Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Наследственные коагулопатии - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Нарушения коагуляционного звена гемостаза в детском возрасте чаще бывают наследственного генеза. Относительно реже, чем у взрослых, регистрируются приобретенные коагулопатии — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, дефицит К-витаминозависимых факторов, обусловленных патологией печени, и т. д. В основе наследственных коагулопатий лежит генетически детерминированный дефицит одного из факторов свертывания крови. Как правило, наблюдается изолированный дефицит одного из факторов, реже смешанные формы дефицита разных факторов свертывания крови (IX+VII, VIII+V, VII+II, VIII + IX).
Приобретенные коагулопатии имеют более сложный многофакторный патогенез с нарушениями в различных звеньях гемостаза. Основные группы наследственных коагулопатий представлены в табл. 29.
При диагностике наследственных коагулопатий большое значение имеет правильно и тщательно собранный анамнез, который позволяет выявить наследственный фактор заболевания — возникновение геморрагических проявлений в раннем возрасте, особенно при расширении двигательной сферы (1—2 года), наличие геморрагического диатера у родственников. Клинические данные позволяют определить тип кровоточивости и дифференцировать коагулопатии от нарушений тромбоцитарного и сосудистого звена гемостаза. Снижение показателей коагулограммы, отражающих состояние всех звеньев свертывающей системы крови (стандартизированное парциальное, тромбопластиновое, кефалиновое, коалино* вое время), подтверждает наличие коагулопатии. Семейный анамнез и выяснение типа наследования помогает в определении той или иной коагулопатии. Дальнейшая дифференциальная диагностика групп наследственных коагулопатий проводится на основании лабораторных исследований методом исключения. Изменение выше указанных ориентировочных тестов свидетельствует о нарушении свертываемости крови, которая может быть обусловлена заболеванием любой группы. Диагностику начинают с определения конечного этапа свертывания (IV группа наследственных коагулопатий), так как нарушение этого звена влечет за собой изменение всех коагуляционных тестов (табл. 30). В этих целях используют определение тромбинового времени и определение фибриногена в плазме. Удлинение тромбинового времени и снижение содержания -фибриногена в плазме свидетельствуют о наследственном дефекте — а-, гипо- или дисфибриногенемии. При этом, естественно, будут нарушены тесты, отражающие свертывание крови как по внутреннему механизму (силиконовое время свертывания, коалиновое, кефалиновое, стандартизированное парциальное тромбопластиновое время, параметры аутокоагулограммы, тромбопластиновый индикаторный тест), так и по внешнему (протромбиновое время по Квику).

Таблица 29. Наследственные коагулопатии (3. С. Баркаган, 1070)

Продолжение табл. 29

Таблица 30. Критерии лабораторной диагностики групп наследственных коагулопатий


Показатели коагулограммы

Группы наследственных коагулопатий

 

I группа — изолированное нарушение внутреннего механизма свертывания (XII, XI, IX, VIII факторы)

II группа — изолированное нарушение внешнего механизма свертывания (VII фактор)

III группа — нарушение внешнего и внутреннего механизма свертывания (V, X, II факторы)

IV группа — нарушение конечного этапа свертывания (I фактор XIII фактор)

Силиконовое время свертывания цельной крови

Удлинено

Нормальное

Удлинено

Удли
нено

Нор
маль
ное

Содержание фибриногена плазмы

Нормальное

Нормальное

Нормальное

Сни
жено

Норма
льное

Протромбиновое время по Квику (тромбопластин с активностью в 11—15 с)

Нормальное

Удлинено

Удлинено

Удли
нено

Нор
маль
ное

Парциальное тромбопластиновое время (норма 60—70 с)

Удлинено

Нормальное

Удлинено

Удли
нено

Нор
маль
ное

Стандартизированное парциальное тромбопластиновое время (норма 45-55 с)

Удлинено

Нормальное

Удлинено

Удли
нено

Нор
маль
ное

Стандартизированный индикаторный тромбопластиновый тест

Удлинено

Нормальное

Удлинено

Удли
нено

Нор
маль
ное

Параметры аутокоагулограммы

Изменены

В норме

Изменены

Изме
нены

В норме

Нормальное тромбиновое время и нормальное содержание фибриногена позволяют исключить наследственные коагулопатии — а-, гипо- и дисфибриногенемии. При наследственном дефиците XIII фактора все показатели коагулограммы соответствуют норме, а заподозрить заболевание позволяет наличие геморрагического диатеза при нормальных показателях и исключении всех остальных форм. В этом случае необходимо провести целенаправленное исследование активности XIII фактора, которая оказывается сниженной. Исключение коагулопатий, обусловленных нарушением конечного этапа свертывания, на основании нормального тромбинового времени заставляет проводить дальнейший диагностический поиск.
Таблица 31. Чтение тестов, дифференцирующих дефицит факторов VII, X, V, II в системе определения протромбинового времени, при нормальном тромбиновом времени (3. С. Баркаган, 1980)

Обозначения: (+) — получена нормализация, (—) — нормализации нет.
На следующем этапе проводят разграничение коагулопатий, обусловленных нарушениями внутреннего и внешнего механизма свертывания крови. Факторы протромбинового комплекса VII, X, V, II принимают участие во внешнем механизме формирования протромбиназы, поэтому удлинение протромбинового времени по Квику указывает на дефицит этих факторов. Кроме этого, факторы X, V и II принимают участие во внутреннем механизме свертывания, поэтому также будут нарушены кефалиновое и кефалин-коалиновое время, стандартизированный индикаторный тромбопластиновый тест и т. д.
Фактор VII принимает участие только во внешнем механизме, поэтому остальные тесты нарушены незначительно. Итак, при нормальном тромбиновом времени и нормальном содержании фибриногена удлинение протромбинового времени по Квинку позволяет говорить о дефиците факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II). Дифференциальную диагностику проводят путем постановки коррекционных тестов (табл. 31). Можно проводить количественное определение факторов.

Таблица 32. Чтение результатов ТГТ, дифференцирующих нарушения внутреннего механизма свертывания крови, -при нормальном тромбиновом и протромбиновом времени (В. П. Балуда и соавт., 1980)
Показатели при различных нарушениях свертываемости


Ряд
теста

дефицит факторов

Ингибиторы факторов VIII, IX или XI

VIII

IX

XI - XII

3-го пластиночного

1

Нарушение

Норма

Норма

Норма

Нарушение

2

Норма

Нарушение

Норма

Норма

Нарушение

3

Нарушение

Нарушение

Нарушение

Норма

Нарушение

4

Норма

Норма

Норма

Нарушение

Норма

5

Контрольная

Норма

 

 

 

Таблица 33. Чтение результатов теста образования тромбина, дифференцирующих нарушения внутреннего механизма свертывания (3. С. Баркаган, 1980)

Обозначение: (-}-) — получена нормализация; (—) — нормализация отсутствует.

Таблица 34. Критерии лабораторной диагностики наследственных коагулопатий


Фактор

Заболевание

Время свертывания

Тромби
новое
время

Протром
биновое
время

Парциальное тромбо-

пласти- новое время

Стандарти-
зированное парциальное тромбо-
пластиновое время

XIII

Дефицит
фибринстаби-
лизирующего
фактора

Нормальное

Нормаль
ное

Нормаль
ное

Нормаль
ное

Нормаль
ное

I

А-гипофибрино генемия

Удлинено

Удлинено

Удлинено

Удлинено

Удлинено

VII

Гипопрокон-
вертинемия

Нормальное

Нормаль
ное

Удлинено

Нормаль
ное

Нормаль
ное

X

Болезнь Стюарта— Прауэра

Удлинено или нормальное

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено

Удлинена

V

Гипо-
акцелеринемия (парагемофилия)

Удлинено

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено

Удлинено

II

Гипопротром-
бинемия

Удлинено или нормальное

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено

Удлинено

VIII

Гемофилия А

Удлинено

Нормаль
ное

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено

IX

Гемофилия Б
(брлезнь
Кристмаса)

Удлинено

Нормаль
ное

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено-

XI

РТА-недостаточность (гемофилия С)

Удлинено

Нормаль
ное

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено

XII

Дефект Хагемана .

Удлинено

Нормаль
ное

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено

Инги-

биторы факторов VIII, IX, XI

Ингибиторные формы гемофилии

Удлинено или нормальное

Нормаль
ное

Нормаль
ное

Удлинено

Удлинено

Если протромбиновое время остается нормальным, следует предположить изолированное нарушение внутреннего механизма свертывания крови. Таким образом, о группе наследственных коагулопатий (дефицит факторов XII, XI, IX, VIII) можно думать на основании нарушения тестов, характеризующих внутренний механизм образования протромбиназы (каолиновое, кефалиновое, каолин-кефалиновое время, индикаторный тромбопластиновый тест, аутокоагуляционный тест), после исключения нарушений конечного этапа свертывания (нормальное тромбиновое время) и дефицита факторов протромбинового комплекса (нормальное протромбиновое время). Дифференциация внутри группы осуществляется с помощью теста генерации тромбопластина (ТГТ) или теста образования тромбина (табл. 32, 33).
При проведении ТГТ составляют 5 рядов смесей:

  1. ряд (плазменный) — адсорбированная плазма больного+сыворотка здорового+тромбоцитарный компонент здорового.
  2. ряд (сывороточный) — адсорбированная плазма здорового+сыворотка больного+тромбоцитарный компонент здорового.
  3. ряд (плазменно-сывороточный) — адсорбированная плазма больного + сыворотка больного + тромбоцитарный компонент здорового.
  4. ряд (тромбоцитарный)  — адсорбированная плазма здорового+сыворотка здорового+тромбоцитарный компонент больного.
  5. ряд (контрольный) — адсорбированная плазма здорового+сыворотка здорового+тромбоцитарный компонент здорового.

Более простым в техническом исполнении является двухступенчатый тест образования тромбина, имеющий примерно одинаковые диагностические возможности с тестом генерации тромбопластина. Тесты также позволяют выявить нарушения свертывания, обусловленные не дефицитом факторов, а наличием в плазме ингибиторов, которые появляются в крови у больных и усугубляют течение заболевания — ингибиторные формы гемофилии.
Если есть необходимость, определяют отдельные ингибиторы. Дифференцирующие тесты обладают средней чувствительностью и нормализуются при уровне факторов более 10 % от нормы, что делает их непригодными для выявления легких форм гемофилии и контроля за заместительной терапией, так как у больных гемофилией надежным считается уровень факторов выше 25 % от нормы. Во всех подобных ситуациях необходимо проводить количественное определение дефицитных факторов. Чувствительными методами для выявления легких и латентных форм гемофилии А и В, а также гемофилии С являются аутокоагуляционный тест и стандартизированный индикаторный тромбопластиновый тест.
Для дефицита компонентов калликреин-кининовой системы характерно значительное нарушение показаний тестов при отсутствии кровоточивости, тогда как для дефицита XIII фактора типичны признаки кровоточивости без нарушения коагуляционных тестов.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »