Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Гистиоцитозы - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Глава V гистиоцитозы
Под общим названием «гистиоцитоз» объединяют несколько заболеваний, имеющих общие патогенетические механизмы и морфологические признаки. В эту группу включены: болезнь Леттерера — Зиве, эозинофильная гранулема и болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена. Термин «гистиоцитоз X» предложен L. Lichtenstein в 1953 г. и в настоящее время общепринят. За почти столетний период, прошедший с момента первого описания, Клинико-морфологические особенности гистиоцитозов хорошо изучены, однако патогенез до конца не выяснен. Этиология неизвестна. Вероятными этиологическими факторами считают инфекционные агенты. Имеют значение неблагоприятные воздействия на плод во время беременности и при родах. В возникновении эозинофильной гранулемы определенную роль отводят травматическому повреждению кости. Описание семейных случаев позволяет думать о наследственном характере заболевания с вероятным аутосомно-рецессивным типом передачи.
В связи с имеющимися при гистиоцитозах нарушениями холестеринового обмена некоторые авторы рассматривают данную патологию как первичные липоидозы со вторичной инфильтрацией тканей гистиоцитарными элементами. В настоящее время большинство исследователей придерживаются иной точки зрения. Гистиоцитозы относят к первичным опухолевым процессам, в основе которых лежат пролиферация макрофагальных элементов (по старой номенклатуре — ретикулоэндотелиальные клетки), образование гранулем и инфильтрация тканей. Нарушения холестеринового обмена являются вторичными, причем при разных формах гистиоцитозов степень этих нарушений различна. Вторичные нарушения жирового обмена отличают эту группу заболеваний от болезней накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна—Пика и др.), в основе которых лежит первичный энзимный дефект утилизации липидов. С современных позиций болезнь Леттерера—Зиве, эозинофильная гранула и болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена рассматривают как единое заболевание, отражающее различные стадии патологического процесса. Подтверждением этому служат случаи перехода одной формы в другую. Так, эозинофильную гранулему можно считать начальной стадией болезни Хенда—Шюллера—Крисчена. По международной классификации ВОЗ (1976), гистиоцитозы выделены в группу системных опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, в основе которых лежит дефект в системе фагоцитирующих мононуклеаров. Н. С. Кисляк и Р. В. Ленская (1978) у детей, страдающих гистиоцитозом, изучили фагоцитарную функцию моноцитов периферической крови. Установлено, что фагоцитирующая активность клеток снижена, что выражается в нарушении переваривающей способности и незавершенном фагоцитозе. По мнению авторов, функциональный дефект моноцитов носит первичный характер и отражает сущность заболевания — патологию фагоцитирующих мононуклеаров. Аналогичные исследования при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях выявили нормальную функциональную активность моноцитов, что служит подтверждением первичного дефекта при гистиоцитозе. На основании этих данных авторами сформулирована оригинальная теория патогенеза гистиоцитоза. Патологическая полиферация гистиоцитов происходит при наличии дефектного пула клеток-предшественников, которыми являются моноциты. Снижение переваривающей способности моноцитов периферической крови определяет нарушение нормальной воспалительной реакции в тканях, что в свою очередь потенцирует опухолевую трансформацию макрофагальных элементов в местах воспаления.
В зависимости от формы заболевания при гистиоцитозе наблюдается локальная или генерализованная инфильтрация тканей. Морфологическая картина клеточного субстрата имеет сходство при разных формах заболевания, хотя, конечно, выявляются определенные специфические черты. Пролифераты содержат гистиоцитарные клетки, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки. Н. С. Кисляк и Р. В. Ленская (1978) по морфологическим и цитохимическим признакам описывают три типа клеток, относящихся к гистиоцитарным. Эта триада клеток характерна для всех форм гистиоцитоза. Морфологические различия в структуре обусловлены стадией развития патологического процесса, по своему происхождению эти клетки являются едиными. В состав триады входят: атипичные гистиоциты, многоядерные, или Touton-клетки, и ксантомные клетки.
Атипичные гистиоциты имеют правильную форму, ядро относительно небольшое, округлое, с нежной структурой хроматина, содержит нуклеолу. Цитоплазма широкая, окрашивается в синеватый цвет, вокруг ядра имеется небольшое количество мелких вакуолей. Включения выявляют редко. Клетки большого размера (20—40 мкм). Цитохимически определяют высокую активность окислительно-восстановительных ферментов: сукцинатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др. В цитоплазме некоторых клеток обнаруживают сложные липиды, что нехарактерно для гистиоцитов и моноцитов. Реакция на кислую фосфатазу и а-нафтилацетат эстеразу положительная. ШИК-реакция дает как диффузное, так и гранулярное окрашивание. При электронномикроскопическом исследовании в цитоплазме атипичных гистиоцитов были обнаружены включения, получившие названия «тельца X» и являющиеся липопротеиновыми комплексами.
Многоядерные, или Touton-клетки, большего размера, чем атипичные гистиоциты. Они имеют правильную форму, содержат 3—6 ядер и более. Ядра нежной структуры, содержат нуклеолы округлой формы. Цитоплазма широкая, с фиолетовым оттенком, имеет небольшое количество вакуолей. Цитохимические характеристики аналогичны атипичным гистиоцитам. Однако ферментативная активность выше. Имеется интересная закономерность: по сравнению с одноядерной клеткой активность увеличивается на число, кратное числу ядер (в 2, 3, 4 и т. д.).
Ксантомные клетки являются конечной стадией развития гистиоцитов при накоплении в них жиров. Это гигантские элементы (размером 50— 100 мкм) с очень низким ядерно-цитоплазматическим отношением. Ядро маленькое, с грубой структурой, расположено в клетке эксцентрично. Цитоплазма обильная, сине-фиолетового цвета, пенистая из-за наличия большого количества вакуолей. Цитохимически определяют интенсивную реакцию на липиды с Суданом черным Б. Остальные цитохимические реакции по сравнению с атипичными гистиоцитами снижены.
Общим признаком пролифератов при гистиоцитозе является преобладание атипичных гистиоцитов и многоядерных клеток в молодых очагах и ксантомных клеток — в старых очагах.
Диагностика гистиоцитоза имеет определенные трудности. Диагноз подтверждается на основании совокупности клинического симптомокомплекса и морфологического исследования -пунктатов органов. Причем при исследовании костного мозга изменения не всегда удается выявить. Это обусловлено тем, что в разгар заболевания, когда в большинстве случаев предпринимается обследование, гиперпролиферацию моноцитов в костном мозге сменяет гипопролиферация, что обусловливает случайность обнаружения патологических очагов. Более информативными методами диагностики служат исследования пораженных органов — селезенки, кожи, лимфатических узлов, костных дефектов.
Наиболее тяжелой формой гистиоцитоза является болезнь Леттерера-— Зиве. Первое описание сделал в 1924 г. Е. Letterer. В 1933 г. S. A. Siwe на основании собственных и литературных данных отнес заболевание в группу, которую в то время обозначили как ретикулоэндотелиозы. В 1936 г. A. Abt сделал подробный анализ имевшихся случаев и предложил название — «болезнь Леттерера—Зиве». Заболевание в основном отмечается у детей первых двух лет жизни, хотя описаны случаи возникновения и в более старшем возрасте. Тяжесть процесса определяется генерализованным поражением тканей и наличием инфильтратов во многих органах. К. А. Москачева и соавторы (1967) предложили выделить несколько периодов в течение болезни: начальный, период выраженных явлений, ремиссии и терминальный. Наиболее трудна диагностика заболевания в начальный период, который характеризуется рядом общих неспецифических симптомов. Дети становятся вялыми, ухудшается аппетит, нарушается сон, плохо прибавляют в массе. Вместе с тем, уже в начальный период имеется ряд характерных симптомов — поражение кожи и слизистых оболочек. Возможно локализованное или распространенное увеличение лимфатических узлов, поражение костной ткани, легочные изменения, что, вероятно, обусловлено первичной локализацией процесса в этих органах.
Развернутая картина заболевания характеризуется разнообразием клинических симптомов. Состояние детей тяжелое, общие признаки интоксикации — отсутствие аппетита, вялость, плаксивость, исхудание, повышение температуры. Температурная кривая не имеет закономерности: возможны периодические подъемы до высоких цифр или длительный субфебрилитет. Типичным симптомом болезни Леттерера—Зиве являются кожные изменения, которые наблюдаются почти у всех детей. Кожная сыпь носит разнообразный характер и имеет различную локализацию. Наиболее часто отмечается на волосистой части головы, за ушами, на передней поверхности туловища, реже — в подмышечных и паховых складках, на конечностях, спине, лице. Характер сыпи от мелкой петехиальной до крупной папуло-макулезной, местами сливающейся, имеет окраску от бледно-розовой до красной. Впоследствии элементы покрываются желтоватой, легко снимающейся корочкой. В поздний период заболевания возможно появление геморрагической сыпи, геморрагический характер также принимают имеющиеся папулезные элементы. Слизистая оболочка ротовой полости отечна, гиперемирована, развиваются язвеннонекротические процессы. Больные из-за болевого синдрома отказываются от приема пищи, отмечаются гнилостный запах изо рта, расшатывание и выпадение зубов. Язвенно-некротические поражения слизистых оболочек также можно выявить в области ануса, половых органов, век. Один из постоянных симптомов болезни Леттерера—Зиве — увеличение лимфатических узлов. Как правило, в процесс вовлекаются несколько групп: шейные, подмышечные, паховые. Полиадения носит умеренный характер. Лимфатические узлы эластичны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, при пальпации безболезненны. У некоторых больных отмечается значительное опухолевое увеличение отдельных групп лимфатических узлов. Увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов может давать симптомы острого живота.
Типичным для болезни Леттерера—Зиве является умеренная гепатоспленомегалия, иногда печень и селезенка могут достигать значительных размеров. При пальпации органы плотные, безболезненные. При быстром увеличении отмечается болевой синдром. Поражение печени может вызвать желтуху как паренхиматозного типа, так и механического в результате сдавления желчевыводящих протоков увеличенными лимфатическими узлами. В поздний период возможно развитие билиарного цирроза и асцита.
В большинстве случаев болезни Леттерера—Зиве наблюдается инфильтрация легочной ткани, которая может протекать асимптомно и определяться только при патологоанатомическом исследовании. У некоторых больных легочный процесс принимает острое злокачественное течение и сопровождается дыхательной недостаточностью. Чаще нарушения функции легких развиваются постепенно, появляются одышка, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, сухой кашель. Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного рисунка, появлением нежной сетчатости и очаговых теней в обоих легких. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может привести к компрессии бронхов и развитию ателектазов. При болезни Леттерера—Зиве, особенно у грудных детей, описаны случаи образования легочных полостей, а впоследствии — возникновение спонтанного пневмоторакса. Иногда имеется экссудативный плеврит, сопровождающийся значительным накоплением жидкости. При легочных поражениях хрипы не выслушиваются, характер дыхания изменяется незначительно (ослабленное или жесткое), перкуторно определяют легкое укорочение в местах инфильтратов с зонами тимпанита вокруг.
Одним из важных симптомов — поражение костной ткани. При болезни Леттерера—Зиве, как и при других формах гистиоцитоза, наиболее частые изменения находят в плоских костях свода черепа. Как правило, деструкция множественная. Вначале отмечается плотная эластическая припухлость, болезненная при пальпации. При разрушении костных пластинок палец при пальпации «проваливается» в дефект. Кожа над очагами поражения не изменена, признаков воспаления не отмечается. Иногда могут образовываться свищи, при этом отделяемое носит гнойно-геморрагический характер, возможны изъязвления кожи над участками поражения. Рентгенологически определяют очаги деструкции с четкими контурами. При поражении височной кости создается картина отита и мастоидита. В слуховом проходе можно увидеть грануляционную ткань. В отделяемом из уха обнаруживают атипичные гистиоциты.
Инфильтрация тканей пищеварительной системы обусловливает типичные расстройства: возникает боль в животе, появляется неустойчивый стул — запор сменяет понос, в кале имеется примесь слизи и крови. Указанные нарушения обусловлены общей интоксикацией. Описаны грозные осложнения, сопровождающиеся некрозом стенки кишки и развитием перитонита.
Сердечно-сосудистые изменения чаще носят неспецифический характер и связаны с интоксикацией и анемией. У больных отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум над верхушкой сердца, снижение артериального давления. На ЭКГ — признаки гипоксии миокарда.
Течение и прогноз болезни Леттерера—Зиве во многом зависят от степени генерализации процесса и времени возникновения заболевания. Длительно и относительно мягко процесс протекает при поражении не более четырех видов тканей и у детей старшего возраста. Прогноз неблагоприятный при поражении пяти и более видов тканей, а также при заболевании в грудном возрасте, особенно в первом полугодии.
Современная терапия позволяет у ряда больных получить длительные ремиссии. Иногда улучшение или ремиссия могут возникать спонтанно без лечения. Период ремиссии характеризуется улучшением общего состояния ребенка и постепенным исчезновением клинических признаков заболевания. В первую очередь проходят изменения на коже и слизистых оболочках. Уменьшаются печень и селезенка, лимфатические узлы. Дольше всего удерживаются костные дефекты, которые заполняются в течение 1 года — 2 лет.
В терминальный период состояние детей очень тяжелое — выражена интоксикация, температура достигает высоких цифр. Необратимые изменения в жизненно важных органах, присоединение вторичной инфекции определяют летальный исход.
В крови увеличена СОЭ, умеренный лейкоцитоз. Обычно имеется нормохромная анемия, прогрессирующая с заболеванием. Она обусловлена угнетением эритроидного ростка кроветворения. Описаны случаи болезни Леттерера—Зиве, при которых анемия возникала в результате сосудистого гемолиза. Количество тромбоцитов нормальное. В поздний период может развиваться панцитопения, связанная как с тотальной инфильтрацией костного мозга, так и с явлениями гиперспленизма. При исследовании костного мозга гистиоцитарные клетки находят менее чем у Ч\ больных, хотя по мере прогрессирования заболевания инфильтрация костного мозга нарастает.
При биохимическом исследовании крови количество холестерина соответствует верхним границам нормы или слегка повышено. В период ремиссии уровень холестерина снижается, по сравнению с исходным, и вновь повышается при обострении заболевания. Отмечаются изменения в соотношении фракций липопротеидов: снижено содержание а-липопротеидов и значительно увеличено — Р-липопротеидов. При наступлении ремиссии соотношение фракций нормализуется. Содержание общего белка в пределах возрастной нормы, но соотношение белковых фракций нарушено. Значительно снижен уровень альбуминов, выражена гиперглобулинемия, альбумино-глобулиновый коэффициент меньше единицы.
Дифференциальную диагностику болезни Леттерера—Зиве проводят с острым лейкозом. Клинически оба заболевания имеют некоторое сходство, особенно в грудном возрасте, поэтому основным критерием является анализ гематологических данных. Для острого лейкоза характерны гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения, тяжелые геморрагические проявления, в периферической крови и костном мозге находят бластные клетки. Иногда наблюдается и обратная картина, когда редкую монобластную форму острого лейкоза у грудных детей относят к болезни Леттерера— Зиве. Заболевание приходится дифференцировать с болезнями накопления, при которых, кроме общих симптомов, имеется сходство морфологической картины пунктатов органов. При инфантильных формах болезни Гоше, Ниманна—Пика всегда выявляют неврологические нарушения, отсутствующие при болезни Леттерера—Зиве.
Общепринятых программ лечения генерализованной формы гистиоцитоза нет. Основное место принадлежит гормональной терапии кортикостероидами. Лечение длительное, до получения выраженного клинического эффекта. Средние суточные дозы преднизолона составляют 1,5— 2 мг/кг массы тела. При получении эффекта препарат отменяют постепенно. В настоящее время в комплексной терапии болезни Леттерера— Зиве используют цитостатические средства — винкристин, циклофосфан, 6-меркаптопурин, метотрексат. Химиопрепараты применяют обязательно на фоне гормональной терапии. В ряде случаев острую форму заболевания удается перевести в хроническую или получить ремиссию. Полная отмена терапии ведет к обострению, поэтому необходимо проводить короткие поддерживающие курсы лечения. При наличии костных поражений показана рентгенотерапия. В период выраженной клинической картины, а также в терминальную фазу заболевания используют средства симптоматической терапии для поддержания жизненно важных функций организма. Антибиотики применяют как для профилактики, так и для лечения вторичных инфекционных осложнений. Старшим детям вносят определенную коррекцию в диету, ограничивая липиды и заменяя животные жиры на растительные.
В группу гистиоцитозов отнесена болезнь Хенда—Шюллера— Крисчена. Заболевание обычно начинается у детей в возрасте 10 лет, реже старше, встречается и у взрослых. Лица мужского пола болеют в 2 раза чаще. Классическая форма болезни Хенда—Шюллера—Крисчена характеризустся триадой симптомов: дефекты костной ткани, экзофтальм и несахарный диабет. Клиническая картина заболевания не ограничивается классической триадой и, конечно, более разнообразна. При болезни Хенда— Шюллера—Крисчена так же, как и при болезни Леттерера—Зиве, процесс имеет генерализованный характер, однако течение более мягкое, опухолевая прогрессия происходит медленно. Заболевание естественным путем протекает длительно, хронически (на протяжении нескольких лет) с периодами улучшения, спонтанными ремиссиями, хотя без лечения имеет летальный исход. В то же время наличие триады симптомов не обязательно в клинической картине. Может отмечаться моно- или бисимптоматика, что, по мнению многих авторов, встречается чаще, чем классическая форма.
К. А. Москачева и соавторы (1967) в течение болезни Хенда—Шюллера—Крисчена выделяют несколько периодов: начальный, выраженных явлений, ремиссии и терминальный. Диагностика заболевания наиболее трудна в начальный период, который может длиться несколько лет. Ряд авторов считают, что болезнь возникает в ясельном возрасте, но медленная прогрессия приводит к выраженным проявлениям уже у старших детей. Начальные симптомы, как правило, регистрируются постфактум. Сохраняются общее удовлетворительное состояние, трудоспособность, игровая активность. Однако отмечаются периоды ухудшения состояния с субфебрилитетом, общей слабостью, сонливостью, приступами головной боли. В начальный период можно отметить кожную сыпь. Период выраженных явлений длится несколько лет. Состояние детей ухудшается — снижается аппетит, появляются общая слабость, вялость, раздражительность, плаксивость. Задерживается физическое развитие (особенно рост), что наиболее выраженно при несахарном диабете. В ряде случаев отмечается исхудание, у некоторых детей, напротив, развивается патологическое ожирение.
Наиболее характерный симптом — деструкция костной ткани, наблюдающаяся почти у всех больных. По частоте поражения на первом месте стоят кости свода черепа. При болезни Хенда—Шюллера—Крисчена находят множественные дефекты костей черепа. При длительном течении одни очаги деструкции заполняются и появляются новые дефекты другой локализации. Существует мнение, что при тяжелом процессе деструкция костной ткани незначительна, и, наоборот, при улучшении клинического состояния появляются множественные костные изменения. Это, вероятно, обусловлено особенностями гистиоцитарной пролиферации, преимущественно в висцеральные органы или костную ткань, что определяет тяжесть клинических проявлений. При рентгенологическом исследовании костей черепа выявляют дефекты костной ткани, имеющие четкие контуры. Величина их варьирует от нескольких десятых долей сантиметра до крупных, иногда сливающихся между собой очагов размерами 10 см и более в диаметре. Поражение костей черепа может сопровождаться головной болью, болью в ушах. Сильная боль, особенно в ночное время, отмечается у больных с поражением длинных трубчатых костей. При этом дети значительно ограничивают двигательную активность, отказываются вставать, ходить, брать предметы в руки. Рентгенологически почти всегда наблюдается периостальная реакция, в ряде случаев — эндостальная.
Очаги деструкции имеют продолговатую форму, вытянутую по длиннику кости. Поражение позвоночника приводит к обездвижению. Из-за сильной боли дети отказываются сидеть, приподниматься в постели, принимают вынужденное положение. Рентгенологическая картина характеризуется наличием изолированных дефектов без явлений диффузного остеопороза и поражения межпозвоночных дисков. Поражение костей таза при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена наблюдается весьма часто и, по данным ряда авторов, занимает второе место после дефектов костей черепа. Клинически также характеризуется оссалгиями. Рентгенологически определяют небольшие или средние по размерам очаги деструкции, иногда проходящие через всю толщу кости. Внутри дефекта имеются костные перемычки, придающие ему ячеистый вид. При множественных очагах деструкции тазовые кости, по образному выражению, выглядят будто изъеденные молью. Значительно реже находят изменения в ребрах и ключице.
Одним из характерных симптомов болезни Хенда—Шюллера—Крисчена является несахарный диабет, хотя данный синдром отмечается не во всех случаях. Обычно несахарный диабет развивается спустя несколько лет от начала заболевания. Ряд авторов расценивают его появление как благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о длительном хроническом течении. Патогенез несахарного диабета связывают с поражением системы супраоптическое ядро — супраоптико-гипофизарный тракт — нейрогипофиз. Локализация патологического процесса на любом из этих уровней приводит к уменьшению продукции антидиуретического гормона, ответственного за реабсорбцию воды из дистальных канальцев нефрона. Это ведет к повышенным потерям жидкости. Причина локализации процесса в гипоталамо-гипофизарной области до конца не изучена. Непосредственная инфильтрация гипофиза мало вероятна. Возможно поражение гипоталамической области. Более реальным считают сдавление гипофиза гистиоцитарной опухолью, исходящей из твердой мозговой оболочки и костей основания черепа. Основные клинические симптомы несахарного диабета — полидипсия и полиурия. Больные жалуются на постоянную мучительную жажду, количество выпитой жидкости в сутки может превышать 10—15 л. Суточное количество мочи соответствует выпитой жидкости. Жажда и частые мочеиспускания также беспокоят ночью, что приводит к нарушению сна, ночному недержанию мочи. У детей младшего возраста энурез нередко является ранним признаком несахарного диабета. Переполнение желудка жидкостью приводит к торможению пищевого рефлекса. Дети требуют только воду. Больных нельзя ограничивать в жидкости, так как повышенная потеря приводит к быстрой дегидратации. При несахарном диабете моча выделяется в больших разовых количествах. Она прозрачная, бесцветная, имеет скудный осадок, не содержит белка, сахара, ее относительная плотность низкая. Наличие у больных моносимптоматики в виде несахарного диабета заставляет проводить дифференциальный диагноз с сахарным диабетом. При последнем повышен уровень сахара в крови, моча имеет высокую относительную плотность, типична гликозурия. Другие формы — фосфатдиабет, глюко-аминофосфат-диабет (болезнь Дебре—де Тони—Фанкони), ночная гликозурия, почечный несахарный диабет — исключают на основании отсутствия характерных клинических симптомов и экскреции веществ с мочой, типичных для этих заболеваний.
При сочетании несахарного диабета с другими симптомами диагностика болезни Хенда—Шюллера—Крисчена не представляет сложностей. У половины детей отмечается экзофтальм. Некоторые авторы экзофтальм так же, как и несахарный диабет, относят к признакам, свидетельствующим о длительном хроническом течении процесса. Выпячивание глазного яблока может быть односторонним и двусторонним. При значительном пучеглазии возможны нарушения оси глазного яблока, повреждение сетчатки, атрофия зрительного нерва и потеря зрения. Развитие экзофтальма обусловлено гистиоцитарными пролифератами в костях глазницы, лобной и височной костях. Опухолевый процесс в черепе может приводить к повышению внутричерепного давления и гидроцефалии.
Для болезни Хенда—Шюллера—Крисчена характерно вовлечение в процесс лимфатических узлов. Увеличение селезенки — непостоянный симптом (отмечается менее чем в половине случаев), более стабильна гепатомегалия. В поздних стадиях заболевания возможно развитие цирроза печени и асцита. Весьма часто обнаруживают кожную сыпь петехиально-папулезного характера, локализующуюся на груди и спине. Поражения слизистых оболочек в основном ограничены ротовой полостью. Изменения в легких, как правило, присоединяются в поздний период и служат неблагоприятным прогностическим признаком. Иногда имеется специфическое поражение сердечно-сосудистой системы. В поздних стадиях заболевания возможна инфильтрация пищеварительного тракта, сопровождающаяся диспепсическими явлениями, появлением крови в каловых массах. Изредка наблюдается специфическое поражение почек, проявляющееся мочевым синдромом — умеренной гематурией.
У большинства больных в результате лечения наступает ремиссия, длящаяся несколько лет. Обратное развитие симптомов имеет определенную закономерность. Вначале исчезают изменения кожи и слизистых оболочек, уменьшаются лимфатические узлы, печень, селезенка, экзофтальм. Наиболее долго удерживаются костные дефекты, репарация происходит в течение 1 года — 2 лет. Явления несахарного диабета становится мягче, но без специальной терапии полностью не проходят. В редких случаях ремиссия может возникнуть спонтанно, без лечения. В терминальный период поражение легких, цирроз печени, вторичные инфекции приводят к летальному исходу.
В периферической крови отмечается увеличение СОЭ. Количество лейкоцитов в норме или несколько повышено. В лейкограмме — умеренная эозинофилия. В период выраженной клинической картины заболевания отмечается нормохромная анемия. Количество тромбоцитов остается в пределах возрастной нормы. При исследовании пунктатов костного мозга можно выявить ксантохромные клетки, хотя этот признак необязателен. В миелограмме — картина раздражения миелоидного и тромбоцитарного ростков кроветворения, в поздней стадии — угнетение эритроидного ростка. Биохимические изменения аналогичны таковым при болезни Леттерера—Зиве, но выражены в меньшей степени.
При лечении используют комбинированную терапию — гормоны, цитостатические препараты, рентгенооблучение. В период выраженных явлений проводят длительную непрерывную или курсовую прерывистую терапию кортикостероидами, подкрепляя ее цитостатическими препаратами. Рентгенооблучение используют осторожно, воздействуя на крупные очаги деструкции. При несахарном мочеизнурении эффективно применение адиурскрина в виде порошка для вдыхания через нос или мази. При рините вводят подкожно питуитрин. В комплексное лечение входят антибиотики, симптоматическая терапия, диета с ограничением жиров.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »