Начало >> Статьи >> Архивы >> Практическая гематология детского возраста

Аутоиммунные гемолитические анемии - Практическая гематология детского возраста

Оглавление
Практическая гематология детского возраста
Эмбриональное кроветворение
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови
Клетки паренхимы костного мозга
Периферическая кровь детей разных возрастов
Система гемостаза в норме
Этиология и патогенез лейкозов
Острые лейкозы
Острые лейкозы - предлейкоз
Возможности прогностической оценки течения острого лимфобластного лейкоза у детей
Общие принципы лечения острого лейкоза
Химиотерапевтические препараты
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение миелоидных форм острого лейкоза
Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза
Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза
Иммунотерапия
Ремиссия и рецидив острого лейкоза
Врожденный лейкоз
Нейролейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфогранулематоз
Гематосаркомы
Макрофолликулярная лимфома
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Лейкемоидные реакции
Инфекционный лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз
Лейкемоидные реакции разных типов
Дисфункции гранулоцитов
Лейкопении
Гистиоцитозы
Гистиоцитозы - эозинофильная гранулема
Злокачественный гистиоцитоз
Семейный эритрофагоцитарный гистиоцитоз
Болезни накопления
Болезнь Ниманна—Пика
Вазопатии
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Пурпура Майокки
Атаксия-телеангиэктазия
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Кортико-менингеальный диффузный ангиоматоз
Цереброретинальный ангиоматоз
Гипертрофическая гемангиэктазия
Множественные и гигантские гемангиомы
Эластическая фибродисплазия
Коагулопатии
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А
Клиника гемофилии
Лечение гемофилии
Болезнь Виллебранда
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Наследственный дефицит факторов XI, XII, XIII и I
Дисфибриногенемии
Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Клиника и диагностика ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома
Тромбоцитопении
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович)
Наследственные тромбоцитопенические пурпуры
Тробоцитопатии
Анемии
Анемии, связанные с кровопотерей
Хроническая постгеморрагическая анемия
Железодефицитные анемии
Клиника и диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитных анемий
Сидероахрестические, сидеробластные анемии
Мегалобластные анемии
Фолиеводефицитная анемия
Наследственные формы мегалобластных анемий
Наследственные дизэритропоэтические анемии
Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга
Наследственные гипопластические анемии
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - овалоцитоз, наследственный стоматоцитоз
Акантоцитоз, пикноцитоз
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
Приобретенные иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные гемолитические анемии
Лечение гемолитической болезни новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Список литературы

Об аутоиммунных гемолитических анемиях говорят в тех случаях, когда антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов.
Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются у взрослых, реже у детей. У новорожденных и детей 1-го года жизни описаны единичные случаи данной патологии.
Этиология аутоиммунной гемолитической анемии до настоящего времени неясна. Установлено, что такие факторы, как инфекция, травмы, переохлаждение и т. д., не являются причиной заболевания, а только провоцируют его обострение.
Патогенетические механизмы аутоиммунизации также до конца не изучены. В настоящее время важную роль в развитии патологического процесса при аутоиммунных гемолитических анемиях отводят нарушению иммунологической реактивности организма — срыву иммунологической толерантности к собственному антигену. Доказано, что у больных имеется выраженный дефицит Т-лимфоцитов, приводящий к недостаточности супрессорной функции Т-клеток. В результате снятия супрессорного контроля В-лимфоциты теряют толерантность к аутоантигенам и дают повышенный иммунный ответ в виде гиперпродукции аутоантител (И. П. Серницкий, Л. М. Тищенко, 1981). Фиксация аутоантител на поверхности эритроцитов приводит клетки к гибели (лизис, фагоцитоз), что проявляется клинико-гематологической картиной гемолитической анемии.
Аутоиммунные гемолитические анемии делят на идиопатические и симптоматические. Когда заболевание возникает без явной причины, говорят об идиопатической форме. Если аутоимунная гемолитическая анемия развивается на фоне основного заболевания (коллагенозы, гемобластозы, злокачественные новообразования, хронический агрессивный гепатит, неспецифический язвенный колит и др.), говорят о симптоматических формах.
Л. И. Идельсон (1979) предлагает выделять группы аутоиммунных гемолитических анемий в зависимости от уровня действия антител: с антителами к эритроцитам периферической крови и с антителами к эритрокариоцитам костного мозга.

Аутоиммунные гемолитические анемии делят на несколько видов по типу имеющихся антител.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. У детей в основном наблюдается данная разновидность анемии. Она может протекать остро, подостро и хронически. Следует отметить, что течение приобретенных гемолитических анемий более тяжелое, чем наследственных. Желтуха бывает незначительной, выражена бледность кожи вследствие глубокой анемизации. Отмечаются лихорадка, рвота, головокружение, головная боль, недомогание, адинамия, иногда геморрагический синдром. Гепатоспленомегалия при остро текущей форме чаще нерезко выражена, при хроническом течении может быть значительной.
В периферической крови в период гемолитического криза наблюдается снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, цветовой показатель равен 1 и более, ретикулоцитоз. При острых формах наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при хронических формах количество лейкоцитов близко к норме. Количество тромбоцитов чаще нормальное, но иногда наблюдается тромбоцитопения, СОЭ увеличена. Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. Причем у некоторых больных может быть непостоянный и нерезко выраженный микросфероцитоз. В костном мозге отмечается резкое раздражение красного ростка. Следует отметить, что при аутоиммунной гемолитической анемии гораздо чаще, чем при микросфероцитозе, могут развиваться арегенераторные кризы, характеризующиеся сужением красного ростка костного мозга. В периферической крови при этом исчезают ретикулоциты. Иногда развивается панцитопения, которую трудно отличить от гипо-апластической анемии.
Основным диагностическим методом является прямая проба Кумбса (прямая антиглобулиновая проба), которая помогает обнаружить фиксированные на эритроцитах неполные антитела. Проба положительна у большинства больных. Однако следует подчеркнуть, что отрицательная прямая проба Кумбса не отвергает диагноз аутоиммунной гемолитической анемии. По мнению Л. И. Идельсона (1979), отрицательная проба может наблюдаться при мягком течении болезни, когда имеется недостаточное количество антител, а также в период острого криза, когда разрушаются все эритроциты, на которых фиксированы антитела. В последних ситуациях на фоне гормональной терапии проба Кумбса становится положительной.
В настоящее время разработан метод, во много раз повышающий чувствительность пробы Кумбса — агрегат-гемагглютинационная проба (А. И. Оловников и соавт., 1974). Данную пробу используют в двух модификациях — антиглобулиновый вариант и анти-антиглобулиновый вариант, которые соответственно в 100 и 1000 раз чувствительнее пробы Кумбса.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами.

Данные анемии встречаются значительно реже, чем формы с неполными тепловыми агглютининами. Они имеют относительно мягкое течение. Желтуха выражена незначительно, паренхиматозные органы не увеличены. Общеанемические симптомы (слабость, вялость, головокружение и т. д.) связаны со степенью анемии. Характерным для данного вида является внутрисосудистый гемолиз. Моча имеет темный цвет, содержит гемосидерин, характерна гемоглобинурия. Возможны тромботические осложнения, обусловливающие приступы боли в животе и в области поясницы.
В периферической крови анемия, можно обнаружить микросфероциты. Прямая проба Кумбса чаще всего отрицательная. Диагностически ценно выявление гемолизинов в сыворотке — в слабокислой среде сыворотка больного вызывает гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами. Развивается остро после охлаждения.

Повышается температура, появляются озноб, головная боль, акроцианоз. Бледность кожи и желтуха слабо выражены. Печень и селезенка обычно не увеличены или увеличены незначительно.
В периферической крови анемия, чаще легкой или средней степени тяжести. Характерная особенность Холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии — аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре.
Идиопатическая форма заболевания имеет хроническое течение и, как правило, обострение наблюдается в холодное время года.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ) представляет особую форму аутоиммунных анемий. У детей встречается крайне редко. ПХГ обусловлена наличием двухфазных гемолизинов, фиксирующихся на эритроцитах при низкой температуре. Внутрисосудистый гемолиз они вызывают при температуре 37 °С. Через несколько часов после переохлаждения появляются клинические признаки заболевания — повышается температура тела, возникают озноб, головная боль, боль в животе, спине, моча приобретает темную окраску. Серологическая диагностика основана на выявлении двухфазных гемолизинов.
Лечение аутоиммунных гемолитических анемий зависит от формы заболевания. При тепловых формах основным средством для купирования гемолитического криза являются глюкокортикоидные гормоны. Первоначальная доза кортикостероидов зависит от состояния больного. Она эквивалентна дозе преднизолона, равной 2—3 мг/кг массы в сутки, в тяжелых случаях и более. После появления первых признаков клинико-гематологического улучшения дозу кортикостероидов постепенно снижают до минимальной. Дальнейшая терапия проводится поддерживающей дозой до получения клинико-гематологической ремиссии. Курс лечения кортикостероидными гормонами составляет 2 мес. При отсутствии эффекта от гормональной терапии в течение 5—6 мес. или при частых рецидивах гемолитического процесса больным показана спленэктомия. В тех ситуациях, когда длительное лечение кортикостероидами приводит к осложнениям, исключающим дальнейшее применение этих препаратов, а эффект спленэктомии низок, показано назначение цитостатических препаратов (6-меркаптопурин, циклофосфан).
Для коррекции иммунологических нарушений в комплексную терапию включают иммуномодуляторы: анти-Т-лимфоцитарный гамма-глобулин или левамизол (декарис). Анти-Т-лимфоцитарный глобулин применяют в микродозах 20—30 мкг/кг массы тела в сутки. Курс терапии состоит из 7—8 внутримышечных инъекций, назначаемых через день. Препарат может вызывать аллергические реакции.
Левамизол рекомендуют применять по схеме: в течение 14 дней через день, затем через 2 дня на третий. Суточная доза 2—2,5 мг/кг массы тела, дают в один прием. Курс лечения составляет 4—6 нед. (И. П. Сарницкий, Л. М. Тищенко, 1980). Следует помнить, что к левамизолу имеется индивидуальная непереносимость.
При лечении холодовых форм аутоиммунной гемолитической анемии кортикостероидные гормоны менее эффективны, чем при лечении тепловых форм. Глюкокортикоиды назначают только при тяжелых гемолитических кризах. Спленэктомия неэффективна.
Больные с аутоиммунной гемолитической анемией состоят на диспансерном учете в гематологических центрах. Проведение профилактических прививок им противопоказано.



 
« Практикум по нервным болезням и нейрохирургии   Практические занятия по аптечной технологии лекарств »