Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Лейкопении - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

При уменьшении числа лейкоцитов в периферической крови говорят о лейкопении. В клинической практике этот синдром встречается часто, однако тонкие механизмы развития лейкопении еще не достаточно изучены. У детей уровень лейкоцитов ниже 4,5 X 109/л расценивают как лейкопению. Наиболее часто встречается уменьшение количества нейтрофильных гранулоцитов — нейтропения. Также известны состояния со снижением других форм лейкоцитов: лимфоцитопения, моноцитопения, эозинопения.
Понятие «лейкопения» отнюдь не нозологическая форма, а симптом поражения белой крови. Это большая группа заболеваний с различными этиологией, патогенезом и клиникой. Общий симптом — снижение количества лейкоцитов. Наиболее изучены состояния, сопровождающиеся нейтропенией. Она диагностируется при абсолютном количестве нейтрофильных гранулоцитов ниже 2 X 109/л. Развитие лейкопенических состояний может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами. Большинство авторов выделяют четыре основных механизма, из них главный — это снижение продукции нейтрофильных гранулоцитов. Нейтропения связанные с нарушением продукции нейтрофильных гранулоцитов, свойственны многим патологическим состояниям наследственной и приобретенной природы. Костномозговые нарушения наблюдаются при синдромах Костмана, Швахмана, наследственных гипопластических анемиях, дефицитных анемиях, злокачественных онкологических заболеваниях. Они обусловлены воздействием миелотоксических факторов (лекарственных веществ, химических агентов). Одновременно с уменьшением продукции может отмечаться замедленный выход лейкоцитов из костного мозга. Вторым механизмом развития нейтропении является уменьшение количества циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов в сосудистом русле в результате повышенной деструкции или повышенной утилизации лейкоцитов. Наиболее часто деструкция нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови связана с иммунным поражением клеток и наблюдается при коллагенозах, других иммунных заболеваниях, приеме медикаментов. Повышенное разрушение нейтрофильных гранулоцитов в селезенке (гиперспленизм) отмечается при различной патологии, сопровождающейся спленомегалией. Нейтропении могут быть обусловлены перераспределением нейтрофильных гранулоцитов внутри сосудистого русла. И, наконец, генез нейтропении может иметь сочетанный механизм — нарушение костномозгового кроветворения и повышенная деструкция нейтрофильных гранулоцитов. Это отмечается при иммунном агранулоцитозе, когда имеются антитела против зрелых нейтрофильных гранулоцитов, циркулирующие в периферической крови, и антитела против родоначальных клеток, нарушающие костномозговое кроветворение.
У детей выделяют две формы нейтропении: наследственную и вторичную симптоматическую. При нейтропении выделены определенные нарушения фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов, которые свойственны как наследственной, так и симптоматической формам. Наиболее выраженные изменения фагоцитоз претерпевает в завершающей фазе, при этом также отмечается нарушение хемотаксиса. Бактерицидные свойства нейтрофильных гранулоцитов снижаются в результате дефектов в процессах аэробного окисления и пониженного образования перекиси водорода. Уменьшение фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов в определенной степени коррелирует с тяжестью процесса и степенью нейтропении. Наследственные нейтропении встречаются относительно редко. Наиболее тяжелой формой является наследственная нейтропения Костмана — детский генетический агранулоцитоз. Заболевание впервые описано R. Kostman в 1956 г. В периферической крови почти полностью отсутствуют нейтрофильные гранулоциты. Патогенез нейтропении полностью не изучен. Ведущим механизмом является нарушение костномозгового . кроветворения — задержка созревания нейтрофильных гранулоцитов на уровне промиелоцитов. При болезни Костмана выявлена особенность дефекта нейтрофильных гранулоцитов, которая заключается в отсутствии созревания специфических гранул. Электронномикроскопические и цитохимические исследования показали, что нейтрофильная зернистость в клетках идентифицируется как первичные гранулы; вторичную зернистость, свойственную зрелым нейтрофильным гранулоцитам, выявить не удалось. При культивировании костного мозга отмечается нормальный рост клеток-предшественниц, но в основном за счет моноцитарных и эозинофильных элементов. Часть клеток-предшественниц гранулоцитопоэза образуют нормальные нейтрофильные гранулоциты, другая часть — дефектные клетки. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь проявляется уже в раннем детском возрасте, в период новорожденности или в первые месяцы жизни. У детей резко снижается сопротивляемость к инфекциям. Наблюдаются хронические рецидивирующие поражения кожи, слизистых оболочек, имеющие своеобразное течение. В связи с нейтропенией воспалительные процессы могут не сопровождаться гноеобразованием, а носить язвенно-рубцовый характер. Характерны генерализованное увеличение лимфатических узлов, частые пневмонии с образованием полостей. На фоне нейтропении легочный процесс протекает также атипично. Рентгенологически бывает трудно установить стадию уплотнения и в большинстве случаев констатируют уже сформулировавшуюся каверну. Клеточный субстрат легочных инфильтратов в основном представлен плазматическими клетками. Наиболее тяжелыми проявлениями болезни Костмана является генерализованный септический процесс. При септических осложнениях возможно увеличение селезенки. У детей раннего возраста заболевание можно заподозрить на основании рецидивирующего псевдофурункулеза. В периферической крови при относительной или абсолютной нейтропении количество лейкоцитов в норме или умеренно снижено. В лейкограмме нейтрофильные гранулоциты или полностью отсутствуют, или встречаются в минимальных количествах (1—2 %). Причем воспалительный процесс развивается без изменений крови, нейтропения сохраняется на прежнем уровне, сопровождаясь увеличением количества эозинофильных гранулоцитов и моноцитов различной степени зрелости. Нередко моноциты имеют морфологическое сходство с властными клетками — рыхлая структура ядра с единичными нуклеолами. Такая картина крови в сочетании с лейкопенией, моноцитозом, генерализованной лимфаденопатией, язвенно-некротическими поражениями может служить причиной ошибочной диагностики острого монобластного лейкоза. Однако при болезни Костмана истинных бластных клеток нет, отсутствуют тромбоцитопения и анемия, так как тромбоцитарный и эритроцитарный ростки сохранены. При исследовании костного мозга находят элементы различных стадий эозинофильных гранулоцитов и моноцитов в повышенном количестве. В стернальном пунктате, как и в периферической крови, зрелые нейтрофильные гранулоциты отсутствуют. Наиболее дифференцированной формой являются промиелоциты, процент которых в миелограмме резко увеличен. Промиелоциты содержат большую азурофильную зернистость. Прогноз при заболевании Костмана неблагоприятный. Дети погибают на первом году жизни, реже — живут несколько лет. Основная причина смерти — сепсис и пневмония. Если дети все же доживают до школьного возраста, болезнь приобретает более мягкое течение, частота инфекционных осложнений уменьшается. По наблюдениям А. И. Воробьева (1979), в нашей стране отмечается более доброкачественный вариант болезни, характеризующийся менее тяжелым течением процесса. При этом дифференцировка клеток нейтрофильного ряда может доходить до миелоцитов и метамиелоцитов. Патогенетической терапии не существует. Лечение направлено на борьбу с инфекционными осложнениями. Основное место в этом принадлежит антибиотикам. Немаловажное значение имеет профилактическая работа. В домашних условиях — это создание максимально возможной стерильности, тщательный уход за ребенком, обработка кожи дезинфицирующими растворами, санация полости рта и т. п. Вероятен положительный результат при пересадке костного мозга.
Относительно нетяжелой формой наследственной нейтропении является семейная доброкачественная нейтропения. Патогенетические механизмы заболевания не ясны. Этот синдром по своим кинетическим особенностям имеет сходство с синдромом Костмана. Основной дефект заключается в нарушении костномозгового созревания клеток нейтрофильного ряда. Происходит задержка дифференцировки на стадии миелоцитов. Доброкачественная нейтропения носит семейный характер, но в отличие от синдрома Костмана передается по аутосомно-доминантному типу. Нейтропения отмечается у детей с раннего возраста, однако клинические проявления заболевания скудны, а в ряде случаев вообще отсутствуют. Хронические рецидивирующие инфекции относительно редки. Наиболее часто у детей возникает пародонтоз, также характерны общая слабость, астения. В некоторых случаях нейтропения может ничем не проявляться и случайно диагностируется при исследовании мазков крови. Семейная доброкачественная нейтропения может наблюдаться у нескольких членов одной семьи, она характеризуется постоянной лейкопенией в пределах 2Х 109/л — ЗХ 109/л. В периферической крови абсолютное и относительное количество нейтрофильных гранулоцитов снижено. В лейкограмме содержание их составляет 20—25 %. В красной крови и тромбоцитах изменений нет. В миелограмме количество клеток в норме, уменьшено число форм нейтрофильного ряда — метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов. Синдром характеризуется доброкачественным течением, дети доживают до взрослого возраста. Специальной терапии не требуется. Инфекционные заболевания лечат по общим принципам.
К редким синдромам относится периодическая (циклическая) нейтропения, при которой из периферической крови регулярно исчезают нейтрофильные гранулоциты. Период нейтропении развивается через интервалы в 2—4 нед. и продолжается 4—5 дней. Длительность светлых промежутков индивидуальна у каждого больного и, как правило, постоянна. Во время интервалов гематологические показатели нормализуются. Патогенез заболевания не ясен. Высказывают предположения о нарушении костномозгового созревания нейтрофильных гранулоцитов, обусловленном дефектом регуляторов гемоцитопоэза. Одной из возможных причин является дефектность гемоцитов на уровне родоначальных стволовых клеток, так как наряду с поражением гранулоцитарного ростка могут наблюдаться циклические изменения тромбоцитарного и эритроцитарного ростков. Заболевание носит наследственный характер. Причем описаны случаи как с аутосомно-рецессивным, так и с аутосомно-доминантным типом передачи.
Клинические симптомы наблюдают с раннего детского возраста. Однако Т. С. Истаманова и В. А. Алмазов (1961), подробно описавшие эту патологию в нашей стране, отмечают, что у некоторых больных циклическая нейтропения может проявляться в пожилом возрасте. Правда, авторы указывают на то, что нейтропении детского возраста и пожилых лиц, возможно, имеют различные патогенетические механизмы. У некоторых лиц заболевание может протекать без клинических манифестаций. Период нейтропении сопровождается ухудшением состояния больных — развиваются общая слабость, вялость, утомляемость. Отмечаются миалгия, артралгия, повышение температуры. В период гематологического криза значительно снижается неспецифическая защита и организм становится уязвим для разных инфекций. Чаще всего возникают ангина, поражение верхних дыхательных путей, пневмония с абсцедированием. Развиваются гнойничковые поражения кожи — абсцессы, фурункулы, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек ротовой полости, стоматит, конъюнктивит. Увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки встречается редко. В острый период в периферической крови выявляют лейкопению, нейтрофильные гранулоциты полностью отсутствуют. В лейкограмме — моноцитоз и эозинофилия. Циклическая нейтропения может протекать и без снижения лейкоцитов вследствие компенсаторного увеличения числа моноцитов и эозинофильных гранулоцитов. Иногда нейтропении сопутствуют анемия и тромбоцитопения. Анемия также может формироваться на почве инфекционного процесса. В миелограмме отсутствуют формы нейтрофильных гранулоцитов, следующие за стадией промиелоцитов, число же последних и миелобластов увеличено.
Также увеличивается содержание моноцитов и эозинофильных гранулоцитов. Гематологическая картина удерживается 3—5 дней, затем происходит спонтанное восстановление состава периферической крови. При одновременном исследовании костного мозга и периферической крови полной идентичности изменений нет. Картина миелограммы опережает показатели периферической крови. При нейтропении в костном мозге уже происходит восстановление нормального гемоцитопоэза. Или наоборот: зрелые нейтрофильные гранулоциты уже в нем исчезают, а в периферической крови еще все благополучно. В светлый период показатели гемограммы и миелограммы не отличаются от нормы, затем вновь содержание гранулоцитов резко уменьшается.
Прогноз заболевания относительно благоприятный. У детей с циклической нейтропенией наиболее тяжелые инфекционные процессы, обусловливающие возможный летальный исход, отмечаются в раннем возрасте. Чем старше ребенок, тем прогноз более благоприятен, так как со временем заболевание протекает мягче, а инфекционные осложнения — менее часты и тяжелы. Ряд авторов указывают на определенные трудности диагностики циклической нейтропении. Это обусловлено тем, что в светлый период никаких изменений нет. Обычно поводом для обследования ребенка служит инфекционный процесс, однако в момент исследования крови изменения гемограммы уже могут пройти. Возможно, этим объясняется редкость заболевания, связанная с трудностями диагностики. Терапия в основном направлена на борьбу с инфекционными осложнениями. Применяют антибиотики широкого спектра действия, гамма-глобулин. Больным с установленной длительностью цикла в целях профилактики целесообразно назначать антибиотики за несколько дней до гематологического криза. Для стимуляции гемоцитопоэза и предотвращения криза одно время использовали гормоны — глюкокортикоиды, андрогены, однако желаемого результата не получено. В литературе есть отдельные сообщения об улучшении после спленэкомии. Однако хирургическое вмешательство больным не показано, поскольку оно не имеет патогенетического обоснования и безусловной эффективности. Для нормального развития ребенка важны рациональное питание, режим, общеукрепляющие процедуры.
В 1952 г. В. Vahlquist, N. Anjou и С. Gasser описали хроническую гранулоцитопению детского возраста, известную еще как синдром Вальквиста—Гассера. Заболевание характеризуется отсутствием сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови. Высказывались предположения, что это обусловлено повышенной деструкцией гранулоцитов в кровяном русле. Однако в костном мозге также отмечается задержка созревания нейтрофильных гранулоцитов на стадии палочкоядерных форм, что свидетельствует о дефектах гемоцитопоэза. Заболевание возникает у детей раннего возраста и проявляется рецидивирующими инфекциями, имеющими относительно легкое течение. Дети отстают в физическом развитии, периодически отмечается повышение температуры. Наиболее часто наблюдаются повторные заболевания верхних дыхательных путей. Такая патология, как гнойные поражения кожи, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек, пневмония, обычно не осложняют течения заболевания. Иногда отмечаются лимфаденопатия, незначительное увеличение печени и селезенки. В периферической крови количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, а также уровень гемоглобина соответствует норме. В лейкограмме отсутствуют сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты при наличии метамиелоцитов и палочкоядерных форм, имеется моноцитоз. Интересен тот факт, что на воспалительные процессы отмечается нейтрофильная реакция, хотя и неадекватная раздражителю. Могут появляться сегментоядерные гранулоциты, но в основном увеличивается количество метамиелоцитов и палочкоядерных. В костном мозге клеточные соотношения сохранены, но имеется обрыв созревания нейтрофильных гранулоцитов на стадии палочкоядерных лейкоцитов. Заболевание характеризуется хроническим доброкачественным течением, без угрожающих жизни инфекционных процессов. По прошествии ряда лет, обычно еще в дошкольном возрасте, у большинства больных происходит спонтанное выздоровление без последующего возврата клинических и гематологических симптомов. Семейный характер заболевания не установлен. Определенную роль играет преморбидный фон. Синдром Вальквиста—Гассера чаще отмечается у детей с аномалиями конституции. Проводится лечение инфекционных осложнений.
В 1964 г. Н. Schwachman и соавторы описали нейтропению, сопровождавшуюся кистофиброзом поджелудочной железы. Механизм развития синдрома Швахмана не ясен, так как поражение поджелудочной железы не может оказывать влияния на гемоцитопоэз. В основе гранулоцитопении лежит дефектность стволовых клеток. Одновременно с нейтропенией могут развиваться тромбоцитопения и анемия. Заболевание клинически проявляется в раннем возрасте и характеризуется признаками поражения двух систем — кроветворной и пищеварительной. Отмечается частый жидкий зловонный стул, стеаторея. Дети плохо набирают в массе, гипотрофичны. У многих больных наблюдается нарушение развития эпифизов и формирование ортопедической патологии. У некоторых детей возможна галактоземия, что приводит к развитию гепатоспленомегалии, поражению нервной системы — отставанию в психомоторном развитии. Отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям. В периферической крови — нейтропения различной степени, вплоть до полного отсутствия сегментоядерных форм. Уменьшено количество эритроцитов и тромбоцитов. Анемия в основном гипохромного типа, железодефицитная, обусловленная нарушением всасывания в результате кистофиброза поджелудочной железы. При инфекционном процессе наблюдается нейтрофильная реакция, но меньшей интенсивности, чем в норме. В костном мозге картина весьма разнообразна: от умеренной гипоплазии до умеренной гиперплазии с задержкой созревания клеток нейтрофильного ряда на стадии метамиелоцита. Результаты исследования ферментативной активности свидетельствуют о резком уменьшении содержания протеолитических энзимов или полном их отсутствии. В ряде случаев специфическая клиническая картина синдрома Швахмана может быть причиной ошибочной диагностики муковисцидоза. Убедительным тестом является нормальный уровень хлоридов. Заболевание имеет наследственный характер, в литературе описаны семейные случаи. Прогноз улучшается с возрастом больных, наиболее неблагоприятный — в грудном возрасте, когда вторичные инфекции могут ,привести к летальному исходу. Больным проводится комплексное лечение, включающее заместительную терапию кистофиброза лоджелудочной железы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений, коррекцию гипохромной анемии железосодержащими препаратами. В целях стимуляции гемоцитопоэза возможно назначение кортикостероидов и андрогенов.
Редкой врожденной патологией является синдром Цинссера—Коула— Энгмена, описанный в 1910 г. F. Zinnsser и дополненный в 1926 г. N. Н. Cole и М. Engman. Синдром представляет собой дискератоз кожи и слизистых оболочек в сочетании с гематологическими изменениями — анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией. Патогенез заболевания не ясен. Высказывают предположения о внутреннем дефекте стволовых гемоцитов, нарушении кроветворного микроокружения, иммунных механизмов. Описан случай семейного дискератоза у братьев-близнецов, однако вопрос о наследственном характере синдрома открыт. Клинические симптомы появляются относительно поздно — в юношеском возрасте и у взрослых. Поражаются кожа и ее производные, слизистые оболочки. Наблюдаются множественный рассеянный гиперкератоз с преимущественной локализацией на лице, шее, спине, груди, атрофия кожи ладоней и ступней, дистрофия ногтей, гипотрихоз ресниц, поражение слизистых оболочек полости рта, в основном языка и десен. Нарушается функция эндокринных желез — характерен нанизм, недоразвитие вторичных половых признаков. Картина периферической крови весьма разнообразна. Анемия, тромбоцитопения, нейтропения могут проявляться как изолированно, так и общей панцитопенией. При синдроме Цинссера—Коула—Энгмена в костном мозге нет единообразной картины: отмечаются состояния от гипоцеллюлярности до гиперцеллюлярности. В связи с развитием панцитопении прогноз заболевания неблагоприятный. Лечение симптоматическое, эффективной специфической терапии нет, возможно применение кортикостероидов и андрогенов.
Синдром нейтропении нередко наблюдается при первичных наследственных иммунодефицитных состояниях, при которых имеются дефекты в Т- и В-лимфоидных системах. Учитывая значительную роль этих систем в регуляции гранулоцитопоэза, становится понятным развитие нейтропении при первичном иммунопарезе.
Общими клиническими признаками всех иммунодефицитных состояний являются хронические рецидивирующие инфекции, обусловленные как снижением специфической иммунологической реактивности, так и неспецифических защитных сил (фагоцитоз). Гранулоцитопения нередко наблюдается при агаммаглобулинемии (болезнь Брутона) — синдроме, при котором имеется врожденное нарушение синтеза всех фракций иммуноглобулинов. Характеризуется развитием тяжелых гнойно-септических осложнений. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом. Нейтропения тяжелой степени наблюдается при комбинированном швейцарском типе иммунопареза. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом. В клинической картине основным является септический процесс, приводящий к летальному исходу. Для заболевания также характерна врожденная гипоплазия или атрофия вилочковой железы.
Лечение наследственных иммунодефицитных состояний проводится в двух направлениях: 1) активная антибиотикои симптоматическая терапия инфекционных осложнений; 2) специфическая заместительная и стимулирующая терапия. Для этих целей применяют большие дозы гамма-глобулина, трансфузии плазмы крови. В настоящее время доказано, что противоглистный препарат левамизол (декарис) является иммуномодулятором Т-системы лимфоцитов. Немаловажное значение имеют профилактические мероприятия — содержание ребенка в максимально возможных условиях асептики. В литературе описаны случаи эффективного лечения с помощью пересадки костного мозга.
Иммунные механизмы обусловливают развитие симптомокомплекса, описанного в 1958 г. М. Stefanini как преходящая нейтропения новорожденных. В настоящее время выделяют два возможных варианта развития нейтропении новорожденных. Первый близок по своему патогенезу к гемолитической болезни новорожденных и возникает в результате выработки в организме матери антител, направленных против нейтрофильных гранулоцитов ребенка. Антинейтрофильные антитела проникают через плаценту и, вызывая деструкцию лейкоцитов, приводят к развитию нейтропении — изоиммунный путь передачи. Вторым возможным механизмом является трансплацентарная передача антител от матери, страдающей нейтропенией, плоду. Впоследствии происходит выработка антител уже в самом организме ребенка — аутоиммунный механизм. Нейтропения различной степени тяжести наблюдается у детей сразу же после рождения. При этом грозное инфекционное осложнение присоединяется весьма редко. Гематологические изменения носят преходящий характер, через 1 — 2 мес. после рождения состав периферической крови нормализуется. На высоте заболевания в костном мозге продукция нейтрофильных гранулоцитов снижена. Прогноз преходящей нейтропении новорожденных благоприятный. Антибиотикотерапия эффективна при лечении вторичных осложнений.
Относительно доброкачественным течением характеризуется синдром «ленивых» лейкоцитов. У больных отмечается нарушение элиминации нейтрофильных гранулоцитов из костного мозга в периферическую кровь при нормальном гемоцитопоэзе. Установлено, что нарушена двигательная активность гранулоцитов — как направленная (хемотаксис), так и случайная. В настоящее время это связывают с дефектностью клеточных мембран. Остальные этапы фагоцитоза и бактерицидные свойства клеток не страдают. Нейтрофильные гранулоциты, встречающиеся в периферической крови, обладают большей двигательной способностью, чем костномозговые клетки, так как в кровяное русло прорываются наиболее активные гранулоциты. Клинический синдром «ленивых» лейкоцитов проявляется частыми инфекционными заболеваниями. На первом месте стоит поражение верхних дыхательных путей. У детей отмечаются длительный субфебрилитет, отит, стоматит. В периферической крови — значительная нейтропения, реакции на инфекционные процессы не отмечается. В костном мозге количество зрелых гианулоцитов увеличено при сохранных взаимоотношениях ростков гемоцитопоэза. Прогноз при данном синдроме относительно благоприятный, поскольку тяжелые инфекционные осложнения отмечаются редко. Проводится терапия вторичных воспалительных заболеваний. Специфическая терапия, стимулирующая двигательную активность нейтрофильных гранулоцитов, не разработана.
Лейкопении часто носят вторичный, симптоматический характер. Развитию нейтропении способствуют различные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Падение числа лейкоцитов и гранулоцитов отмечается при приеме некоторых лекарственных препаратов. При этом в патогенезе имеют значение два механизма. Гранулоцитопения может быть следствием прямого токсического действия лекарственных веществ на гемоцитопоэз. Это свойственно всем цитостатическим препаратам. Такое же действие оказывает ионизирующее излучение. Вторым механизмом является повышенная деструкция нейтрофильных гранулоцитов в периферическом русле — медикаментозные гаптеновые лейкопении. Лекарственные вещества (гаптены) при фиксации на гранулоцитах приводят к изменению их антигенной структуры и образованию «чужеродного» для организма антигена. Ответной реакцией является продукция антител, что приводит к разрушению лейкоцитов в процессе иммунологической реакции. К числу особо опасных, в плане развития лейкопении, препаратов относятся пирозолоновые производные (амидопирин, анальгин, бутадион), сульфаниламиды, большинство известных в настоящее время антибиотиков. Причем применение этих препаратов чревато не только развитием умеренной нейтропении, но и такого грозного синдрома, как острый агранулоцитоз. Перечисленные лекарственные вещества очень широко применяют в педиатрической практике и довольно часто без должного гематологического контроля. Поэтому необходимым условием должно быть регулярное (1 раз в 5—7 дней) исследование периферической крови. При цитостатической терапии опухолевых заболеваний препараты отменяют на основании индивидуальной оценки гемоцитопоэза и общих положений терапии данной патологии. С заместительной целью применяют трансфузии компонентов крови (лейкомассу).
Большую группу составляют иммунные нейтропении, обусловленные повышенной деструкцией нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови. Этиологическими факторами этой формы являются вирусные инфекции, бактериальные токсины. Симптоматическая иммунная хроническая нейтропения наблюдается при опухолевых заболеваниях, коллагенозах, громерулонефрите и многих других состояниях, сопровождающихся аутоиммунной агрессией.
Симптоматическая лейкопения с нейтропенией может наблюдаться при заболеваниях, сопровождающихся спленомегалией. Механизм развития нейтропении при спленомегалии сложный. В этих ситуациях говорят о так называемых явлениях гиперспленизма. Существуют две точки зрения на патогенез лейкопении при спленомегалии. С одной стороны, селезенка может оказывать тормозящее влияние на гемоцитопоэз, что приводит к нарушению созревания костномозговых элементов. С другой стороны, селезенка является «кладбищем» форменных элементов крови и при спленомегалии в ней наблюдается повышенная деструкция лейкоцитов, превышающая процессы образования. Лейкопения может наблюдаться при болезнях накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна—Пика), циррозе печени с вовлечением в процесс селезенки, ревматоидном артрите (синдром Фелти) и других.
При выявлении лейкопенического синдрома необходим тщательный анализ для выявления причин и ведущих патогенетических механизмов, так как это во многом определяет рациональную терапию.
Ретикулярная дисгенезия, или врожденное отсутствие лейкоцитов. Отмечается полное отсутствие всех форм лейкоцитов. Патогенез заболевания не ясен. Клинические симптомы появляются в период новорожденности и характеризуются тяжелой инфекцией, приводящей к летальному исходу в течение нескольких дней. В периферической крови лейкоциты отсутствуют при нормальном количестве эритроцитов и тромбоцитов. В костном мозге миелоидный росток кроветворения редуцирован, эритроидный и тромбоцитарный ростки не нарушены. При исследовании тимуса, лимфатических узлов, селезенки отмечается отсутствие лимфоцитов. Антибиотикотерапия неэффективна.
Наиболее тяжелой формой лейкопении является острый агранулоцитоз. Это гематологический синдром, при котором отмечается уменьшение количества лейкоцитов ниже 1 X 109/л или нейтрофильных гранулоцитов ниже 0,75 X 109/л. Этиологические факторы агранулоцитоза различны. Он может развиваться при приеме сульфаниламидных препаратов, амидопирина, анальгина, кислоты ацетилсалициловой, фенацетина, бутадиона, барбитуратов, тубазида, фтивазида, цитостатических средств.
Этиологическим фактором могут быть соли тяжелых металлов, токсические вещества (бензол и его производные, инсектициды), инфекции. Описаны случаи острого агранулоцитоза при приеме левамизола. Выделяют два типа агранулоцитоза в зависимости от ведущего патогенетического механизма.
Миелотоксический агранулоцитоз развивается в результате воздействия на костный мозг некоторых факторов, угнетающих гемоцитопоэз. В частности, это отмечается при лечении цитостатическими препаратами.
Иммунный агранулоцитоз возникает вследствие повышенной деструкции лейкоцитов в периферическом русле. Иммунный агранулоцитоз разделяют на гаптеновый и аутоимунный. Большинство медикаментозных вариантов агранулоцитоза является гаптеновыми. Аутоиммунный агранулоцитоз развивается при различных аутоиммунных процессах, коллагенозах, гломерулонефрите и т. д. В возникновении острого агранулоцитоза могут действовать как иммунные, так и миелотоксические механизмы. В некоторых случаях этиология и патогенез не ясны и тогда говорят
о генуинных формах агранулоцитоза. Причиной их возникновения, вероятно, могут быть наследственные дефекты лейкоцитов, проявляющиеся на определенном неблагоприятном фоне.
Клиническая картина миелотоксического и иммунного агранулоцитоза имеет сходные черты. Часто появлению типичных симптомов болезни предшествует скрытый период с симптомами общего недомогания, головной болью, потерей аппетита. В разгар заболевания наблюдаются резкая слабость, бледность, лихорадка (чаще ремиттирующего типа). В клинической симптоматике агранулоцитоза отмечаются язвенно-некротические поражения полости рта, некротические ангины. Беспокоит боль в горле, при осмотре на миндалинах обнаруживается грязно-серый налет, напоминающий дифтерический, затем образуются некротические язвы и бляшки. Кроме миндалин, некротизация захватывает небные дужки, язычок, десны, мягкое и твердое небо. Частым инфекционным осложнением является пневмония, вызывающая деструкцию легочной ткани. В процесс может вовлекаться пищеварительный тракт — некротическая энтеропатия. Она характеризуется частым жидким стулом, болью в животе, лихорадкой, высокой интоксикацией. Некрозы при этом могут локализоваться в пейеровых бляшках тонкой кишки, пищеводе, толстой кишке. Грозным осложнением агранулоцитоза является септический процесс, сопровождающийся формированием множественных метастатических очагов. Тяжесть клинической картины зависит от степени и длительности агранулоцитоза. Наиболее тяжело протекают формы, характеризующиеся полным исчезновением гранулоцитов, что, например, наблюдается при гаптеновом медикаментозном агранулоцитозе. Если происходит восстановление гранулоцитопоэза, то это в значительной степени облегчает течение инфекционного процесса и способствует полному выздоровлению. По наблюдениям А. Е. Баранова и соавторов (1981), при уровне нентрофильных гранулоцитов в пределах 0,5х109/л тяжелые инфекционные процессы не развиваются, а те, что возникли, как правило, легко купируются.
Картина крови при всех формах заболевания характеризуется снижением количества лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, вплоть до полного исчезновения. В сохранившихся нейтрофильных гранулоцитах обнаруживают дегенеративные изменения ядра, в цитоплазме отмечается токсическая зернистость. Двигательная и фагоцитарная активность их снижена. Иногда на высоте агранулоцитоза возникает моноцитарная реакция, нередко в крови встречаются плазматические клетки. При миелотоксическом агранулоцитозе наблюдают анемию и тромбоцитопению, сопровождающуюся геморрагическим синдромом. Картина костного мозга зависит от вида агранулоцитоза. При миелотоксическом агранулоцитозе находят опустошение костного мозга, редукцию всех ростков кроветворения. При иммунных формах агранулоцитоза в костномозговом Цунктате отмечается уменьшение количества миело- и метамиелоцитов и зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов. Эритро- и мегакариоцитарные ростки обычно не страдают.
Лечение обеих форм агранулоцитоза направлено на борьбу с инфекционными осложнениями. Терапия должна быть комплексной. Подробно основные принципы терапии изложены в разделе «Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острых лейкозов».
Отметим главные моменты: 1. Создание условий максимально возможной стерильности. 2. Применение антибиотиков широкого спектра действия. 3. Заместительная терапия компонентами крови. 4. Реабилитационная и симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, витаминотерапия, поддержание сердечно-сосудистой деятельности).
В настоящее время доказано, что применение глюкокортикоидов при агранулоцитозе нецелесообразно, даже при наличии иммунных форм. Они не оказывают патогенетического действия в уже развившейся острой фазе агранулоцитоза и, кроме того, снижают противоинфекционный иммунитет (А. И. Воробьев и соавт., 1979), усугубляя течение инфекционных процессов (В. А. Алмазов и соавт., 1981). Показанием к назначению кортикостероидных гормонов могут служить рецидивы иммунного агранулоцитоза (В. А. Алмазов и соавт., 1981). Заместительную терапию компонентами крови (лейкоцитарная масса) рекомендуют проводить при тяжелых затянувшихся случаях.
При гаптеновых иммунных формах агранулоцитоза важна своевременная отмена препарата, вызвавшего реакцию, впоследствии прием данного медикамента недопустим.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »