Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Болезнь Ниманна—Пика - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Заболевание впервые описано R. Niemann в 1914 г. и более подробно L. Pick в 1922 г. Встречается реже, чем болезнь Гоше. В основе патогенеза лежит дефицит фермента сфингомиелинидазы, принимающей участие в катаболизме сфинголипидов. У больных с инфантильной формой заболевания активность ферментов почти полностью отсутствует, составляя б—7 % таковой у здоровых людей. При других формах болезни Ниманна—Пика активность фермента несколько выше. Энзимный дефект приводит к отложению сфингомиелина в различных тканях и органах — селезенке, печени, лимфатических узлах, костном мозге, костной системе, мышцах, нервной системе, легких, железах внутренней секреции. Патологический субстрат заболевания представлен макрофагальными элементами — клетками Ниманна—Пика. Это специфические клетки, но могут встречаться и при ряде других болезней накопления. Клетки Ниманна— Пика несколько меньше, чем клетки Гоше, 20—25 мкм, но могут достигать и больших размеров — до 50 мкм. Они имеют неправильную округло-овальную конфигурацию с маленьким плотным ядром, нуклеолы в ядре не обнаруживаются. Встречаются двухъядерные клетки. При окраске по Романовскому цитоплазма имеет характерную ячеистую пенистую структуру. Пенистость цитоплазмы — это артефакт. При фиксации метиловым спиртом происходит растворение жироподобных веществ и образование в цитоплазме вакуолей. Ячеистые промежутки окрашиваются в синеватый цвет. При электронномикроскопическом исследовании в цитоплазме видны гранулы с концентрически слоистой структурой, образование молекулами сфинголипидов. Фазовоконтрастная микроскопия выявляет многочисленные зерна с двойным лучепреломлением. Клетки Ниманна—Пика имеют определенную цитохимическую характеристику, отличную от клеток Гоше. Они дают диффузную реакцию с Суданом черным Б на липиды, высокую активность а-нафтилацетат эстеразы и слабую ШИК-реакцию. Выраженные гистологические изменения наблюдаются в селезенке, печени, лимфатических узлах. На поверхностях среза видны желтые пятна, образованные клетками Ниманна—Пика. Пятнистый рисунок имеют легкие, надпочечники. Болезнь Ниманна—Пика — наследственная патология, описаны семейные случаи заболевания. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.
Клиническая картина заболевания разнообразна как по времени появления первых симптомов, так и по тяжести течения. На основании этого выделяют несколько форм болезни Ниманна—Пика. Тип А — классическая инфантильная форма. Тип В — поздняя форма с преобладанием висцеральной патологии. Тип С — юношеская форма с медленно прогрессирующими неврологическими нарушениями. В настоящее время описаны редкие формы: тип D и тип Е.
Наиболее часто регистрируется классическая инфантильная форма, составляющая более 80 % всех случаев болезни Ниманна—Пика. Дети рождаются внешне здоровыми и период новорожденности, как правило, протекает нормально. Затем отмечается потеря аппетита, больные плохо набирают в массе, постепенно нарастает дистрофия. Задерживается психомоторное развитие, ребенок перестает фиксировать взгляд, следить за предметами, реагировать на окружающее. Поведение атипично, взгляд устремлен в потолок, лицо напоминает больных с синдромом Дауна — открытый рот, высунутый язык. При осмотре ребенок гипотрофичен. Отмечаются умеренное генерализованное увеличение лимфатических узлов, значительное увеличение печени и селезнки. Органы плотные, безболезненные. Неврологический статус характеризуется развитием спастических парезов и параличий, движения затруднены, некоординированы, сухожильные рефлексы сохранены. Позднее развивается мышечная гипотония, снижаются сухожильные рефлексы. Дети резко отстают в физическом и нервно-психическом развитии, появляются глухота, слепота. При офтальмоскопическом исследовании обнаруживают атрофию сосков зрительных нервов и вишнево-красное пятнышко в макулярной области глазного дна (симптом «вишневой косточки»). Изменяется цвет кожи, она имеет желто-коричневый оттенок. У детей повышается восприимчивость к инфекциям, часты бронхолегочные заболевания, гнойный отит. В крови — нередко лейкопения, обусловленная явлениями гиперспленизма. При развитии вторичных инфекций число лейкоцитов может быть нормальным или повышенным. Гипохромная анемия дефицитного характера. Количество тромбоцитов обычно нормальное. Инфантильная форма болезни Ниманна—Пика быстро прогрессирует, в терминальный период развивается асцит, легочно-сердечная недостаточность. Прогноз заболевания неблагоприятный, длительность жизни не превышает 1—2 года.
При типе В течение заболевания длительное. Первые симптомы возникают в старшем возрасте. Неврологическая симптоматика отсутствует, дети умственно полноценны. Ведущим клиническим синдромом является гепатоспленомегалия, возможны эндокринные нарушения. Это обусловлено преимущественным отложением сфингомиелина в селезенке, печени, эндокринных железах. В периферической крови — умеренная лейкопения, возможна тромбоцитопения. Заболевание прогрессирует медленно, однако имеет фатальный исход. Дети могут доживать до взрослого возраста.
Тип С болезни Ниманна—Пика, характеризуется преимущественно неврологической симптоматикой. Возникает у детей старшего возраста. Отмечаются спастические парезы, приступы судорог, мозжечковые симптомы, расстройства походки, координации движений и т. п. Печень и селезенка увеличены умеренно. В крови — легкая анемия. Симптомы прогрессируют медленно, но заболевание имеет летальный исход при появлении тяжелых неврологических нарушений.
Дифференциальную диагностику болезни Ниманна—Пика проводят с болезнью Гоше, болезнью Тея—Сакса, другими болезнями накопления, циррозом печени. Диагностика строится на клиническом симптомокомплексе и выявлении клеток Ниманна—Пика в пунктатах костного мозга и селезенки. Следует отметить, что обнаружение клеток в костном мозге — совсем не обязательная находка, более информативен в этом отношении пунктат селезенки. Учитывая то, что макрофагальные элементы, сходные с клетками Ниманна—Пика, встречаются также при других болезнях и обусловлены энзимными дефектами жирового обмена, диагностическое значение имеют биохимические исследования. Патогномоничным для заболевания является выраженное снижение активности сфингомиелинидазы в лейкоцитах периферической крови, культуре кожных фибробластов, биопсийном материале. В настоящее время достижима пренатальная диагностика заболерания при исследовании культуры кожных фибробластов, полученных путем трансабдоминального амниоцентеза. При исследовании сыворотки крови уровень липидов и холестерина соответствует верхним границам нормы или умеренно повышен. Соотношение фракций фосфолипидов почти нормальное, сфингомиелин или незначительно увеличивается, или не повышен.
Специфической терапии болезни Ниманна—Пика нет. Применяют гормональную терапию кортикостероидами, препаратами щитовидной железы; комплекс витаминов; ферментные препараты, улучшающие трофику печени — липокаин, метионин, экстракты печени; лекарственные вещества, улучшающие трофику нервной системы. Коррегируют диету с заменой жиров животного происхождения на растительные.
Некоторые энзимопатии имеют сходную клиническую картину с болезнями Гоше и Ниманна—Пика, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.
В 1962 г. О. Servis и A. Rosenberg описали синдром, при котором отмечается увеличение селезенки и печени, разнообразная неврологическая симптоматика. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается нарушение липидного обмена. Установлено, что в селезенке накапливается патологический материал — церамидлактозид. Данная форма заболевания получила название лактозидлипидоза. При этом имеется энзимный дефект в расщеплении церамидлактозида, обусловленный снижением активности фермента церамидлактозид-Р-галактозидазы. В костном мозге встречаются клетки с пенистой цитоплазмой.
В периферической крови имеются лимфоциты, содержащие вакуоли и включения. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Болезнь Краббе (шаровидная лейкодистрофия) встречается редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе заболевания лежит дефицит энзима Р-галактозидазы, участвующего в метаболизме галактоцереброзида. Происходит накопление патологического субстрата во многих органах и тканях — селезенке, печени, костной системе, костном мозге, нервной системе, лейкоцитах. Течение заболевания острое, злокачественное, аналогичное инфантильной форме болезни Гоше. Заболевание проявляется у детей первых месяцев жизни. Уменьшается масса тела, отмечается задержка роста. Неврологический статус характеризуется мышечной гипертонией, гиперрефлексией, появлением патологических пирамидных знаков. В последующем развивается гипотония, нарушение акта глотания. Заметно отставание в психике, дети апатичны, не реагируют на окружающее. Печень и селезенка увеличены. Неврологические расстройства быстро прогрессируют, приводя к развитию слепоты и глухоты. В костном мозге и периферической крови встречаются лимфоциты, содержащие включения. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальный исход в большинстве случаев наступает в течение года.
В 1925 г. G. Sholtz описано заболевание, известное как метахроматическая лейкодистрофия (болезнь Шольца), детский сульфатидоз, которое включено в группу липидозов. В основе патогенеза лежит дефицит фермента арилсульфатазы А, участвующей в гидролизе сульфатидов. В организме накапливаются метахроматические вещества — сульфатиды (галактоцеребросульфатид). Поражаются нервная система, а также паренхиматозные клетки печени, почек, селезенки. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Симптомы болезни чаще обнаруживают у детей в возрасте 2—3 лет. В клинической картине преобладает поражение нервной системы. Наступает умственная деградация, дети теряют речевые и моторные навыки, прогрессивно снижаются зрение и слух. Неврологический статус характеризуется спастическим тетрапарезом. Наблюдаются поражение сердечно-сосудистой системы, гепатоспленомегалия. В крови и костном мозге обнаруживают лейкоциты, содержащие характерные метахроматические включения. Аналогичные метахроматические гранулы определяют в осадке мочи. Результаты биохимического исследования мочи и плазмы крови свидетельствуют о снижении активности арилсульфатазы А. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает при явлениях полной декортикации через 2—3 года от начала заболевания. Наиболее злокачественное течение отмечается у детей первого года жизни.
Гематологические изменения отмечаются при ряде заболеваний, объединенных в группу муколипидозов. В результате энзимных дефектов в организме накапливаются кислые мукополисахариды, сфинголипиды, гликолипиды — во внутренних органах и тканях, клетках костного мозга и периферической крови. Выделяют такие муколипидозы: муколипидоз I, II, III и IV, Gmi-ганглиозидоз I, II, III и IV типа, маннозидоз, фукозидоз, сульфатидоз.
Муколипидоз I типа наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Патогенетические механизмы не ясны. В печени повышается активность ряда лизосомальных ферментов, в тканях накапливаются мукополисахариды и гликолипиды. Клинически заболевание проявляется в первые годы жизни. Задержка психического и физического развития выражена в умеренной степени. Непостоянны гепатоспленомегалия, симптом «вишневой косточки» на глазном дне, костные нарушения. Возможны неврологические нарушения. В костном мозге встречаются клетки с пенистой цитоплазмой и включениями. Лимфоциты периферической крови содержат гранулы и вакуоли.
Муколипидоз II типа наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Предполагают дефицит лизосомных гидролаз, в результате чего происходит накопление мукополисахаридов и липидов. Клинически отмечаются признаки умственной отсталости, задержка в физическом развитии, умеренная гепатомегалия. Характерно наличие в кожных фибробластах круглых включений вокруг ядра, идентифицируемых как мукополисахариды и липиды. Такие клетки получили название 1-клеток. Множественные включения также отмечаются в лимфоцитах костного мозга и периферической крови.
Муколипидоз III типа — аутосомно-рецессивное заболевание с невыясненным патогенезом. Клиническая картина характеризуется преимущественным поражением аппарата движения и опоры, в частности позвоночника, бедренных тазовых костей. В костном мозге обнаруживают клетки, содержащие в цитоплазме вакуоли и крупные красноватые гранулы в результате накопления кислых мукополисахаридов и гликолипидов. В лимфоцитах периферической крови изменений нет.
Муколипидоз IV типа — малоизученное заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. У детей отмечаются задержка психомоторного развития, прогрессирующее снижение зрения. В костном мозге выявляют вакуолизированные пенистые клетки с липидными включениями.
Маннозидоз (болезнь Оккермана). Тип наследования не установлен. В основе заболевания лежит дефицит энзима а-маннозидазы, приводящий к внутриклеточному накоплению мукополисахаридов, богатых майнозой. Первые клинические признаки появляются в период новорожденности. Дети отстают в психомоторном развитии, плохо набирают в массе, склонны к простудным заболеваниям. Выявляют гепатоспленомегалию, мышечную гипотонию, повышение сухожильных рефлексов. Спустя год от начала заболевания возникают симптомы поражения костной ткани. При исследовании периферической крови находят лимфоциты с вакуолизированной цитоплазмой, содержащей ШИК-положительные включения.
Фукозидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается отсутствие лизосомного фермента а-фукозидазы. В тканях происходит накопление фукозсодержащих гликолипидов и кислых мукополисахаридов. Клиническая картина характеризуется неврологическими нарушениями, поражением костной системы, умеренной гепатомегалией. В костном мозге имеются клетки с пенистой цитоплазмой. Лимфоциты периферической крови вакуолизированы.
Сульфатидоз (болезнь Остина). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Имеется дефицит трех типов арилсульфатазы —А, В и С, тогда как при болезни Шольца отмечается только дефицит арилсульфатазы А; В тканях происходит накопление сульфатидов и кислых муко- полисахаридов. Первые клинические симптомы появляются в период новорожденности — дети значительно отстают в психофизическом развитии. После года прогрессирует неврологическая симптоматика (судороги, спастический тетрапарез). В крови и костном мозге обнаруживают лейкоциты с аномалией Альдера, содержащие крупную азурофильную зернистость. Аномалия Альдера выявляется в нейтрофильных гранулоцитах и лимфоцитах. Прогноз неблагоприятный, дети живут всего несколько лет.
Gmi-ганглиозидоз I типа (болезнь Нормана—Ландинга). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза заболевания лежит дефицит трех изоферментов энзима Gmi-P-галактозидазы — А, В и С, что приводит к накоплению в большом количестве ганглиозида Gmi и кератина сульфата в мозговой ткани, печени, селезенке, костном мозге, лимфоцитах, лимфатических узлах, легких. Первые клинические признаки появляются в период новорожденности. Ребенок отстает в психическом и физическом развитии, отмечаются симптомы гарголизма. У большинства детей увеличивается печень и селезенка. После 1 года жизни нарастают неврологические нарушения с развитием амавроза. Имеется поражение костной системы. При исследовании глазного дна можно выявить симптом «вишневой косточки». В костном мозге определяют клетки с пенистой цитоплазмой. Инфильтрация костного мозга иногда достигает значительной степени и приводит к панцитопении. В крови встречаются лимфоциты с вакуолизированной цитоплазмой. Прогноз неблагоприятный, летальный исход обычно наступает через 2—3 года.
Стгганглиозидоз II типа (болезнь Дерри). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе заболевания лежит дефицит двух изоферментов энзима Gmi-P-галактозидазы — В и С. Течение более длительное, чем при болезни Нормана—Ландинга. Клинические симптомы появляются на втором году жизни и характеризуются в основном прогрессирующим поражением нервной системы (психическая деградация, судорожный синдром, спастическая тетраплегия, амавроз и децеребрация). В костном мозге определяют крупные клетки с пенистой цитоплазмой. При цитохимическом исследовании они дают положительную интенсивную ШИК-реакцию. Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни — до 10 лет. .
Gmi-ганглиозидоз III типа. Заболевание описано в 1974 г. и еще мало изучено. Отмечается дефицит Gmi-P-галактозидазы, однако активность фермента выше, чем при первых двух типах. Отмечаются неврологическая симптоматика, костные поражения. В миелограмме находят лимфоциты с вакуолизированной цитоплазмой.
Gmi-ганглиозидоз IV типа. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза лежит дефицит двух изоэнзимов Gmi-P-галактозидазы — А и В. Клинические симптомы появляются у детей дошкольного возраста. Характерны костные изменения, деградация нервно-психической сферы, нарастающее истощение при нормальном питании. В костном мозге встречаются клетки с пенистой цитоплазмой, содержащие липидные включения.
Кроме классических форм амавротической идиотии (болезнь Тея-Сакса и др.), характеризующихся поражением нервной системы, описаны синдромы со смешанной нервно-висцеральной патологией. Наряду с неврологической симптоматикой находят спленомегалию. В основе патогенеза лежит дефицит изоферментов гексоаминидазы А и В, тогда как при болезни Тея—Сакса имеется дефицит только одного изоэнзима А. Это приводит к накоплению в висцеральных органах ганглиозидов Gma и Gina и соответствующих асиалоганглиозидов. В костном мозге встречаются клетки с вакуолизированной цитоплазмой.
Болезнь накопления гликопротеина наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клиническая картина заболевания обусловлена медленно прогрессирующим увеличением селезенки. Появляется чувство тяжести в левом подреберье. При значительном увеличении селезенку можно определить пальпаторно. Других клинических симптомов заболевания нет. В пунктатах селезенки и костного мозга обнаруживают макрофагальные клетки, содержащие в цитоплазме крупные эозинофильные гранулы гликопротеидов. Течение заболевания доброкачественное.
Болезнь Норума — семейное заболевание с неустановленным типом передачи. Характеризуется нарушением жирового обмена. В основе патогенеза заболевания лежит дефицит фермента лецитин-холестерин-ацетил- трансферазы, участвующего в эстерификации ненасыщенных лецитином жирных кислот. Биохимически также определяют отсутствие липопротеидов высокой плотности. Уровень холестерина, триглицеридов и лецитина повышен. Заболевание возникает у детей. Клинически проявляется протеинурией, анемией, помутнением роговицы. Анемия носит умеренный характер. В пунктате костного мозга находят крупные клетки с пенистой цитоплазмой, богатой липидами. Течение доброкачественное, прогноз заболевания благоприятный. Больные живут десятки лет.
Болезнь Вольмана — тяжелая наследственная патология с аутосомно-рецессивным типом наследования. Энзимный дефект точно не установлен. Имеется дефицит кислой липазы, принимающей участие в гидролизе эфиров холестерина и триглицеридов. Отсутствуют липопротеиды высокой плотности. В клетках происходит накопление эфиров холестерина и триглицеридов. Болезнь Вольмана клинически сходна с болезнью Ниманна—Пика. Возникает в раннем возрасте, дети отстают в развитии. Выражены диспепсические нарушения — понос, неукротимая рвота, дистрофия и обезвоживание, симптомы поражения нервной системы — атаксия, деменция. Значительно увеличены печень и селезенка, развивается ксантоматоз кожи. Для заболевания характерно поражение надпочечников, в которых на секции выявляют множественные кальцификаты. В пунктатах костного мозга и селезенки имеются крупные клетки с пенистой цитоплазмой, содержащей холестерин и триглицериды. Прогноз неблагоприятный, смерть наступает в грудном возрасте.
Болезнь Танжье — наследуется по аутосомно-доминантному типу. Впервые описана D. S. Fredrichson в 1960 г. у жителей острова Танжье. Патогенез заболевания до конца не ясен. Происходит накопление в тканях эфиров холестерина. Биохимический анализ свидетельствует о снижении уровня холестерина и фосфолипидов, содержание триглицеридов несколько повышено. Отмечается полное отсутствие а- и Р-липопротеидов. При исследовании крови определяют необычную фракцию липопротеина, названную «Танжье-альфа-липопротеин».
Клинические симптомы разнообразны. Увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка, могут развиваться полиневриты. Характерно увеличение миндалин, имеющих оранжевую окраску. В костном мозге — большое количество клеток с пенистой цитоплазмой, содержащей эфиры холестерина. Болезнь протекает доброкачественно.
Своеобразной формой накопительных болезней является синдром, известный под названием «гистиоцитоз морской синевы», или «голубой гистиоцитоз» (seablue hystyocytosis), описанный в 1970 г. При этом заболевании отмечается инфильтрация тканей макрофагальными элементами, окрашивающимися по Романовскому в голубовато-зеленоватый цвет, Причина заболевания не ясна. Первоначально синдром был описан как наследственная патология, носившая семейный характер с аутосомно- рецессивным типом передачи. Характер клеточных включений (фосфолипиды, гликолипиды), повышенная экскреция с мочой мукополисахаридов предположительно указывали на особую форму муколипидоза. Однако последующие наблюдения показали, что макрофагальные элементы «морской синевы» встречаются при целом ряде заболеваний (А. М. Rywlin, R. М. Blankenship, 1976). Они наблюдаются при хроническом миелолейкозе, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, серповидно-клеточной анемии, синдроме нарушенного кишечного всасывания, циррозе печени, а также при болезнях Гоше, Ниманна—Пика, Тея—Сакса. Было высказано предположение, что гистиоцитоз «морской синевы» не одна определенная нозологическая форма, а проявление неспецифического накопительного процесса при ряде заболеваний. В основе данной патологии лежит повышенная деструкция элементов крови с длительным фагоцитозом и накоплением в макрофагах клеточных мембран, содержащих фосфо- и гликолипиды, так как ферментная утилизация этих веществ отстает .от образования. Морфологически макрофагальные элементы имеют округлую форму, плотное ядро. При окраске по Романовскому цитоплазма приобретает синий цвет, пенистая, содержит мелкие и средние гранулы. Цитохимически определяют положительную диффузную реакцию с Суданом черным Б, положительную ШИК-реакцию. Клинически синдром характеризуется значительным увеличением печени и селезенки, умеренным генерализованным увеличением лимфатических узлов. В легких находят инфильтраты, имеющие вид полос. Отмечается кожная пигментация. При развитии синдрома у детей раннего возраста отмечаются тяжелые неврологические нарушения — расстройства моторики, судорожные эпилептические припадки, умственное недоразвитие. У многих больных в результате массивной инфильтрации костного мозга развиваются панцитопения и кожный геморрагический синдром. Могут возникать обильные носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Прогноз заболевания, особенно в детском возрасте, неблагоприятный.
Плазматические липоидозы, или гиперлипопротеинемии,— группа заболеваний, характеризующихся нарушением метаболизма различных липопротеидов. В настоящее время выделяют пять форм плазматических липоидозов — I, II, III, IV, V типов.

I тип плазматического липоидоза (болезнь Бюргера—Грютца) обусловлен дефицитом фермента липопротеинлипазы. В результате этого в различных тканях происходит образование ксантом, состоящих из макрофагальных клеток с пенистой цитоплазмой. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинически проявляется в детском возрасте, отмечается гепатоспленомегалия, сопровождающаяся болью в животе. На коже образуются эруптивные ксантомы с преимущественной локализацией на лице, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах. В костном мозге обнаруживают пенистые клетки. Уровень холестерина и триглицеридов повышен, снижено содержание а- и Р-липопротеидов. Определяется низкая липолитическая активность сыворотки. Прогноз заболевания относительно благоприятный.

Плазматический липоидоз II типа наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Дефицит ферментов не выяснен. Клинические симптомы возникают в детском возрасте. Отмечается генерализованный ксантоматоз с локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, лице, в сухожилиях мышц. Морфологическая картина ксантом имеет некоторое сходство с эозинофильной гранулемой, что может служить причиной диагностических ошибок. При липоидозе поражения костной ткани не отмечается. Патоморфологический субстрат представлен макрофагальными клетками, эозинофильными гранулоцитами, фибробластами. Тяжесть течения заболевания определяется атероматозным поражением венечных сосудов сердца. В периферической крови и костном мозге изменений нет. Значительно повышен уровень холестерина и умеренно — триглицеридов. Отмечается увеличение Р-липопротеидов. Прогноз заболевания зависит от времени появления и степени сосудистых нарушений. Поражение венечных сосудов может служить причиной летального исхода.
Плазматический липоидоз III типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Патогенез заболевания не ясен. В основном проявляется у взрослых. Клиническая картина характеризуется образованием ксантом и поражением венечных сосудов. Уровень холестерина повышен. Особенностью этой формы является наличие гиперурикемии.
Плазматический липоидоз IV типа в основном проявляется коронарной болезнью и гиперурикемией.
Липоидоз V типа наблюдается у взрослых и имеет сходную клиническую картину с липоидозом I типа. Кроме этого, отмечается гиперурикемия. Гиперлипопротеинемия также может носить вторичный характер. В лечении ведущее место занимает диетотерапия — снижение в рационе жиров и углеводов, замена животных жиров на растительные.
В 1952 г. S. Farber описал синдром, который, вероятно, наследуется аутосомно-рецессивным путем. Отмечается инфильтрация печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга макрофагальными клетками, содержащими липиды. В основе заболевания лежит дефицит церамидазы, участвующей в утилизации сфинголипидов. Клинические симптомы наблюдаются у детей грудного возраста. Состояние детей тяжелое, отмечаются генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром. В крови — анемия, тромбоцитопения. Костный мозг инфильтрирован пенистыми клетками. Прогноз заболевания неблагоприятный — быстрый летальный исход.
В 1898 г. Н. Fabry описал диффузный ангиокератоз (болезнь Фабри),
который впоследствии был отнесен к липоидозам. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В основе патогенеза лежит дефицит фермента церамидтригексозидазы (Gmi-a-галактозидазы), приводящий к накоплению сфинголипида-церамидтригексозида. Преимущественно поражаются кожа и почки. Исходя из гематологических показателей, заболевание дифференцируют с болезнью Рандю—Ослера. Диффузный ангиокератоз — частое заболевание, наблюдается только у мальчиков и обычно проявляется в школьном возрасте. В выраженной стадии клиническая картина характеризуется рядом симптомов. На коже и слизистых оболочках ангиоматозные узелки темно-красного цвета, не исчезающие при надавливании. Они покрыты кератизированной корочкой при расчесывании кровоточат. Преимущественная локализация ангиокератом на губах, в области пупка, мошонке. Имеются изменения на глазном дне: сужение вен с участками расширения, катаракта в стадии развития. Характерны альбуминурия, цилиндрурия, гематурия, признаки почечной недостаточности. Возможно поражение сердечной мышцы. Имеются костные поражения, больных беспокоит боль в конечностях, иногда развивается некроз кости. В поздней стадии наблюдается поражение нервной системы — парастезии, страдают черепные нервы. Диагноз подтверждают на основании снижения активности фермента в лейкоцитах, культуре кожных фибробластов. Развитие сердечной и почечной недостаточности служит причиной летального исхода. Определенный эффект оказывают повторные переливания плазмы. Проводится лечение глазных осложнений, коррекция почечных и сердечных нарушений. В настоящее время опробован метод трансплантации почки. Пересаженная почка замещает больной орган и способна вырабатывать дефицитный энзим.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »