Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Гематосаркомы - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Злокачественные лимфомы — это большая группа заболеваний, объединяющая неопластические поражения лимфатической ткани внекостно- мозгового происхождения. По классификации ВОЗ (1976), злокачественные лимфомы (гематосаркомы) относятся к неопластическим заболеваниям кроветворной и лимфоидной ткани (гемобластозам). До настоящего времени в терминологии и классификации злокачественных лимфом имеются разночтения. К опухолям лимфатической системы относят лимфогранулематоз и злокачественные неходжкинские лимфомы. Очевидно, разногласия вызывает последняя группа, которая имеет множество номенклатур и классификаций. В «функциональной» классификации R. Lukes и R. D. Collins (1975) лимфомы подразделяют на основании иммунологической характеристики клеток на Т-, В- и О-лимфоцитарные, истинные гистиоцитарные, неклассифицируемые. Классификация злокачественных неходжкинских лимфом, предложенная М. Н. Bennett и соавторами (1974), построена на подробной морфологической картине, полученной на уровне световой и электронной микроскопии. В нашей стране А. И. Воробьев и соавторы (1976) разработали нозологическую классификацию злокачественных лимфом. В настоящее время наиболее признанной является классификация ВОЗ (1976).
Гистологическая классификация ВОЗ основана на морфологических и иммунологических признаках. Разграничены понятия «лимфосаркомы» — злокачественные лимфомы, происходящие из различных видов лимфоидных клеток, и «ретикулосаркомы». Выделены неклассифицированные лимфомы. Наиболее неопределенным остается понятие «ретикулосаркомы». На смену представлению о ретикулоэндотелиальной системе в современной гематологии пришло представление о системе фагоцитирующих макрофагов. Долгое время под терминами «ретикулосаркомы» или «лимфоретикулосаркомы» проходили различные злокачественные неходжкинские лимфомы (гематосаркомы). В настоящее время показано, что «ретикулярные» опухолевые клетки имеют кроветворную природу, тогда как истинные ретикулярные элементы — не гемоцитопоэтического происхождения. Клеточный состав ретикулосаркомы представлен макрофагами. Возникает терминологическое несоответствие: ретикулосаркома (соединительнотканная опухоль) является гематосаркомой (опухолью из кроветворных клеток). Гистологическая классификация приемлема для клинической практики, так как в нее включены и элементы прогноза, позволяющие определить особенности течения патологического процесса (R. Gross, 1986). Однако многие авторы рассматривают эту классификацию как временную, нуждающуюся в дальнейшей детализации и совершенствовании. Согласно классификации ВОЗ (1976), выделяют следующие опухоли лимфатической системы.

  1. Нодулярная лимфосаркома — характеризуется узловатым опухолевым ростом. По клеточному составу она может быть лимфоцитарной, пролимфоцитарной, лимфобластной и смешанной. Все формы лимфоидных элементов имеют В-клеточное происхождение.
  2. Диффузная лимфосаркома — ей свойствен соответственно диффузный опухолевый рост. По клеточному составу выделяют несколько вариантов: а) лимфоцитарный — представлен малыми круглыми лимфоцитами с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, плотным темноокрашенным ядром. Имеет В-клеточное происхождение; б) лимфоплазмоцитарный — определяют пролиферацию лимфоцитами и плазматическими клетками, относящимися к В-клеткам; в) пролимфоцитарный — клетки по степени дифференциации занимают промежуточное положение между лимфоцитами и лимфобластами. Н. С. Кисляк и соавторы
  3. цитохимически определяют эти клетки как фосфатазоположительные (активность кислой фосфатазы сильно положительная в 80—100 % клеток). Имеют как В-, так и Т-клеточную природу; г) лимфобластический — представлен лимфобластами, отмечаются признаки клеточной дегенерации. Цитохимически клетки определяют как фосфатазоотрицательные. Также имеют В- и Т-клеточное происхождение. Может отмечаться смешанно-клеточная морфологическая картина; д) иммунобластический — состоит из крупных лимфоидных клеток (Т-, В- или О-популяции) с базофильной вакуолизированной цитоплазмой и крупным, неправильной формы ядром, содержащим ядрышки; е) опухоль Беркитта — состоит из лимфоидных В-клеток, с интенсивно базофильной цитоплазмой и многочисленными суданофильными включениями. Клетки опухоли Беркитта меньше иммунобластов.
  4. Плазмоцитома — состоит из атипичных опухолевых плазмоцитов. Определяется моноклональная гамма-патия.
  5. Грибовидный микоз — состоит из микозных клеток Т-генеза.
  6. Ретикулосаркома — состоит из опухолевых ретикулярных клеток, гистиоцитов или мононуклеарных фагоцитов. Термин «ретикулосаркома» применяется только по отношению к опухолям из ретикулинпродуцирующих клеток, гистиоцитов и других мононуклеарных клеток.
  7. Неклассифицированные злокачественные лимфомы — представлены клетками, не поддающимися точной идентификации.
  8. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) — четыре гистологических варианта опухоли.
  9. Прочие: 1) эозинофильная гранулема; 2) мастоцитома — опухолевое поражение тучных клеток.

В детском возрасте лимфо- и ретикулосаркомы составляют примерно 1/3 всех злокачественных опухолей. В этой главе мы подробно остановимся на характеристике лимфосаркомы. Этиология и патогенез лимфосаркомы до настоящего времени окончательно не выяснен. Считается доказанным, что лимфосаркома является первично локализованным, а не генерализованным процессом. Несомненно, что развитие лимфосаркомы подчиняется законам опухолевой прогрессии. Некоторые авторы отождествляют лимфосаркому с острым лейкозом без первичного поражения костного мозга и периферической крови. Подтверждением служит способность опухоли к лейкозной трансформации. Лимфосаркома у детей — тяжелое заболевание, пока еще в большинстве случаев имеющее фатальный исход. Она характеризуется быстрой генерализацией и диссеминацией процесса с поражением костного мозга и нервной системы, что приводит к развитию нейролейкоза. Часто наблюдается трансформация лимфосаркомы в острый лейкоз. Причем если у детей острый лимфобластный лейкоз имеет более мягкое течение, чем у взрослых, то в отношении лимфосаркомы прослеживается обратная тенденция: наиболее злокачественно лимфосаркома протекает именно в детском возрасте. Течение патологического процесса можно в определенной степени прогнозировать на основании гистологической картины. При нодулярных формах лимфосаркомы процесс прогрессирует очень медленно, распространяясь в основном на соседние группы лимфатических узлов, без поражения висцеральных органов. Однако в ряде случаев опухоль может перейти в диффузную лимфосаркому, имеющую более злокачественное течение. В детском возрасте нодулярные формы встречаются редко, по данным Л. А. Дурнова и соавторов (1979),— не более 5%. Основную массу составляют диффузные формы. Из них относительно доброкачественное, медленно прогрессирующее течение имеет лимфоцитарный (высокодифференцированный мелкоклеточный) вариант лимфосаркомы. Но у детей он встречается исключительно редко. В педиатрической практике чаще регистрируется лимфобластический вариант, характеризующийся тяжелым течением, поражением медиастинальных лимфатических узлов с вовлечением в процесс легких и плевры. Этот вариант наиболее склонен к лейкозной трансформации, отмечаются поражение нервной системы, быстрая генерализация и диссеминация процесса. Пролимфоцитарный вариант встречается у детей очень редко, он также имеет тенденцию к лейкемизации. Пролимфоцитарно-лимфобластический (смешанно-клеточный) вариант отмечается относительно редко. Наблюдаются поражение лимфатических узлов ниже диафрагмы, вовлечение в процесс пищеварительного тракта. Для данного варианта характерно поражение костной системы. Генерализация происходит относительно медленно, висцеральные проявления возникают поздно. Иммунобластический вариант лимфо- саркомы встречается очень редко, что, вероятно, еще обусловлено неполными знаниями этой патологии. Характеризуется злокачественным течением с быстрой генерализацией процесса, поражением паренхиматозных органов. Генерализация процесса при лимфосаркоме происходит быстрее, чем при лимфогранулематозе. G. Carret и соавторы (1978) указывают, что при лимфогранулематозе поражение лимфатической системы имеет центробежный характер, то есть метастазирование происходит в отдаленные от первичной опухоли точки. При лимфосаркоме отмечается центростремительный характер распространения, то есть по ходу лимфатической системы. Поэтому значительно чаще встречаются поражения подколенных, локтевых, трахеальных, мезентериальных лимфатических узлов. Клиническая картина лимфосаркомы определяется первичной локализацией, степенью генерализации и диссеминации опухолевого процесса. В отличие от лимфогранулематоза при злокачественных неходжкинских лимфомах выражена первичная эстранодальная локализация процесса. По данным Л. А. Дурнова и соавторов (1979), у детей она наблюдается в 10% случаев лимфосаркомы и 25% — ретикулосаркомы. Это должно находить соответствующее отражение в клиническом диагнозе.
Так же, как при лимфогранулематозе, выделяют четыре стадии заболевания: I стадия (локализованная) — поражение лимфатических узлов одной области. I Е (экстранодальная, локализованная, указать, какой орган) —изолированное поражение органа с распространением на смежный. II стадия (распространенная) — поражение лимфатических узлов нескольких областей, расположенных по одну сторону диафрагмы.

  1. Е (локально-регионарная) — поражение лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы с переходом на один из экстранодальных органов.
  2. стадия (генерализованная)—поражение различных групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы с переходом на один из смежных органов. IV стадия (диссеминированная) — вовлечение в процесс экстранодальных органов — печени, кожи, костной ткани, костного мозга, легких, плевры, почек и других органов.

Лейкозную трансформацию лимфосаркомы, сопровождающуюся диффузной инфильтрацией костного мозга, предложено обозначить V стадией.
В течении лимфосаркомы выделяют две фазы: А — без симптомов интоксикации и Б — с наличием одного или нескольких симптомов интоксикации. Симптомы общей интоксикации: температура неинфекционного характера выше 38 °С продолжительностью не менее 3 дней, ночной пот и потеря в массе тела за последние 6 мес. на 10 % и более от исходной. У детей симптомы интоксикации при лимфосаркоме возникают рано при небольшой степени распространения процесса — в I—II стадии. В отличие от лимфогранулематоза при лимфосаркоме показатели биологической активности (СОЭ, содержание гаптоглобина, церулоплазмина и т. д.) мало информативны для оценки течения и прогноза патологического процесса. Доказано, что биологическая активность и прогноз заболевания имеют определенную корреляцию с общими симптомами интоксикации (Г. А. Круглова, 1975). Анализ выживаемости свидетельствует о более короткой продолжительности жизни больных, имеющих общие симптомы. Присоединение этих симптомов сокращает сроки жизни. Общие симптомы интоксикации наиболее часто встречаются при поражении лимфатических узлов средостения, брюшной полости, при лейкемизации лимфосаркомы.
В клинической картине заболевания у большинства больных ведущим симптомом является локализованное, распространенное или генерализованное увеличение лимфатических узлов, в зависимости от стадии процесса. Первичная локализация возможна и в других органах, что проявляется соответствующей клинической картиной. Наиболее часто отмечается первичное поражение лимфатических узлов шеи. В отличие от лимфогранулематоза, характеризующегося односторонним процессом, при лимфосаркоме наблюдается двусторонняя лимфаденопатия. При пальпации узлы безболезненные, плотной консистенции. Имеют тенденцию к образованию конгломератов в результате контактного распространения на соседние лимфатические узлы. Могут спаиваться между собой и окружающими тканями, образуя плотную неподвижную опухоль больших размеров. Лимфатические узлы не склонны к распаду и образованию свищей. Другие группы периферических лимфатических узлов поражаются в процессе генерализации лимфосаркомы. В ряде случаев выявляют увеличение почти всех групп периферических лимфатических узлов: подмышечных, паховых, подчелюстных, над- и подключичных, подколенных, локтевых. Весьма часто встречается лимфосаркома медиастинальных лимфатических узлов. Данная форма характеризуется выраженным злокачественным течением процесса, с быстрым летальным исходом. При поражении узлов средостения возникает боль в грудной клетке. Компрессия бронхиальных путей ведет к появлению одышки, затруднению дыхания. Больных беспокоит сухой мучительный кашель. При рентгенологическом исследовании находят характерное для лимфосаркомы одностороннее увеличение медиастинальных лимфатических узлов. Рентгенологическая картина характеризуется односторонним увеличением тени средостения с полициклическими контурами и смещением органов средостения в здоровую сторону. При лимфосаркоме медиастинальных лимфатических узлов клиническое течение осложняется развитием плеврита. Состояние ребенка значительно ухудшается — появляются выраженная одышка, цианоз носогубного треугольника, дыхание носит поверхностный характер. Перкуторно определяют тупой звук, аускультативно — дыхание ослабленное или не прослушивается. При пункции плевральной полости получают большое количество серозно-геморрагической жидкости. Для плеврита характерна обильная экссудация, что в ряде случаев требует установления постоянного дренажа. При лимфосаркоме медиастинальных лимфатических узлов плеврит может носить реактивный характер, но в дальнейшем наблюдается специфическое поражение плевры, легких. Возможно развитие перикардита, значительно ухудшающего и без того тяжелое состояние ребенка. Наблюдаются адинамия, резкая бледность, отечность, выражена одышка. Тоны сердца приглушены, тахикардия, возможны нарушения сердечного ритма. Поражения лимфатических узлов и органов брюшной полости могут быть первичными и вторичными. По наблюдениям Л. А. Дурнова и соавторов (1979), у детей по частоте первичной локализации лимфатические узлы брюшной полости находятся на втором месте после области шеи. У больных отмечается увеличение в размерах живота, периодически появляются боль в животе, неустойчивый стул. При пальпации можно выявить плотные конгломераты лимфатических узлов. Поражение органов брюшной полости сопровождается анорексией, нарушением всасывания и кахексией. При первичной локализации лимфосаркомы в лимфатических узлах брюшной полости отмечаются быстрая генерализация и диссеминация процесса. Одна из частых первичных экстранодальных локализаций — поражение пищеварительного тракта. Процесс может захватывать любой участок пищеварительной системы, но преимущественно тонкую и толстую кишки, реже — желудок и крайне редко — пищевод. Кроме первичного роста лимфосаркомы из лимфатической ткани кишок или желудка, органы вовлекаются в процесс в стадии генерализации или в результате перехода опухоли из лимфатических узлов брюшной полости. Клинически при поражении пищеварительного тракта отмечаются анорексия, синдром нарушенного всасывания, чувство тяжести в животе, периодически боль, возможно желудочно-кишечное кровотечение, развитие кишечной непроходимости. При пальпации по ходу кишок можно определить опухолевидное плотное образование. При поражении толстой кишки у детей опухоль преимущественно локализуется в илеоцекальном углу.
Первичное изолированное поражение пищеварительного тракта — одна из наиболее благоприятных форм лимфосаркомы в отношении прогноза; по данным некоторых авторов, прогноз при этом даже лучше, чем при нодулярном типе. Своевременная диагностика и комплексное лечение в сочетании с химиотерапией позволяют получить многолетнюю ремиссию.
Первичное поражение печени и селезенки встречается очень редко. Как правило, паренхиматозные органы вовлекаются в процесс в стадии диссеминации лимфосаркомы. Быстрее это происходит при первичной локализации опухоли в лимфатических узлах брюшной полости. Клинически поражение печени и селезенки проявляется умеренной гепатоспленомегалией. Органы при пальпации плотные, безболезненные. У некоторых больных развивается желтуха. Она обусловлена специфическим поражением паренхимы печени, а также сдавлением увеличенными лимфатическими узлами желчевыводящих путей. Возможна и гемолитическая желтуха. Поражение печени расценивают как неблагоприятный прогностический признак. В детском возрасте поражение костей встречается чаще, чем у взрослых. Костная ткань одна из наиболее частых первичных экстранодальных локализаций лимфосаркомы. Обычно в процесс вовлекаются длинные трубчатые кости, реже — тазовые кости. Больные жалуются на боль в костях. Признаками поражения костей могут быть изменение походки, хромота. Для выявления костных поражений необходимо рентгенологическое исследование. У больных лимфосаркомой отмечаются периостальные наложения на длинных трубчатых костях. Поражение кожи при лимфосаркоме у детей встречается нечасто, хотя возможна первичная локализация опухоли. Кожные изменения свидетельствуют о диссеминации процесса. У больных определяют красноватые папулы, глубоко сидящие в дерме. Кожные элементы могут изъязвляться. Язвенно-некротические изменения кожи и слизистых оболочек часто имеют неспецифический характер и связаны с бактериальной флорой. По сравнению с лимфогранулематозом значительно чаще в процесс вовлекается глоточное кольцо Вальдейера. Возможна и первичная экстранодальная локализация опухоли. Отмечаются затрудненное носовое дыхание, чувство першения в горле, нарушение акта глотания. Первичное изолированное поражение глоточного кольца — относительно благоприятная форма лимфосаркомы, характеризующаяся медленной генерализацией и диссеминацией, при которой можно получить хороший терапевтический эффект. Поражение паренхимы легких обычно возникает при диссеминации опухолевого процесса. Клинически легочные изменения долгое время могут протекать асимптомно. Затем появляются кашель, одышка, боль в грудной клетке. При рентгенологическом исследовании обнаруживают легочные инфильтраты или очаговые тени. Поражение мочевыделительной системы клинически определяют относительно редко. Однако данные патологоанатомических исследований свидетельствуют о гораздо большей частоте вовлечения в процесс почек. Наблюдается узловатая или диффузная инфильтрация почечной паренхимы. Клиническая симптоматика скудная. Некоторые больные жалуются на боль в пояснице, отмечаются микрогематурия, альбуминурия, цилиндрурия. В редких случаях можно пальпаторно определить увеличенную почку. У ряда больных может возникать почечная недостаточность, связанная со сдавлением мочеточников увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами. При лимфосаркоме у детей часто поражается центральная нервная система. Клинические признаки сходны с таковыми при остром лимфобластном лейкозе. Как правило, при лимфосаркоме в процесс вовлекаются оболочки спинного мозга. Состояние детей значительно ухудшается, появляются головная боль, положительные менингеальные знаки, рвота, не связанная с приемом пищи, судороги. При люмбальной пункции регистрируют повышенное давление. В спинномозговой жидкости определяют опухолевые клетки. Значительно реже поражаются вещество мозга и спинной мозг, дающие характерную неврологическую картину (нарушение функции черепных нервов, невралгия, парезы, парестезии). Как правило, центральная нервная система вовлекается в процесс в поздних стадиях заболевания. Поражение сердечно-сосудистой системы реже носит специфический характер, чаще обусловлено интоксикацией. Специфический процесс может вызвать нарушения ритма сердца, его тампонаду. При симптомах интоксикации определяют глухость тонов, тахикардию, систолический шум над верхушкой сердца. Особенностью течения лимфосаркомы у детей является трансформация в острый лейкоз.
G. Mathe (1976) предложил называть лейкемизацию лимфосаркомы V стадией заболевания. Наиболее угрожаемой считается группа детей с первичной локализацией опухолевого процесса в медиастинальных лимфатических узлах. В большинстве случаев лейкозная трансформация наблюдается при диффузной лимфобластической и пролимфоцитарной лимфосаркоме. Происходит диффузная инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками с исчезновением жировой ткани и подавлением эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения. Этим лейкозная трансформация отличается от генерализованной стадии (IV) процесса с вовлечением костного мозга, когда имеется узелковое поражение с сохранением жировой ткани и ростков кроветворения. По данным разных авторов, лейкозная трансформация может наступать в короткие сроки, через 4—18 мес. после начала заболевания. Состояние детей ухудшается, усиливаются симптомы интоксикации, возникает лихорадка. Характерным признаком лейкемизации является развитие геморрагического синдрома — кожные геморрагии, кровотечения из слизистых оболочек. В костном мозге наблюдается инфильтрация бластными клетками, составляющими не менее 10 % клеточного состава. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, появляются бластные клетки, СОЭ повышена. Одновременно с трансформацией лимфосаркомы в острый лейкоз у многих детей развивается нейролейкоз, дающий соответствующую клиническую картину. Лейкемизация лимфосаркомы является абсолютно плохим прогностическим признаком, как правило, даже не удается добиться стабилизации процесса, длительность которого не превышает нескольких месяцев. Считают, что прогноз при остром лейкозе более благоприятный, чем при лейкемизации лимфосаркомы.
Исследование периферической крови и костного мозга имеет большое значение для дифференциальной диагностики острого лейкоза и лейкемизации лимфосаркомы. В I стадии лимфосаркомы картина крови без особенностей, отмечается умеренное увеличение СОЭ. Во II и III стадии процесса у многих больных имеются признаки гипо- и нормохромной анемии средней степени тяжести, значительное увеличение СОЭ. Количество лейкоцитов остается нормальным, хотя возможен и лейкоцитоз. Имеются изменения в лейкоцитарной формуле в виде нейтрофилеза и лимфоцитопении. При генерализации процесса и поражении костного мозга нарастает анемия, количество лейкоцитов уменьшается. При лейкозной трансформации в периферической крови могут появляться бластные клетки, отмечаются лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения. Большинство авторов указывают, что для суждения об истинном состоянии костномозгового кроветворения при лимфосаркоме рекомендуется проводить трепанобиопсию подвздошной кости, причем двустороннюю, так как у ряда больных наблюдается одностороннее поражение подвздошной кости. Исследование костного мозга имеет важное значение для установления степени диссеминации процесса, оценки состояния кроветворения, выбора рациональной терапии. В IV стадии лимфосаркомы поражение костного мозга носит узловатый характер и наиболее часто выявляется при пролимфоцитарном варианте. В V стадии лимфосаркомы (лейкозной трансформации) поражение костного мозга по характеру диффузное и встречается при лимфобластическом варианте, составляющем основной удельный вес лимфосарком у детей. При иммунобластном варианте отмечается как диффузная, так и узловатая инфильтрация. В начальных стадиях заболевания без специфического поражения костного мозга возможна гипоплазия ростков кроветворения гранулоцитарного и эритроидного ряда. Этот признак встречается чаще при лимфобластическом варианте лимфосаркомы и усиливается по мере прогрессирования процесса. При лейкозной трансформации опухоли отмечается редукция всех, включая тромбоцитарный, ростков кроветворения.

Течение и прогноз заболевания зависят от гистологического варианта и степени генерализации процесса. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении можно получить длительные многолетние ремиссии. Поэтому очень важна онкологическая настороженность (педиатров, участковой службы). Если у ребенка длительно (более месяца) увеличены лимфатические узлы, следует воздержаться от тепловых процедур и направить его к специалисту для решения вопроса о диагностической биопсии. Для того чтобы заподозрить лимфосаркоматозный процесс, следует помнить следующее: увеличение лимфатических узлов не сопровождается воспалительной реакцией, они плотные, при наблюдении в динамике не имеют тенденции к регрессии. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим неспецифическим лимфаденитом, туберкулезом лимфатических узлов, мононуклеозом, болезнью «кошачьей царапины», болезнью Брилла—Симмерса, лимфогранулематозом. Верификация диагноза лимфосаркомы возможна только на основании гистологического исследования лимфатического узла. В окончательном диагнозе необходимо указать стадию процесса и клеточный вариант лимфосаркомы. Для выбора адекватной эффективной терапии большое значение имеет точная характеристика степени распространения опухолевого процесса. В этих целях используют те же методы исследования, что и при лимфогранулематозе. О состоянии лимфатических узлов средостения и легочной ткани судят по рентгенограммам грудной клетки, сделанным в прямой и боковой проекции. Диагностике помогает также томография. Очень важна оценка лимфатических узлов брюшной полости. Информативными методами исследования являются двусторонняя прямая нижняя лимфография, каваграфия. Пищеварительную систему изучают с помощью рентгеноконтрастных методов исследования с барием, гастроскопии, ирригоскопии. Радионуклидное сканирование используют для характеристики паренхиматозных органов. Эксплоративная лапаротомия со спленэктомией не имеет при лимфосаркоме того диагностического и лечебного значения, как при лимфогранулематозе, что обусловлено быстрой генерализацией лимфосаркомы и тяжелым общим состоянием больного. Поэтому .широких показаний к оперативному вмешательству нет. При установлении стадии процесса назначают адекватную терапию. В лечении лимфосаркомы используют сочетанно полихимиотерапию и лучевое воздействие, причем их последовательность зависит от стадии заболевания. При локальных формах лимфосаркомы, независимо от локализации, наиболее эффективным является оперативное удаление опухоли и проведение лучевой терапии в общей очаговой зоне 30—35 Гр. Достигнутый эффект закрепляют химиотерапией. Облучение по радикальной программе, используемое при лимфогранулематозе, не проводится. Это связано с тем, что метастазирование при лимфосаркоме имеет центростремительный хаотичный характер, что не позволяет предвидеть его возможные пути и проводить профилактическое облучение.
Заметим, что оперативное удаление опухоли и последующую лучевую терапию используют при первичном изолированном поражении периферических лимфатических узлов, глоточного кольца Вальдейера, лимфосаркоме кишок. Однако при поступлении в стационар локализованные формы регистрируются редко. При распространенных и генерализованных формах показания к оперативному вмешательству ограничены, обычно его используют при наличии больших конгломератов. Основными методами являются полихимиотерапия и лучевое воздействие. При лимфосаркоме эффективны программы, включающие циклофосфан. Препарат можно вводить внутриплеврально (при наличии специфического экссудативного плеврита).

Таблица 23. Программа ЦОП (5-дневный цикл)

В клинической практике высокую оценку получила программа ЦОП, включающая циклофосфан, онковин (винкристин) и преднизолон (табл. 23).
Проводят не менее 4—6 циклов с интервалом между ними в 21 день. Более чем у половины больных наступают полные клинические ремиссии. Также применяют программы ЦОПП и МОПП. Они не дают перекрестной резистентности и поэтому при неэффективности одной может быть использована другая программа. Терапия по этим программам проводится так же, как и при лимфогранулематозе, и состоит из 6 циклов по 14 дней с двухнедельными интервалами. Первичные опухолевые очаги при лимфосаркоме способны к повторному метастазированию, что обусловливает необходимость облучения этих мест. Осложнения полихимиотерапии и лучевого воздействия, их профилактика и лечение аналогичны таковым при лимфогранулематозе. В комплексной терапии несомненное значение имеют реабилитационные мероприятия, симптоматическое лечение, направленное на поддержание стабильного состояния организма, позволяющего проводить в полном объеме базисную терапию. В настоящее время возможность излечения больных с лимфосаркомой становится реальностью.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »