается обратная динамика клинических симптомов. 3. Изменения отсутствуют.

Полная ремиссия подразумевает сочетание критериев А-1, В-1, С-1 и D-1. Различные другие сочетания критериев свидетельствуют о частичной ремиссии или ее отсутствии. Возможность достижения полной ремиссии у большинства детей позволяет выделить частичную ремиссию как этап индукционной терапии, свидетельствующий о ее эффективности. Но необходимость сохранения химиотерапии в полном объеме остается вплоть до получения полной ремиссии. С этих позиций в педиатрической практике следует руководствоваться четкими критериями, позволяющими диагностировать полную ремиссию и соответственно изменять тактику терапии. Такие критерии, сходные с вышеизложенными, разработаны J. Bernard (1965). В современной модификации под полной клинико-гематологической ремиссией понимают состояние, характеризующееся: а) отсутствием клинических признаков острого лейкоза на протяжении не менее 1 мес; б) содержанием в миелограмме бластных клеток не более 5 % и лимфоцитов— не более 30%, восстановлением соотношения эритро-гранулоцитарного ростка 1 : 3 и мегакариоцитарного ростка; в) нормализацией состава периферической крови (Hb — не ниже 120 г/л, лейкоцитов — не менее 4 X 109/л, тромбоцитов — более 100 X 109/л), отсутствием бластных клеток в периферической крови.
При установлении диагноза клинико-гематологической ремиссии проводят курс консолидирующей и начинают поддерживающую терапию. Если полная ремиссия установлена, факт ее наличия должен быть подтвержден клинической симптоматикой и данными периферического состава крови, а также исследованиями лейкоконцентратов и миелограммы. Также рекомендуется широкое использование трепанобиопсии для выявления возможных очагов лейкемической инфильтрации.
По сложившемуся мнению, наличие полной клинико-гематологической ремиссии на протяжении 5—6 лет расценивается как выздоровление и является показанием к отмене терапии.
Несмотря на значительные достижения в лечении острых лейкозов, у большинства детей отмечается обострение заболевания. При острых лимфобластных лейкозах можно добиться повторных ремиссий. В этом случае при выставлении диагноза необходимо указывать порядковый номер ремиссии.
Рецидив острого лейкоза проявляется возвратом клинических и гематологических признаков заболевания. Однако клинически обострение характеризуется определенными особенностями, по сравнению с первично-активной фазой острого лейкоза. Диспансерное наблюдение за детьми позволяет рано выявить признаки рецидива. Поэтому на фоне клинического благополучия и хорошего субъективного состояния отмечаются признаки гематологического обострения — изменение миелограммы, сдвиги в анализах периферической крови. Часто рецидив проявляется экстрамедуллярными очагами лейкозного процесса при сохранной функции костного мозга. В этих случаях отмечается специфическое поражение нервной системы, легких, яичек, кожи, костной системы и т. д. В дальнейшем клиническая картина может приобрести черты, аналогичные первично-активной фазе заболевания. Однако и в этих случаях они, как правило, менее выражены. Учитывая возможность получения при остром лимфобластном лейкозе у детей повторных ремиссий, актуальным вопросом в настоящее время, является ранняя диагностика рецидивов. Это во многом определяется усилиями врачей-педиатров на местах, осуществляющих клинико-гематологический контроль за больными детьми, полнотой специальных и дополнительных методов исследования при контрольных осмотрах специалиста-гематолога.
Прогрессия опухолевого процесса приводит к развитию терминального периода острого лейкоза. В отсутствие химиотерапии терминальный период определяли как естественное продолжение и завершение лейкозного процесса. В настоящее время терминальный период рассматривают как фазу заболевания, при которой развивается рефрактерность к цитостатическим препаратам. В клинической картине превалируют симптомы, обусловленные гипоплазией костномозгового кроветворения. Развитие панцитопеиии обусловлено, с одной стороны, прогрессией основного процесса, с другой — цитостатическим воздействием. Большинство больных находятся в тяжелом состоянии. Выражены признаки интоксикации, наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности. Возникают тяжелые кровотечения. Часто в терминальный период присоединяется вторичная инфекция. У ряда больных можно отметить генерализацию опухолевого процесса, сопровождающуюся появлением метастатических очагов в почках, миокарде, быстрым увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов. В этот период нередко возникает паренхиматозное поражение печени с развитием желтухи и нарастанием печеночной недостаточности. Но даже терминальная стадия не должна служить причиной отказа от активного лечения. В этих случаях необходимо использовать поочередно все имеющиеся цитостатические препараты.
Среди причин смерти при остром лейкозе у детей на первом месте стоит интоксикация, обусловленная основным заболеванием, на втором — кровоизлияния в мозг и мозговые оболочки, на третьем — лейкозные пневмонии и вторичная инфекция.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »