Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Тробоцитопатии - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Согласно современным представлениям, под тромбоцитопатиями понимают нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью тромбоцитов, нарушением их функциональных свойств. Дисфункции тромбоцитов могут носить как наследственный, так и приобретенный характер. Долгое время одним из наиболее сложных и нерешенных в гематологии являлся вопрос о геморрагическом синдроме, связанном с неполноценностью тромбоцитов. В настоящее время достигнуты значительные успехи в распознавании и диагностике тромбоцитопатий, расшифровке патогенеза.
Знание диагностики и клиники тромбоцитопатий важно в педиатрической практике, так как многие формы имеют наследственный характер и первые признаки заболевания появляются в детском возрасте. Тромбоцитопатии часто лежат в основе неясных десневых и носовых кровотечений, повышенной «синячковости», упорных маточных кровотечений у девочек в период полового созревания. По данным 3. С. Баркагана (1980), на долю тромбоцитопатий приходится 36 % среди всех форм наследственных геморрагических диатезов. Повышенная кровоточивость может проявляться при экстракции зубов, тонзиллэктомии, больших операциях. Все это должно служить достаточно серьезным основанием для правильной и ранней диагностики тромбоцитопатий в детском возрасте.
В настоящее время единой классификации тромбоцитопатий нет. В отечественной литературе наиболее полной является классификация, предложенная 3. С. Баркаганом (1980).
Выделяют наследственные и приобретенные формы, а также типы дисфункций тромбоцитов.
Диагностика и дифференциальная диагностика тромбоцитопатий сложная. Это обусловлено как недостаточным знанием педиатрами данной патологии, что затрудняет выявление больных на первом этапе, так и отсутствием простых, надежных лабораторных тестов. На мысль о тромбоцитопатиях должны наводить симптомы повышенной кровоточивости микроциркуляторного типа при нормальном количестве тромбоцитов или несоответствие тяжести кровоточивости степени тромбоцитопении. Важным моментом является и наследственный характер кровоточивости, что можно выяснить при детальном опросе. Диагностика и дифференциальная диагностика тромбоцитопатий основана на изучении морфофункциональных свойств тромбоцитов.
При подозрении на тромбоцитопатию в комплексное обследование больных обязательно должны быть включены следующие тесты: 1. Тщательное выяснение семейного анамнеза, составление и анализ родословной. 2. Определение разистентности капилляров — сосудистые пробы (манжеточная, Кончаловского, баночная). 3. Определение времени кровотечения по методу Дьюка и более чувствительными тестами — проба Айви, метод Борхгревинка—Ваалера, при котором исследуют первичное и вторичное время кровотечения. Последнее важно для дифференциальной диагностики с коагулопатиями. Значение также имеет тест толерантности к ацетилсалициловой кислоте по Квику, особенно для выявления лиц, предрасположенных к повышенной кровоточивости при приеме салицилатов. 4. Определение количества тромбоцитов в периферической крови. 5. Морфологические исследования тромбоцитов — определение размеров кровяных пластинок (тромбоцитометрия). 6. Исследование ретенции (адгезивной способности) тромбоцитов. Наиболее простым, но менее точным является метод Борхгревинка — исследование ретенции тромбоцитов в ранке. Более совершенными являются исследования адгезивной способности кровяных пластинок при контакте со стеклом или коллагеном. 7. Определеление ретракции кровяного сгустка. 8. Исследование агрегационной способности тромбоцитов с различными агентами: АДФ, адреналином, коллагеном, ристоцетином, тромбином. 9. Изучение «реакции освобождения» внутрипластиночных факторов. Данные исследования могут быть дополнены электронномикроскопическим изучением тромбоцитов, определением белкового, липидного и ферментного состава кровяных пластинок.

При формулировке диагноза тромбоцитопатии указывают наследственный или приобретенный характер аномалии, конкретные дисфункции тромбоцитов, результаты морфометрии и, если имеется, степень выраженности тромбоцитопении.
Тромбастения Гланцманна — семейно-наследственная форма кровоточивости, поражающая лиц обоего пола, но чаще наблюдается у девочек. Заболевание впервые описано Е. Glanzmann в 1918 г. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в литературе описаны также семейные случаи болезни с аутосомно-доминантным наследованием.
При световой микроскопии морфология тромбоцитов существенно не отличается от нормальных, но ультраструктура значительно изменена. При электронномикроскопическом исследовании отмечается нарушение структуры грануломеров, которые бедны зернистостью, содержат много вакуолей. Кровяные пластинки имеют округлую или овальную форму, без отростков и псевдоподий. Распластывания и агрегации (характерный признак тромбоцитов в норме) не наблюдается. Имеются пластинки, лишенные гранул, с атипичными вакуолями — «пустые» пластинки. Слабо развиты элементы эндоплазматической сети.
F. Gross (I960) установил, что при болезни Гланцмана часто нарушается нормальный метаболизм тромбоцитов, связанный с активностью ферментов гликолиза. В результате биохимических исследований (Н. Б. Черняк и соавт., 1975) у ряда больных выявлено снижение содержания компонентов адениловой системы и изменение соотношения АТФ/АДФ, хотя данный биохимический эффект может и отсутствовать. В настоящее время основную роль при болезни Гланцмана отводят дефекту тромбоцитарной мембраны, в которой отсутствует гликопротеин, ответственный за взаимодействие с агрегирующими агентами, в частности с АДФ (A. Nurden, J. P. Caen, 1974; В. Coller, 1980). У больных с тромбастенией также обнаружено снижение адгезивной способности кровяных пластинок.
Заболевание клинически протекает по типу тромбоцитопенической пурпуры. Отмечаются петехии и экхимозы на коже, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения. Интенсивность геморрагического синдрома варьирует от едва заметного до резко выраженного. Одна из клинических особенностей заболевания состоит в том, что кожные изменения в ряде случаев отходят на второй план по сравнению с кровотечениями из слизистых: чаще всего превалируют носовые кровотечения и, что очень важно, из пищеварительного тракта. У девочек часто бывают кровотечения из половых органов. Заболевание может выявляться в раннем детском возрасте и даже в период новорожденности. Наиболее выражены клинические симптомы болезни у детей до 3—5 лет. В более позднем возрасте интенсивность кровотечений резко ослабевает. Однако у девочек в период полового созревания маточные кровотечения могут усиливаться. В клинической картине нередко наблюдаются кровотечения из десен. Кровотечения могут возникнуть после оперативных вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и т. д.). Гемартрозы и гематомы не типичны. Для тромбастснии Гланцманна характерно наличие положительных сосудистых проб, удлинение времени кровотечения, нарушение ретракции кровяного сгустка при нормальном количестве тромбоцитов. Специальные тесты выявляют резкое снижение АДФ-, адреналин-, коллаген- и тромбин-агрегации. Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный, но возможен летальный исход при профузных кровотечениях, кровоизлияниях в мозг.
Атромбия. Синдром описан в 1955 г. S. Inceman. Характеризуется повышенной кровоточивостью; по клиническим и функциональным характеристикам тромбоцитов заболевание имеет схожие черты с тромбастенией Гланцманна. Наблюдаются нарушения АДФ-, адреналин-, коллаген и тромбин-агрегации кровяных пластинок. Также снижена способность их прилипать к стеклу. Однако агрегационная способность тромбоцитов почти нормализуется при воздействии больших доз АДФ, тогда как при тромбастении кровяные пластинки рефрактерны к любым дозам. Важным дифференциально-диагностическим тестом является ретракция кровяного сгустка, которая при атромбии остается нормальной. Клиническая картина характеризуется наличием кровоточивости по микроциркуляторному типу. Описанные нарушения характерны для атромбии I типа. При атромбии II типа кровоточивость, как правило, менее выражена и в основном проявляется кожным геморрагическим синдромом. Дефектность тромбоцитов при атромбии II типа несколько отличается от таковой при атромбии I типа. Основным признаком является изолированное снижение коллаген-агрегации, что обусловлено нарушением «реакции освобождения» внутрипластиночных факторов.
В настоящее время имеется огромное число описаний тромбоцитопатий, связанных с нарушением «реакции освобождения» внутрипластиночных факторов. Первоначально эти нарушения описывались как «новые» аномалии тромбоцитов. В последующие годы генез многих из них расшифрован. 3. С. Баркаган (1980) отмечает, что эти тромбоцитопатия являются наиболее распространенными формами геморрагического диатеза, обусловливающими «неясную» кровоточивость. Данная группа патологии тромбоцитов многочисленная и неоднородна по патогенезу. Полностью эти синдромы еще не идентифицированы, поэтому дифференциальная диагностика в условиях клиники не возможна. Вместе с тем, выделены две группы: 1. Формы с нарушением непосредственно «реакции освобождения», при которых имеется дефект высвобождения из гранул тромбоцитов агрегирующих агентов (АДФ, адреналина, серотонина и др.). 2. Болезни с «недостаточным пулом накопления или хранения», характеризующиеся тем, что клетки не способны накапливать, а следовательно, и выделять агрегирующие агенты.

Болезни с нарушением «реакции освобождения» клинически проявляются геморрагическим синдромом по микроциркуляторному типу. Кровоточивость, как правило, выражена умеренно. Количество тромбоцитов, а также ретракция кровяного сгустка соответствует норме. Типичным является отсутствие коллаген-агрегации и «второй волны» агрегации на АДФ и адреналин, которая в нормальных условиях обусловлена высвобождением из тромбоцитов собственных агрегирующих агентов. К данному типу тромбоцитопатий относится «аспириноподобный синдром». Это наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу. Клинически характеризуется усилением геморрагического синдрома при приеме салицилатов, а также ряда других веществ (пиразолоновые производные, бруфен, нитрофураны, антигистаминные препараты, большие дозы некоторых антибиотиков). Характерным лабораторным признаком, наряду с вышеперечисленными, является увеличение времени кровотечения при проведении теста толерантности к ацетилсалициловой кислоте по Квику.
«Аспириноподобный синдром» относится к группе наследственных тромбоцитопатий. Однако данная патология может иметь и приобретенный характер. Это обусловлено тем, что указанные лекарственные вещества на определенное время вызывают парез «реакции освобождения» и приводят к нарушению агрегационной способности тромбоцитов.
Многочисленную группу составляют болезни «с недостаточным пулом накопления или хранения». При электронномикроскопическом исследовании кровяных пластинок обнаружено значительное уменьшение или полное отсутствие плотных гранул, содержащих агрегирующие агрегаты. Клинически отмечается кровоточивость различной степени. Тромбоцитопатия может сопровождаться тромбоцитопенией, что усиливает проявления кровоточивости. При обследовании больных определяют увеличение длительности кровотечения, отсутствие коллаген-агрегации и «второй волны» агрегации на АДФ и адреналин. Основным дифференциально-диагностическим тестом, отличающим болезни накопления от формы с нарушенной «реакцией освобождения», является снижение концентрации АДФ, адреналина, серотонина в гемолизатах кровяных пластинок. Большинство тромбоцитопатий наследуются по аутосомно-доминантному типу, имеются формы с аутосомио-рецессивиым наследованием. Дефект недостаточного депонирования АДФ, адреналина, серотонина описан у детей-альбиносов. Геморрагический диатез сочетается с нарушением метаболизма меланина — альбинизмом (синдром Хежманского—Пудлака). Впервые описан в 1959 г. F. Hermansky и P. Pudlak, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Для больных характерно полное отсутствие пигмента в коже и радужной оболочке. Геморрагический синдром, как правило, умеренно выражен, отмечаются кожные кровоизлияния, повторные кровотечения, которые в ряде случаев могут быть непосредственной причиной смерти больных.
Приобретенные симптоматические тромбоцитопатии встречаются при целом ряде соматических и инфекционных заболеваний, во время приема некоторых медикаментов. Патогенез кровоточивости при данных состояниях сложный, наблюдаются сочетанные поражения сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Дисфункция тромбоцитов во многих случаях сопровождается тромбоцитопенией.
При тромбоцитопатиях проводится комплексная терапия гемостатическими препаратами. Некоторые из них обладают положительным влиянием на функциональные свойства тромбоцитов. При большинстве форм тромбоцитопатий назначение кортикостероидных гормонов и спленэктомия не показаны.
Питание больных должно быть полноценным, богатым витаминами. Из рациона исключают консервированные продукты и другие блюда, содержащие уксус. Рекомендуется арахис, который положительно влияет на функцию тромбоцитов.
У больных с тромбоцитопатиями следует избегать назначения препаратов, подавляющих адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов. К ним относятся ,салицилаты, пиразолоновые производные, нитрофураны, бутазолидоны, аминазин, карбенициллин.
Показаны профилактические курсы витаминов С, Р, А в терапевтических дозах.
Эффективным средством при тромбоцитопатиях является аминокапроновая кислота, ее назначают внутрь в суточной дозе 0,2 г/кг массы тела (делят на 4—6 приемов). В экстренных ситуациях препарат вводят внутривенно капельно в виде 5 % раствора по 30—100 мл в зависимости от возраста.
Гемостатическое действие оказывает дицинон, улучшающий адгезивную способность тромбоцитов и микроциркуляторный гемостаз, его применяют внутрь по 1—2 таблетки 4 раза в день или в инъекциях внутримышечного по 1—2 мл 12,5 % раствора.
Аналогичными свойствами обладает адроксон (адреноксил, моносемикарбазон, хромадрен). Вводят внутримышечно по 1—2 мл 0,025 % 2—3 раза в день. Курс лечения —7—14 дней.
При маточных кровотечениях высокоэффективны синтетические гормональные противозачаточные средства — инфекундин, местранол, микрофоллин и др. Синтетические контрацептивные средства повышают адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и способны как предупреждать, так и купировать кровотечения. Учитывая отрицательное влияние этих препаратов на нормальное половое развитие девочек, в педиатрической практике они должны назначаться особо осторожно.
Определенный эффект, особенно при тромбоцитопатиях, обусловленных нарушением «реакции освобождения», дают препараты АТФ в сочетании с солями магния (магния сульфат, магния тиосульфат).
Для местной остановки кровотечения используют гемостатическую губку, орошение кровоточащих поверхностей растворами аминокапроновой кислоты, адроксона. При носовых кровотечениях не рекомендуется тугая тампонада, так как возможно усиление кровотечения после удаления тампона.
Малоэффективны гемотрансфузии, которые усугубляют дисфукцию тромбоцитов (3. С. Баркаган, 1980). В экстренных ситуациях для купирования тяжелых кровотечений может применяться тромбоцитарная масса.
Больные с тромбоцитопатиями подлежат диспансерному учету. Перед оперативными вмешательствами им обязательно проводят курсы гемостатической терапии, для профилактики кровоточивости назначают фитотерапию.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »