Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха) - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

В клинической практике наиболее частым заболеванием из группы геморрагических вазопатий является геморрагический васкулит. В основе его лежит повреждение стенок сосудов комплексами антиген — антитело, сопровождающееся гиперергическим воспалением и нарушением сосудистой проницаемости. Это позволяет рассматривать заболевание как иммунокомплексную патологию.
Впервые простая и ревматоидная формы геморрагического васкулита были описаны в 1837 г. J. Shonlein. Впоследствии Е. Henoch (1887) дополнил клиническую картину заболевания, представив подробный анализ абдоминальной и ревматоидной пурпуры. В 1890 г. патология получила название болезни Шенлейна—Геноха. В настоящее время в литературе заболевание имеет несколько названий. В нашей стране наиболее распространенным термином является «геморрагический васкулит». В зарубежной литературе — «анафилактическая пурпура», «аллергическая пурпура».
Геморрагический васкулит — полиэтиологическое заболевание неспецифической природы. В патогенезе заболевания имеют значение многие факторы: инфекционные агенты, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, введение вакцин, сывороток, гемопрепаратов. Причем они могут играть роль как сенсибилизирующего агента, так и разрешающего начала. Из инфекционных агентов определенная роль отводится вирусам, стрептококкам. Большое значение имеют очаги хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, отит, кариес), которые обнаруживаются почти у 80 % больных. Важную роль играет реактивность организма, преморбидный фон. Заболевание относительно часто наблюдается у детей с аллергической настроенностью. Кроме вышеперечисленных, провоцирующими факторами предварительно сенсибилизированного организма могут быть Психическая и физическая травмы, переохлаждение, перегревание и др.
В большинстве случаев в развитии геморрагического васкулита выделяют скрытый (латентный) период (1—3 нед)—время между воздействием этиологического фактора (инфекция, лекарство и др.) и возникновением первых проявлений, что является подтверждением иммунопатологического генеза заболевания. В упрощенном виде патогенез геморрагического васкулита можно представить следующим образом. При попадании в организм антигена любой природы происходит выработка антител, которые при соединении с антигенами образуют иммунные комплекты. В одних случаях они уничтожаются, фагоцитируются макрофагами или нейтрофильными гранулоцитами. В других случаях полного уничтожения иммунных комплексов не происходит, они циркулируют в крови, оседают в стенке сосудов, что сопровождается их повреждением. По мнению А. И. Воробьева и соавторов (1979), иммунопатологическая реакция в действительности имеет более сложную многокомпонентную структуру, в которой принимают участие Т- и В-лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. В результате происходит активация системы комплемента. Ими предложена следующая схема иммунокомплексного повреждения при геморрагическом васкулит  (рис. 13).
Рис. 13. Схема развития иммунокомплексного васкулита (А. И. Воробьев и соавт., 1979)
Схема развития иммунокомплексного васкулита
Иммунная реакция сопровождается активацией системы комплемента и адсорбцией иммун ных комплексов и иммуноглобулиноь базофилами, тучными клетками, тромбоцитами. Происходит освобождение вазоактивных аминов (гистамин, серотонин, кинины), которые вызывают дилатацию сосудов, нарушают их проницаемость, обнажают сосудистую стенку. Это приводит к расхождению эндотелиальных клеток, что облегчает отложение иммунных комплексов в стенке сосудов.
При фагоцитозе иммунных комплексов нейтрофильными гранулоцитами из лизосом выбрасываются протеолитические ферменты, которые, в свою очередь, разрушают сосудистую стенку. Эти процессы чаще всего наблюдаются в мелких сосудах: предкапиллярах, капиллярах, артериолах, венулах. Циркуляция иммунных комплексов с кровотоком обусловливает их отложение в мелких сосудах кожи, почек, суставов, легких, кишок. Величина молекул комплекса определяет преимущественное поражение: при крупнодисперсных молекулах возникают изменения в сосудах, при мелких — комплексы проникают через сосуды дальше, вызывая тканевые изменения. В патогенезе геморрагического васкулита также большое значение имеет нарушение коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза. Наиболее существенные сдвиги имеются в системе гемокоагуляции. Исследования ряда авторов (А. И. Воробьев и соавт., 1979; М. Д. Панченко и соавт., 1979; 3. С. Баркаган, 1980; Л. 3. Баркаган и соавт., 1980; А. В. Папаян, 1982) показали, что при геморрагическом васкулите отмечается активация системы свертывания крови, приводящая к развитию микротромбозов. Геморрагический синдром возникает в результате непосредственного действия иммунных комплексов на сосудистую стенку и активирования гемокоагуляции с развитием множественных микротромбов и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Схема патогенеза нарушений гемостаза при геморрагическом васкулите
Рис. 14. Схема патогенеза нарушений гемостаза при геморрагическом васкулите (Л. 3. Баркаган, 1980)

Работами А. В. Папаяна и соавторов (1976) доказано, что выраженность изменений в системе свертывания крови коррелируется со степенью тяжести клинической картины заболевания. У больных детей с процессом II—III степени активности склонность к гиперкоагуляции оказалась более выраженной, чем при I степени активности. При изучении антикоагулянтных свойств крови выявлены определенные изменения. Отмечено, что при болезни Шенлейна—Геноха резерв прогрессивной антитромбиновой активности крови уменьшается за счет снижения наиболее важного физиологического антикоагулянта — антитромбина III, являющегося плазменным кофактором гепарина (Л. 3. Баркаган и соавт., 1980). По мнению авторов, дефицит антикоагулянта обусловлен интенсивным потреблением антитромбина III в начальных стадиях заболевания, идущего на блокирование активированных факторов свертывания крови, а не снижением синтеза в печени. Снижение антитромбиновой активности определяет высокую вероятность микротромбообразования. Причем авторы отмечают, что при значительном снижении уровня антитромбина III {до 20—40 %) развивается резистентность к гепаринотерапии. Кроме этого, наблюдается истощение резерва фибринолитической системы. Л. 3. Баркаган и соавторы (1980) на основании проведенных исследований предложили схему патогенеза нарушений гемостаза при геморрагическом васкулите (рис. 14).
Расшифровка механизмов нарушения гемокоагуляции при геморрагическом васкулите позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии.
При гистологическом исследовании пораженных сосудов обнаруживают набухание эндотелия, стенка их инфильтрирована лейкоцитами. Такие же инфильтраты определяют периваскулярно в виде муфт. Местами отмечаются фибриноидный некроз, внутрисосудистые стазы и микротромбозы.
По данным А. В. Папаяна (1982), распространенность геморрагического васкулита составляет 23—26 на 10 000 детей до 14 лет. В последнее время наметилась тенденция к росту заболеваемости геморрагическим васкулитом у детей, что, возможно, обусловлено увеличением аллергизирующих факторов и количества детей с неблагоприятным аллергическим фоном, формирующимся в результате искусственного вскармливания. Наряду с этим участились случаи тяжелого течения этого страдания и заболеваемости детей до 3 лет. Геморрагический васкулит преимущественно встречается в школьном возрасте. Относится к группе приобретенных заболеваний, однако описаны случаи, когда геморрагическим васкулитом болели члены одной семьи. Данный синдром описан под названием «наследственной семейной простой пурпуры», так как вначале клинические симптомы и течение заболевания носили легкий характер, ограничиваясь кожными проявлениями. Тип наследования не установлен. Наиболее вероятным является наследование определенной реактивности организма, обусловливающей возникновение заболевания. Геморрагическим васкулитом с одинаковой частотой болеют дети обоего пола.
Клиническая картина геморрагического васкулита разнообразна и зависит от локализации, степени сосудистых поражений. В основу клинической классификации геморрагического васкулита положен ряд признаков, отражающих основные симптомы заболевания, тяжесть клинических проявлений и течение процесса. Одна из классификации, предложенная Е. Glanzmann (1916), включала следующие формы заболевания: 1) простая пурпура; 2) пурпура с уртикарными и эритематозными явлениями; 3) пурпура с отеками; 4) пурпура с ревматоидными суставными явлениями; 5) пурпура с явлениями полиневрита; 6) пурпура с кишечными кровотечениями и коликами; 7) пурпура с геморрагическим нефритом. Однако данная классификация не отражает особенности течения геморрагического васкулита. Наиболее приемлема для клинической практики классификация, основные положения которой разработаны А. С. Калиниченко (1968).

  1. Формы геморрагического васкулита: а) кожная (простая); б) ревматоидная; в) абдоминальная; в) почечная; д) молниеносная. Выделение таких форм несколько условно, так как чаще наблюдается сочетание нескольких признаков — кожно-суставная, кожно-суставно-абдоминальная, что должно находить соответствующее отражение в диагнозе. Несколько схематичным является выделение почечного синдрома, который может наблюдаться при любых формах геморрагического васкулита. На наш взгляд, наличие или отсутствие почечных изменений необходимо отдельно отражать в диагнозе.
  2. Степень активности процесса: активность I, II, III степени на основании клинических и лабораторных показателей.
  3. Течение процесса: а) острое, б) подострое, в) затяжное, г) рецидивирующее.
  4. Характеристика осложнений: а) инвагинация, б) желудочно-кишечные кровотечения, в) перфорация, г) перитонит, д) острая постгеморрагическая анемия, е) кровоизлияние в мозг и другие жизненно важные органы.

Осложнения геморрагического васкулита возникают относительно редко, но могут определить тяжесть и прогноз заболевания, поэтому в клиническом диагнозе это также должно находить соответствующее отражение.
В большинстве случаев заболевание развивается спустя 1—3 нед. после перенесенной респираторной инфекции, ангины или обострения хронического тонзиллита, коклюшно-дифтерийно-столбнячной и противокоревой вакцинации, введения гамма-глобулина. Заболевание чаще начинается остро. Повышается температура до субфебрильных или высоких цифр, ухудшается общее состояние, отмечаются анорексия, симптомы интоксикации. В дальнейшем — непостоянный субфебрилитет, реже температура бывает нормальной, а при тяжелых формах и осложнениях — высокой. Интоксикация также более характерна и удерживается при тяжелом течении геморрагического васкулита и присоединении осложнений. Наиболее типичный и частый симптом заболевания — кожная геморрагическая сыпь, как правило, отмечается при всех формах. Появление кожного геморрагического синдрома может быть первым признаком заболевания, но в ряде случаев он присоединяется несколько позже к ревматоидным или абдоминальным симптомам, что обусловливает сложности в дифференциальной диагностике. Преимущественная локализация сыпи — на коже нижних конечностей в области коленных и голеностопных суставов. На коже верхних конечностей сыпь отмечается в области локтевых и лучезапястных суставов. Характерной локализацией кожной геморрагической сыпи является внутренняя поверхность бедер и ягодиц. Кроме разгибательных поверхностей конечностей и ягодиц, при тяжелых формах заболевания сыпь может распространяться на кожу туловища, лица, половые органы, слизистые оболочки. Геморрагические высыпания могут иметь различную величину — от петехий, измеряемых в миллиметрах, до больших экхимозов (3—5 см в диаметре). Как правило, элементы имеют правильную округлую форму и не склонны к слиянию. В описании сыпи традиционным является указание на симметричный характер расположения ее. При обследовании у некоторых больных можно выявить уртикарные и папулезные элементы, которые чаще отмечаются в начальный период и обусловлены аллергическим компонентом заболевания. Геморрагическая сыпь не исчезает при надавливании, что является ее отличительным признаком от аллергических и сосудистых элементов, и имеет насыщенно-красный цвет. В дальнейшем геморрагические элементы бледнеют, оставляя после себя коричневую пигментацию, впоследствии исчезающую без следа. У ряда детей имеются аллергические проявления в виде ограниченных ангионевротических отеков различных участков тела. Иногда наблюдаются отек гортани, осиплость голоса, затруднение глотания, стенотическое дыхание. Реже в центре геморрагий образуется участок некроза, который впоследствии покрывается корочкой — «пурпура в виде кокарды». Кожный геморрагический синдром может сопровождаться зудом. Появление высыпаний носит преимущественно волнообразный характер. Описаны наблюдения более 30 таких волн. Наиболее выраженные геморрагические проявления отмечаются при первых волнах высыпаний, в последующем интенсивность их затухает. Весьма редко отмечается одна волна высыпаний. В некоторых случаях волнообразного течения болезни может устанавливаться постоянная цикличность высыпаний — каждые 3—7 дней.
Важным и частым симптомом заболевания является суставной синдром. Он носит все признаки воспаления суставов — покраснение, повышение температуры, болезненность. Боль носит летучий характер, поражаются преимущественно крупные суставы — коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные. Как правило, в области воспаленного сустава имеется выраженный кожный геморрагический синдром. Суставной синдром в течение 2—5 дней проходит, иногда наблюдаются рецидивы с вовлечением в процесс тех же суставов, значительно реже — других суставов. При геморрагическом васкулите гемартрозов не наблюдается. В ряде случаев проводят дифференциальную диагностику ревматоидной формы геморрагического васкулита и ревматизма. Опорными признаками, отличающими болезнь Шенлейна—Геноха, являются кратковременность суставного синдрома, наличие характерной геморрагической сыпи, отсутствие сердечных проявлений. Более чем у половины больных наблюдается абдоминальный синдром той или иной степени.
У части детей болевой синдром незначительно или умеренно выражен, но может превалировать в клинической картине заболевания. Как правило, абдоминальный синдром сочетается хотя бы с минимальными кожными и суставными проявлениями; такая триада симптомов значительно облегчает правильную диагностику. Но в ряде случаев кожные и суставные симптомы появляются позже или вообще отсутствуют, что может служить причиной диагностических ошибок. Больные попадают в хирургические стационары и подвергаются необоснованной операции. Только обнаружение во время операции субсерозных кровоизлияний в кишечной Утенке помогает установить диагноз геморрагического васкулита. Абдоминальный синдром возникает внезапно, боль носит приступообразный характер. Во время приступа дети становятся беспокойными, раздражительными, мечутся в постели, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. Лицо бледное, язык сухой, обложенный, пульс учащается. Обычно дети редко могут указать область наибольшей болезненности. Боль может иметь мигрирующий характер. Пальпаторно боль определяется то в области пупка, то в надчревной или правой подвздошной области. Следует отметить, что боль в животе может быть и умеренной, и слабой. Учитывая некоторое сходство клинической картины геморрагического васкулита с абдоминальным синдромом при инвагинации, предлагаем таблицу для дифференциальной диагностики этих заболеваний (табл. 24).

Таблица 24. Дифференциально-диагностические признаки геморрагического васкулита и инвагинации


Признак

Инвагинация

Геморрагический васкулит

Возраст детей

Ранний (первых 2 лет)

Чаще старший

Интоксикация

Поздняя

С первых часов заболевания

Повышение температуры

Позднее

С первых часов заболевания

Боль в животе

Приступообразная, со светлыми промежутками

Приступообразная, несколько затихает, но полностью не исчезает

Наличие инвагината в брюшной полости

Определяется

Не определяется

Кровь в стуле

Появляется поздно, через 6—7 ч

Появляется через 1—2 ч (жидкий стул с кровью)

Боль и припухлость в суставах, ангионевротический отек

Не бывает

Характерны

Изменения крови

Появляются поздно, через 5—6 ч с момента заболевания

Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, появляются в первые часы заболевания

Боль носит приступообразный характер и волнообразно может повторяться на протяжении нескольких недель. Часто рецидив обусловлен нарушением режима и диеты.
Абдоминальный синдром может сопровождаться диспепсическими явлениями — тошнота, рвота, частый жидкий стул с примесью крови. Абдоминальная форма геморрагического васкулита опасна осложнениями. Могут наблюдаться профузные кишечные кровотечения с клинической картиной коллапса и развитием острой постгеморрагической анемии. У части больных заболевание осложняется инвагинацией кишок, в редких случаях возникают множественные перфорации тонкой кишки. При выраженном абдоминальном синдроме от врача требуется особое внимание при наблюдении за динамикой заболевания. Важным является своевременная диагностика момента развития осложнений, требующих срочного хирургического вмешательства. Состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация. При пальпации живота появляется напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, которые отсутствуют или слабо выражены при неосложненной форме.
По данным различных авторов, частота почечного синдрома при геморрагическом васкулите колеблется от 30 до 60 %. В последние годы имеется отчетливая тенденция к учащению нефропатий при этом заболевании. Поражение почек чаще наблюдается при абдоминальной и смешанной форме, но может отмечаться при простой кожной и ревматоидной формах. Почечные симптомы появляются на 2—4-й неделе заболевания, имеют различную степень выраженности. Чаще имеется умеренный преходящий мочевой синдром в виде микрогематурии, альбуминурии. Для детей младшего возраста до 3 лет характерна лейкоцитурия. Почечные изменения не оказывают значительного влияния на состояние больных детей, функциональная способность почек не нарушена, артериальное давление остается в пределах нормальных возрастных величин. Мочевой синдром удерживается в течение 2—4 нед. и в дальнейшем проходит без следа.
Реже возникает диффузный гломерулонефрит, который может быть гематурического, нефротического или смешанного типа. Наиболее частой формой является гематурический вариант, у детей до 3 лет в клинической картине гломерулонефрита преобладает нефротический компонент, реже отмечаются смешанные формы. Наиболее упорным и длительным является мочевой синдром — микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Экстраренальные признаки, как правило, выражены слабо — незначительная отечность или пастозность, гипертензия развиваются редко. Функция почек нарушается кратковременно и незначительно. Острый гломерулонефрит в большинстве случаев протекает гладко и в течение нескольких месяцев заканчивается выздоровлением. У ряда больных он может принимать затяжное течение и переходить в хроническую форму с прогрессирующей почечной недостаточностью. Это наиболее часто наблюдается при рецидивирующем течении геморрагического васкулита. При болезни Шенлейна—Геноха иногда может развиваться подострый гломерулонефрит, характеризующийся бурным началом, наиболее тяжелыми проявлениями, прогрессирующим злокачественным течением, нарастанием азотемической уремии. Данная форма имеет неблагоприятный прогноз.
У многих детей в острой стадии заболевания имеются симптомы поражения центральной и периферической нервной системы — головная боль, заторможенность, раздражительность, плаксивость, парестезии, невралгии, миалгии. Может обнаружиться асимметрия сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепных нервов. В ряде случаев наблюдается тяжелое поражение центральной нервной системы — судорожные эпилептиформные припадки, потеря сознания, временная потеря зрения, моторная афазия, парезы. Эти симптомы в основном имеют преходящий характер и обусловлены отеком мозга или мелкими кровоизлияниями в его вещество.
У многих больных геморрагическим васкулитом отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы. Они проявляются приглушенностью тонов, тахикардией или брадикардией, функциональным систолическим шумом, выслушиваемым обычно над верхушкой и в V точке. У части детей изменения могут быть более выраженными, типа миокардита. В некоторых случаях сердечные шумы носят грубый характер, не изменяются при перемене положения тела и после физической нагрузки, что дает повод для дифференциальной диагностики с пороками сердца. Электрокардиографические изменения в острый период заболевания характеризуются небольшой сглаженностью зубцов Р и Т в стандартных и грудных отведениях, умеренном удлинении систолического показателя. Может развиваться преходящая неполная предсердно-желудочковая блокада. Фонокардиографически регистрируют низкоамплитудный низкочастотный систолический шум. Изменения сердечно-сосудистой системы обычно имеют функциональный характер и исчезают спустя несколько недель или месяцев от начала заболевания.
При геморрагическом васкулите I степени активности (минимальной) имеются немногочисленные геморрагические высыпания на конечностях. Общее состояние больных нарушено мало, температура нормальная. Суставной и абдоминальный синдромы отсутствуют или слабо выражены. Почечных изменений обычно не наблюдается. Показатели периферической крови (количество нейтрофильных гранулоцитов, лейкоцитов, СОЭ) соответствуют верхним границам нормы или слегка увеличены.
При II степени активности — кожный геморрагический синдром выражен. Общее состояние больных определяют как состояние средней тяжести. Больные лихорадят, отмечаются анорексия, головная боль, общая слабость, миалгия. Выражен суставной синдром со всеми признаками воспаления. Абдоминальный синдром носит умеренный характер. Имеются почечные изменения в виде мочевого синдрома. Налицо симптомы интоксикации, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы. В крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ до 20 мм/ч и более. Отмечается диспротеинемия с гиперглобулинемией и гипоальбуминемией.
При III степени активности состояние больных тяжелое, выражены симптомы интоксикации, удерживается высокая температура. Отмечаются резкая слабость, анорексия, обильный кожный геморрагический синдром, выраженные суставные и абдоминальные проявления, сильная приступообразная боль в животе, рвота, частый жидкий стул с примесью крови, возможно сильное желудочно-кишечное кровотечение. Почечные изменения носят характер острого неврита с мочевыми и экстраренальными симптомами. Имеются симптомы поражения центральной и периферической нервной системы. В крови — выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом, значительное увеличение СОЭ. Отмечаются диспротеинемия, положительные ревмопробы. Возможны анемия, умеренная тромбоцитопения.
Острый геморрагический васкулит разрешается в течение одного месяца. При подостром течении заболевание длится до 3 мес, при затяжном — до 6 мес. и более полугода — при рецидивирующем.
У детей младшего возраста (до 5 лет) в ряде случаев геморрагический васкулит протекает молниеносно. Это крайне тяжелая форма, которая почти не наблюдается у взрослых и возникновение которой у детей, возможно, связано с гиперергическим типом реактивности ребенка. Чаще развитию молниеносной пурпуры предшествуют тяжелые инфекционные заболевания — краснуха, скарлатина, пневмония. Заболевание начинается остро. Резко ухудшается общее состояние, выражены симптомы интоксикации, лихорадка. Заболевание по течению напоминает тяжелый септический процесс. На коже появляются симметричные обильные кровоизлияния, которые очень быстро распространяются по всей поверхности тела, имеют склонность к слиянию. В результате этого большие участки кожи, особенно на конечностях, имеют синюшную окраску. Могут образовываться пузырьки, наполненные геморрагическим содержимым, после вскрытия которых образуются обширные язвенные поверхности. Обильные кожные высыпания сопровождаются болью и припухлостью суставов, нередко выраженным абдоминальным синдромом, характеризующимся рвотой, жидким частым кровавым стулом. Могут присоединяться неврологические нарушения, обусловленные кровоизлиянием в вещество мозга,— судороги, потеря сознания. Выражены изменения сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития коллапса, из которого больных очень трудно вывести. Течение молниеносной пурпуры значительно осложняется при кровоизлиянии в надпочечники и развитии синдрома Уотерхауса — Фридериксена, или острой надпочечной недостаточности. В крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом, выражена токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов, анэозинофилия. Развивается анемия, возможна тромбоцитопения. Прогноз при молниеносной форме геморрагического васкулита всегда серьезен. В нелеченых случаях летальный исход наступает в течение 1—3 дней. Современные средства терапии, интенсивные реанимационные мероприятия помогают спасти жизнь таким больным.
Клинические проявления геморрагического васкулита у детей до 3 лет имеют ряд особенностей, представляющих известные трудности для диагностики. Часть больных направляют в клинику с диагнозом экссудативного диатеза, отека Квинке, аллергоза, что свидетельствует о недостаточном знакомстве педиатров с особенностями течения геморрагического васкулита в раннем возрасте. У большинства больных заболевание возникает спустя 2—3 нед. после перенесенной респираторной инфекции, пневмонии, фурункулеза, профилактической прививки. В этом возрасте, очаги хронической инфекции выявляют редко. У многих детей имеются те или иные проявления экссудативного диатеза. Клиническая картина характеризуется появлением на симметричных участках тела кожных высыпаний — геморрагические экзантемы в виде резко очерченных точек или пятен. Характерно, что геморрагические элементы могут локализоваться не только на конечностях и ягодицах, но и на лице, ушных раковинах, туловище, половых органах, при этом сохраняется симметричность сыпи. Обращает на себя внимание полиморфизм кожного синдрома. Наряду с геморрагическими можно обнаружить элементы уртикарной сыпи, местами сливающейся. У некоторых детей в центре крупнопятнистых геморрагий развиваются некрозы, на месте которых впоследствии образуются сухие корочки наподобие «кокарды». В местах давления на кожу резинок одежды появляются повторяющие их форму «оттисковые» геморрагии. При тяжелом течении заболевания геморрагии могут появляться на языке, слизистой оболочке щек, десен, твердого и мягкого неба, гортани, миндалинах, конъюнктиве, на слизистой оболочке половых органов у девочек. У детей младшего возраста изолированные ангионевротические отеки отмечаются значительно чаще, чем у старших. Суставной синдром встречается у большинства больных и проявляется всеми признаками воспаления — боль, усиливающаяся во время движений, припухание, изменение окраски кожи, повышение температуры. Обращает на себя внимание более выраженная отечность периартикулярной клетчатки при полиартрите у детей раннего возраста по сравнению с более старшими. Поражению обычно подвергаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы. Суставной синдром чаще возникает в начале заболевания одновременно с появлением геморрагических высыпаний или спустя несколько дней. В среднем через 3—7 дней он бесследно проходит. Весьма характерная особенность — быстрое возникновение боли и ее летучесть. Абдоминальная форма геморрагического васкулита у детей раннего возраста нередко сопровождается очень грозными, иногда смертельными, осложнениями (инвагинацией, перфорацией кишок с развитием перитонита). Признаки поражения почек наблюдаются реже, чем у детей старшего возраста. Почечные изменения проявляются или изолированным мочевым синдромом, или симптомами нефротической формы гломерулонефрита, в отличие от старших детей, у которых наблюдается гематурический вариант.
Геморрагический васкулит — заболевание с первичным поражением сосудистой стенки, поэтому изменения в картине крови носят неспецифический характер. В основном они соответствуют тяжести заболевания.
Выраженные изменения отмечаются при тяжелых формах заболевания, в легких случаях при кожной форме они меньше или полностью отсутствуют. Могут быть умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ. Более выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево отмечается при абдоминальном синдроме. В некоторых случаях при абдоминальной форме лейкоцитоз может отсутствовать, но нейтрофилез и сдвиг влево при этом сохраняются. У большинства больных количество эритроцитов, уровень гемоглобина находятся в пределах нормальных возрастных величин. Но все же в ряде случаев наблюдается нормоили гипохромная анемия различной степени. Анемию обнаруживают при тяжелых осложненных формах геморрагического васкулита (абдоминальной форме с кишечными кровотечениями, молниеносной пурпуре, почечном синдроме с макрогематурией и т. п.). У некоторых детей, преимущественно раннего возраста, легкая анемия может также наблюдаться при неосложненных формах геморрагического васкулита.
У большинства детей, страдающих болезнью Шенлейна—Геноха, количество тромбоцитов обычно нормальное. Однако в острой фазе заболевания возможна тромбоцитопения. Аналогичная картина наблюдается и во время обострения при рецидивирующем течении геморрагического васкулита. При болезни Шенлейна—Геноха происходят разнообразные биохимические изменения: положительный С-реактивный протеин, повышение уровня сиаловых кислот и дифениламинового показателя. Наблюдаются диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижение альбумино/глобулинового показателя. Имеется определенная корреляция с тяжестью геморрагического васкулита. Биохимические изменения более выражены при ревматоидной форме и могут отсутствовать при легкой форме геморрагического васкулита. При обследовании и последующем ведении больных необходим постоянный контроль за состоянием почек (исследование мочи по Амбюрже, Каковскому—Аддису, Нечипоренко, проба по Зимницкому, определение остаточного азота, мочевины). Важно исследовать кал на наличие крови. С помощью биомикроскопических методов исследования (капилляроскопии, капиллярографии) оценивают состояние микрососудистого русла. Наиболее доступным объектом для изучения являются капиллярное русло ногтевых валиков и сосуды конъюнктивы.
В настоящее время доказано, что в основе патогенеза геморрагического васкулита лежит нарушение коагуляционных свойств крови — гиперкоагуляция, поэтому одним из основных методов лечения стало назначение гепарина. Исследование свертывающей системы крови необходимо для выяснения степени нарушений, подбора адекватной дозы гепарина, контроля за антикоагулянтной терапией. Проводят следующие лабораторные тесты: время свертывания венозной крови, протромбиновое время, тромбиновое время, время рекальцификации плазмы, концентрация фибриногена, продукты деградации фибрина, толерантность плазмы к гепарину. Исследования необходимо проводить в динамике заболевания. На фоне лечения гепарином у большинства больных показатели гемокоагуляции нормализуются. Прогноз зависит от формы болезни. В легких случаях исход благоприятный. Прогноз ухудшается в связи с присоединением гломерулонефрита, который может принимать хроническое точение с развитием почечной недостаточности впоследствии. Серьезным остается прогноз при абдоминальной форме геморрагического васкулита, сопровождающейся разными осложнениями, особенно при молниеносной форме.
Лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным и зависеть от тяжести течения геморрагического васкулита.
Строгий постельный режим обязателен не только в острый период заболевания, но и в фазе затихания процесса во избежание возможного рецидива. Известен тот факт, что при раннем вставании геморрагические высыпания возобновляются. При соблюдении постельного режима отмечается улучшение микроциркуляции. При расширении двигательного режима и появлении свежих высыпаний необходимо возвращаться к постельному режиму. Расширение режима должно осуществляться постепенно — постельный, полупостельный, щадящий, тренирующий, общий. Постельный режим отменяют через 2 нед. после исчезновения последних геморрагических высыпаний. В среднем строгий постельный режим при геморрагическом васкулите составляет 4—6 нед. При почечном синдроме постельный режим устанавливают в зависимости от клинического варианта.
Большое значение в комплексном лечении геморрагического васкулита имеет диетотерапия. При неосложненном течении болезни питание должно быть полноценным, легко усвояемым. У многих детей в анамнезе или при возникновении заболевания наблюдаются симптомы пищевой аллергии. Поэтому общим правилом должно быть исключение из питания аллергизирующих продуктов — яиц, какао, шоколадных конфет, цитрусовых, свежих ягод и различных изделий (соки, варенье, компоты) из клубники, земляники и др. Из рациона должны быть также исключены продукты, к которым имеется индивидуальная непереносимость. В первую неделю заболевания при неосложненном его течении необходимо ограничивать мясные, рыбные и молочные блюда. ,
При абдоминальном синдроме назначают противоязвенный стол (№ 1 б или № 1 по Певзнеру) с исключением мясных и рыбных блюд. В диету вводят молочные продукты, фруктовые кисели, соки. Строгое соблюдение диеты необходимо при наличии почечного синдрома. Диета строится на общих принципах лечения гломерулонефрита. Проводят строгий учет количества выпитой и выделенной жидкости. В 1-ю неделю назначают бессолевой стол с исключением молочных и мясных блюд. На 2 й и 3-й неделе заболевания диету расширяют, включая молочные продукты, на 4-й неделе вводят мясные блюда. Соблюдение режима и диеты во многих случаях помогает избежать хронизации почечного процесса и развития почечной недостаточности.

Медикаментозная терапия геморрагического васкулита — сложная задача и необходимо стремиться избегать схематического назначения препаратов без учета индивидуальных особенностей больного.
В лечении геморрагического васкулита находят применение нескольких групп препаратов: 1) сосудоукрепляющие средства; 2) десенсибилизирующие препараты; 3) кортикостероидные гормоны и 4) антикоагулянты.
В настоящее время ряд авторов считают нецелесообразным применение сосудоукрепляющих и десенсибилизирующих препаратов, обосновывая это тем, что гемокоагуляционные сдвиги усугубляются действием указанных средств. Однако у детей в генезе геморрагического васкулита большое значение имеет аллергический компонент, определяющий гиперергическую реакцию сосудистой стенки с нарушением проницаемости. Поэтому, на наш взгляд, препараты этой группы должны сохранить свое место в педиатрической практике при лечении геморрагического васкулита. Это положение подтверждается многолетним получением положительного эффекта лечения при назначении только десенсибилизирующих и сосудоукрепляющих препаратов. Совершенно по-другому стоит вопрос, когда рассматриваются возможности применения викасола и аминокапроновой кислоты для ликвидации геморрагических проявлений. Учитывая то что викасол повышает свертывание крови, а аминокапроновая кислота препятствует фибринолизу, назначение этих препаратов при геморрагическом васкулите не показано. Из десенсибилизирующих препаратов лучше использовать тавегил (диазолин), обладающий антигистаминным действием в большей степеии, чем димедрол и пипольфен, имеющие выраженный седативный эффект. Средние суточные дозы антигистаминных препаратов составляют 2 мг/кг массы тела (в 2—3 приема). Из сосудоукрепляющих препаратов используют кислоту аскорбиновую. В лечении геморрагического васкулита находят применение кортикостероидные гормоны. Применение их обусловлено выраженным антиаллергическим, противовоспалительным эффектом, слабыми иммунодепрессивными свойствами. Однако наряду с достоинствами глюкокортикоиды вызывают большое количество осложнений, поэтому их назначение должно иметь строгие показания. К ним относятся: тяжелая форма геморрагического васкулита, тяжелый абдоминальный синдром, развитие нефротического варианта гломерулонефрита, в ряде случаев упорный и выраженный суставной синдром, отсутствие эффекта антигистаминных препаратов. Кортикостероиды назначают в дозах 1,5—2 мг/кг массы в сутки коротким курсом (7— 10 дней) с последующим снижением дозы. 3. С. Баркаган (1976) отмечает, что глюкокортикоиды повышают свертываемость крови, ингибируют фибринолиз, усугубляют ДВС-синдром. Поэтому гормоны рекомендуется использовать только под прикрытием антикоагулянтов.
В настоящее время широко применяют гепаринотерапию. Назначение антикоагулянтов патогенетически обоснованно, поскольку ведущим механизмом при геморрагическом васкулите является гиперкоагуляция и образование микротромбов. Гепарин оказывает не только антикоагулянтное действие, но также обладает противовоспалительным и десенсибилизирующим свойствами, регулирует проницаемость сосудистой стенки. А. В. Папаян и соавторы (1976), М. Д. Панченко и соавторы (1979), проводившие изучение свертывающей системы крови у детей, больных геморрагическим васкулитом, отметили, что гемокоагуляционные нарушения, как правило, определяются при II и III степени активности процесса и отсутствуют—при кожных формах, характеризующихся минимальной активностью. Это позволяет рекомендовать применение гепарина при всех формах, за исключением легких, геморрагического васкулита. Эффект гепаринотерапии зависит от индивидуального подбора дозы соответственно степени гемокоагуляционных нарушений. Суточная доза гепарина равна 100—500 ЕД на 1 кг массы тела. Л. 3. Баркаган и соавторы (1980) рекомендуют начинать лечение с суточной дозы 300— 400 ЕД/кг массы тела. Оптимальным является введение гепарина подкожно в клетчатку передней брюшной стенки через каждые 5—6 ч. В некоторых случаях эффект может быть получен при повышении дозы гепарина до 600—800 ЕД/кг массы тела в сутки. Лечение гепарином проводят под строгим контролем свертывающей системы крови по тестам, указанным выше. Доза гепарина считается адекватной при удлинении времени свертывания крови в 2 раза. Показаниями к уменьшению дозы гепарина являются удлинение времени свертывания крови в 2,5 раза и более, образование обширных кровоизлияний в местах инъекций. Установлено, что у ряда больных имеется резистентность к гепаринотерапии (Л. 3. Баркаган и соавт., 1980). По мнению авторов, высокоинформативным тестом для обнаружения гепаринорезистентности и регистрации гемокоагуляционных нарушений вообще является исследование тромбингепаринового времени свертывания плазмы, по которому рассчитывают индекс активации антитромбинов и антитромбиновый резерв плазмы. При снижении уровня антитромбина III до 20—40 % гепарин лечебного эффекта не оказывает и повышение его дозы нецелесообразно и даже опасно. Длительность гепаринотерапии зависит от тяжести клинической картины и степени восстановления гемокоагуляционных нарушений. В среднем она составляет 3—4 нед, при почечном синдроме — до 2 мес. При гепаринорезистентности на фоне применения, гепарина можно проводить заместительную терапию гемопрепаратами (замороженная плазма), содержащими антитромбин III.
В других ситуациях препараты крови—эритроцитарная масса, плазма, цельная кровь, гамма-глобулин — при геморрагическом васкулите противопоказаны, за исключением тяжелых случаев постгеморрагической анемии. Трансфузии препаратов крови усиливают сенсибилизацию организма и микроциркуляторные нарушения, что отягощает течение геморрагического васкулита.
С этих же позиций следует воздерживаться от назначения антибиотиков, сульфаниламидов и других средств, обладающих аллергизирующим действием. Антибактериальная терапия оправдана при наличии очагов хронической инфекции, язвенно-некротических осложнений, сопутствующей инфекции. Наличие суставного, абдоминального синдромов, повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ не являются показаниями к антибактериальной терапии, так как обусловлены не инфекционным фактором, а основным процессом. Выбор антибиотиков должен осуществляться с учетом индивидуальной чувствительности и степени аллергизирующих свойств препарата.
При кожной и остальных формах геморрагического васкулита, характеризующихся I степенью активности процесса, можно ограничиться назначением антигистаминных препаратов и сосудоукрепляющих препаратов. Назначают один, а при минимальных проявлениях суставного или абдоминального синдрома — 2 препарата. Десенсибилизирующую терапию проводят в течение 10—14 дней, при необходимости назначают повторные курсы, меняя антигистаминные препараты. Показана кислота аскорбиновая в суточной дозе 200—800 мг. При наличии изолированных кожных проявлений, имеющих выраженный характер, тенденцию к слиянию и некрозу, медикаментозный комплекс дополняют гепарином.
При лечении кожно-суставной формы используют антигистаминные и сосудоукрепляющие препараты. Как правило, процесс II и III степени активности сопровождается гемокоагуляционными нарушениями, поэтому назначают гепарин, подбирая дозу индивидуально и контролируя показатели свертывающей системы крови. В большинстве случаев необходимости в применении кортикостероидных гормонов нет. Глюкокортикоиды назначают при отсутствии эффекта от десенсибилизирующих препаратов, выраженном экссудативном компоненте, воспалительной реакции, когда течение геморрагического васкулита принимает рецидивирующий характер. При наличии суставного синдрома хороший эффект дают салицилаты, которые нормализуют проницаемость капилляров и снижают агрегационную способность тромбоцитов.
При суставном синдроме также можно использовать пиразолоновые производные — амидопирин, анальгин, бутадион, обладающие противовоспалительным и болеутоляющим эффектом.
Как правило, кожно-суставно-абдоминальная форма характеризуется тяжелым течением и III степенью активности процесса. Показано назначение полного комплекса базисной терапии — антигистаминные препараты, сосудоукрепляющие средства, кортикостероидные гормоны, антикоагулянты. Назначение гепарина можно начинать с более высоких доз — 300—500 ЕД/кг массы тела в сутки. У большинства больных выражены симптомы интоксикации, в результате рвоты и частого жидкого стула развиваются явления эксикоза с метаболическими и водно-солевыми нарушениями. Это диктует необходимость проведения инфузионной терапии (глюкозо-калий-инсулиновые смеси). При абдоминальном синдроме хороший эффект оказывает внутривенное капельное введение раствора новокаина. Кроме этого, для ликвидации выраженных болевых явлений применяют платифиллин, но-шпу.
Особой тщательности требует лечение почечного синдрома. Как показывают многочисленные исследования, даже ранняя терапия глюко- кортикоидами и гепарином не всегда препятствует развитию хронического или острого гломерулонефрита и формированию хронической почечной недостаточности. Поэтому большое значение, как и при других формах геморрагического васкулита, имеет комплексное лечение, включающее режимные, диетические и медикаментозные мероприятия. Основные принципы терапии соответствуют таковым при остром гломерулонефрите. При гематурическом варианте — сосудоукрепляющие препараты, гепаринотерапия, при нефротическом варианте — кортикостероидные гормоны. Если почечный синдром принимает хроническое или подострое течение, целесообразно назначение цитостатических препаратов (лейкерана, имурана, 6-меркаптопурина), дающих быстрый эффект, и аминохинолиновых производных (резохина, делагила), обладающих отдаленным эффектом. Кроме хронизации почечного процесса, показанием к назначению цитостатической иммунодепрессивной терапии является рецидивирующее (более 6 мес) течение геморрагического васкулита. Вероятно, в этих ситуациях включаются аутоиммунные механизмы, которые не свойственны начальному этапу.
Профилактика геморрагического васкулита включает предупреждение острых инфекционных заболеваний, интоксикаций и ликвидацию очагов хронической инфекции. Большое значение имеют раннее распознавание заболевания, правильное лечение, санация очагов хронической инфекции. Если у больного имеется компенсированный тонзиллит, то спешить с тонзиллэктомией не следует, необходимо проводить консервативную терапию. При выраженных признаках заболевания тонзиллэктомия показана в период затихания процесса, спустя 2—3 мес. от его начала. Как исключение при рецидивирующем течении геморрагического васкулита можно положительно решить вопрос в отношении тонзиллэктомии (если единственным очагом инфекции является хронический декомпенсированный тонзиллит) на фоне клинических проявлений заболевания. В настоящее время лечение больных геморрагическим васкулитом должно быть этапным — стационар, местный санаторий ревматологического профиля, диспансерное наблюдение. После выписки из стационара дети подлежат долечиванию в местном санатории ревматологического профиля в течение 1—2 мес. На участке осуществляется диспансерное наблюдение с периодическими консультациями нефролога и гематолога. При отсутствии рецидивов заболевания и почечного синдрома детей снимают с учета через 5 лет после перенесенного заболевания. Важными являются охранительные мероприятия по предупреждению инфекционных заболеваний, исключению пищевых и других видов аллергенов. В течение 3 лет противопоказаны профилактические прививки, проведение серологических проб (туберкулиновая и др.), так как они могут привести к рецидиву геморрагического васкулита. Детям противопоказаны активные занятия спортом, различные физиопроцедуры, пребывание в летнее время на солнце.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »