Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Гипопроконвертинемия.

Первое описание этого заболевания сделано в 1951 г. В. Alexander и соавторами. Гипопроконвертинемия — сравнительно редкая наследственная коагулопатия. Наследуется по аутосомному неполному рецессивному типу. Наиболее тяжелые клинические проявления отмечаются у гомозиготных носителей патологического гена. Описаны случаи редких аутосомно-доминантных наследуемых форм. Тяжесть клинических проявлений обусловлена уровнем снижения фактора VII. Выраженный геморрагический синдром наблюдается при активности фактора менее 3 %, обычно у гомозиготных носителей. При формах средней тяжести уровень фактора VII находится в пределах 3—5 % и при легких формах — 5—10%. Заболевание протекает латентно, без геморрагических проявлений при активности фактора VII выше 10 %.
Клинические признаки могут отмечаться в период новорожденности. Наблюдаются кровотечения из пупочной ранки, слизистых оболочек. В более старшем возрасте может быть выражен геморрагический синдром, характеризующийся кожными, подкожными, внутримышечными гематомами, кровотечениями из слизистых оболочек, в том числе пищеварительного тракта. Очень редко могут быть гемартрозы. Описаны случаи наследственной гипопроконвертинемии со смертельным исходом в результате кровоизлияния в мозг (3 девочки из одной семьи) и из-за обильных кровотечений (2 мальчика). При легких формах заболевания геморрагические проявления могут возникать только после травм и хирургических вмешательств или носят умеренный характер в виде носовых кровотечений, кожных экхимозов.
Диагностика гипопроконвертинемии основана на клинических данных, семейном анамнезе и лабораторных исследованиях. Фактор VII принимает участие только во внешнем механизме свертывания крови, поэтому отмечается удлинение только протромбинового времени по Квику при нормальных показателях всех остальных коагуляционных тестов, характеризующих внутренний механизм и конечный этап свертывания крови. Удлинение протромбинового времени свидетельствует о дефиците факторов протромбинового комплекса. Заключительная дифференциация проводится на основании коррекционных проб. Это позволяет легко установить форму нарушения коагуляционного гемостаза. Дифференциальная диагностика проводится с приобретенными формами К-гиповитаминозов.
Несмотря на то что фактор VII является К-витаминозависимым, назначение витамина К при наследственной гипопроконвертинемии не дает эффекта, так как не устраняет генетически обусловленное снижение синтеза плазменного фактора. Проводится патогенетическая заместительная терапия. Наиболее эффективен препарат PPSB. Заместительная терапия может проводиться также и донорской плазмой (нативной, сухой, замороженной), в которой фактор VII сохраняется длительное время.* Гемостатический эффект отмечается при повышении уровня фактора более 10 %, поэтому введение плазмы или криопреципитата в разовой дозе 10—15 ЕД/кг массы (одна единица активности PPSB соответствует 1 мл плазмы) является адекватным. Однако фактор VII циркулирует в крови непродолжительное время, период полураспада равен 4—6 ч. Поэтому для поддержания терапевтической концентрации необходимо проводить трансфузии не реже 3 раз в сутки. При лечении также применяют неспецифические средства — аминокапроновую кислоту, синтетические противозачаточные препараты, в частности при маточных кровотечениях.

Болезнь Стюарта—Прауэра.

Наследственный дефицит X фактора впервые был распознан Т. P. Telfer и соавторами (1956), а также С. Ноиqei и соавторами (1957) в двух семьях Прауэра и Стюарта. В отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные описания геморрагического диатеза вследствие дефицита фактора X. В нашей стране такие больные описаны 3. С. Баркаганом и соавторами (1965), Л. П. Папаяном и соавторами (1976). Заболевание наследуется по аутосомному неполному рецессивному типу. Наиболее тяжелые геморрагические проявления отмечаются у гомозиготных носителей патологического гена. Имеется четкое соответствие между уровнем фактора X и степенью геморрагического синдрома. Сильная кровоточивость наблюдается при уровне фактора X в пределах 0—2%, средней тяжести — 2—5% и легкая — при уровне 5—10%. У больных с содержанием фактора X более 10  % клинические признаки заболевания отсутствуют.
Тяжелые формы могут проявляться уже в период новорожденности и характеризуются обильными кровотечениями, приводящими к летальному исходу. F. Bachman и соавторы (1958) описали кровоизлияние в центральную нервную систему у грудного ребенка, в дальнейшем осложнившееся гидроцефалией и слепотой. У детей более старшего возраста заболевание характеризуется кровотечениями, возникающими в связи с травмами, после экстракции зубов, тонзиллэктомии. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, подкожную основу, мышцы, иногда в суставы (хотя гемартрозы не характерны). Также отмечаются носовые, маточные, же лудочно-кишечные кровотечения и др. Болезнь Стюарта—Прауэра наблюдается у лиц обоего пола, однако наиболее выражены у молодых девушек.
Диагностика болезни Стюарта—Прауэра, как и других наследственных коагулопатий, строится на основании клинических признаков, семейного анамнеза и лабораторных исследований. Ориентировочными тестами являются удлинение протромбинового времени по Квику при нормальном тромбиновом времени. Также нарушаются каолин-кефалиновые пробы и др. Комплексное нарушение коагуляционных тестов обусловлено тем, что фактор X принимает участие в свертывании крови как по внешнему, так и внутреннему механизму. Выявленное нарушение факторов протромбинового комплекса дифференцируется на основании коррекционных проб. Наиболее сложным является разделение дефицита VII и X факторов. Решающее значение имеют пробы со змеиным ядом (гадюки Рассела или гюрзы), который устраняет коагуляционные нарушения при дефиците фактора VII и, наоборот, удлиняет свертывание — при дефиците фактора X. Данный тест бесполезен при аномалии фактора X Фриули. В этих ситуациях диагностика базируется на тестах, характеризующих внутренний механизм образования протромбиназы, нарушенных при дефиците фактора X и нормальных — при дефиците фактора VII.
Проводится заместительная патогенетическая терапия теми же препаратами и в тех же дозах, что и при дефиците фактора VII (PPSB, плазма). Фактор X более длительное время циркулирует в крови, период полураспада составляет 2—3 дня. Поэтому для поддержания терапевтической концентрации гемопрепараты вводят один раз в 2—3 дня. Также используют неспецифическую терапию — аминокапроновую кислоту, синтетические противозачаточные средства. Для местной остановки кровотечения применяют гемостатическую губку, тромбин, орошение раневых поверхностей раствором аминокапроновой кислоты. Назначение препаратов витамина К, так же как и при гипопроконвертинемии, эффекта не дает.

Парагемофилия.

Заболевание впервые распознано в 1947 г. P. A. Owren. Парагемофилия — редкая патология из группы наследственных коагулопатий. Наследуется по неполному аутосомно-рецессивному типу. Также описаны формы с аутосомно-доминантным типом наследования. Геморрагический синдром более всего выражен у гомозиготных носителей аномального гена. Степень кровоточивости обусловлена уровнем снижения фактора V. При тяжелых формах парагемофилии уровень фактора V ниже 2 %, при средней тяжести — в пределах 2—6 % и при легком течении — 6—15 % . Кровоточивость отсутствует при уровне фактора V выше 21—25 %. Заболевание может манифестировать у грудных детей спонтанными кровотечениями, но чаще первые признаки отмечаются в возрасте 2—3 лет. Появляются носовые кровотечения, легко возникают синяки. Длительные кровотечения отмечаются при травмах, малых хирургических вмешательствах. Особо опасны меноррагии у девушек в период полового созревания. Описаны тяжелые кровотечения из слизистых оболочек пищеварительного тракта, кровоизлияния в мозг. Выраженность геморрагического синдрома варьирует в одной семье, вплоть
до отсутствия клинических симптомов у гетерозиготных носителей аномального гена.
В отличие от гемофилии, для парагемофилии нехарактерны гемартрозы и образование гематом.
Диагностика парагемофилии основана на характерных лабораторных изменениях. Фактор V принимает участие в свертывании крови как по внутреннему, так и по внешнему механизму. Поэтому при нормальном тромбиновом времени удлинено протромбиновое время. Также нарушаются показатели парциального тромбопластинового теста и др. Дифференциальную диагностику среди факторов протромбинового комплекса проводят на основании коррекционных проб или путем количественного определения фактора V.
Проводится заместительная патогенетическая терапия. Фактор V очень лабилен и плохо сохраняется в крови и плазме. Он также отсутствует в криопреципитате. Эти гемопрепараты при лечении парагемофилии не эффективны. Трансфузионную терапию проводят свежезамороженной или антигемофильной плазмой. Период полураспада фактора V составляет 12—16 ч. Для достижения и поддержания необходимой терапевтической концентрации (20—25 %) плазму вводят струйно в однократной дозе 10—15 мл/кг массы тела через 8—12 ч. Предоперационную подготовку начинают за 2—3 дня. Также используют аминокапроновую кислоту. При меноррагиях назначают синтетические противозачаточные препараты.

Гипопротромбинемия.

Наследственный дефицит фактора II впервые описан S. Greveld в 1954 г. Гипопротромбинемия — крайне редкая патология, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. У гетерозиготных носителей аномального гена клинические симптомы заболевания отсутствуют. Выраженные геморрагические проявления развиваются при уровне фактора II ниже 5%. Геморрагический синдром легкой степени отмечается и при уровне 15—20 %. У гетерозиготных носителей уровень протромбина превышает 40 %.
Клинические симптомы возникают после рождения. Отмечается кровотечение из пупочной ранки. Дальнейшее течение заболевания характеризуется кровотечениями различной локализации — из слизистых оболочек ротовой и носовой полостей, пищеварительного тракта. Наблюдаются длительные кровотечения при хирургических вмешательствах, травмах, порезах, после экстракции зубов. При уровне фактора II ниже % часты спонтанные геморрагии. У девочек в период полового созревания отмечаются тяжелые меноррагии. При гипопротромбинемии иногда бывают гемартрозы. Кровотечения могут быть очень длительными и продолжаться от нескольких часов до 7—10 дней и более. Наиболее грозное осложнение — кровоизлияние в мозг, приводящее к смертельному исходу.

Ориентировочным лабораторным тестом является удлинение протромбинового времени по Квику при нормальном тромбиновом времени. Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью коррекционных проб.
Проводится заместительная трансфузионная терапия. Наиболее эффективным гемопрепаратом является PPSB, который используется в предоперационной подготовке. Терапевтическую коррекцию можно проводить трансфузиями нативной и свежезамороженной плазмы. Гемопрепараты вводят в однократной дозе 10—15 мл (ЕД)/кг массы тела один раз в 2—4 дня. В терапии используют аминокапроновую кислоту и синтетические противозачаточные средства.

Приобретенные нарушения коагуляционного гемостаза

Вторичные нарушения коагуляционного гемостаза осложняют течение многих заболеваний и нередко по своей тяжести перекрывают основную патологию. Приобретенные коагулопатии объединяют большую и разнородную группу заболеваний. В отличие от наследственных коагулопатии в основе приобретенных форм лежит не изолированный, а многокомпонентный дефект коагуляции. Причем нередко имеется не только нарушение коагуляционного, но и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза. Некоторые приобретенные коагулопатические синдромы редко встречаются в педиатрической практике. В этом разделе мы остановимся на двух из них — дефиците К-витаминозависимых факторов и синдроме ДВС как наиболее часто встречающихся в детском возрасте.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »