Начало >> Статьи >> Архивы >> Практические навыки педиатра

Методы исследования нервной системы - Практические навыки педиатра

Оглавление
Практические навыки педиатра
Антропометрические измерения
Степень полового созревания
Схема оценки физического развития ребенка
Физикальные методы исследования ребенка
Ошупывание
Выстукивание
Выслушивание
Генеалогический метод
Экспресс-методы выявления наследственных биохимических дефектов
Цитогенетические методы исследования
Дерматоглифика
Навыки по уходу за больным ребенком
Промывание желудка, клизмы
Навыки по уходу, вскармливанию и лечению новорожденных
Вскармливание доношенного новорожденного
Навыки по выхаживанию недоношенных детей
Методика выведения новорожденного из асфиксии
Гемолитическая болезнь новорожденных и техника заменного переливания крови
Техника взятия материала для лабораторных исследований
Техника введения лекарственных веществ и жидкостей
Введение лекарственных средств через рот, прямую кишку
Ингаляции
Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкостей
Техника применения ванн
Местные отвлекающие процедуры
Методы теплолечения
Светолечение и светопрофилактика
Ультрафиолетовое облучение (УФО)
Методы исследования нервной системы
Методы исследования вегетативной нервной системы
Инструментальные методы исследования нервной системы
Функциональные методы исследования органов дыхания
Исследование газов крови
Функциональные исследования с использованием фармакологических проб
Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Фонокардиография, реография
Реоэнцефалография, контрастная эхокардиография, поликардиография, кардиоинтервалография
Измерение артериального давления
Клинические функциональные пробы сердечно-сосудистой системы
Определение общей физической работоспособности
Лекарственные пробы
Методы исследования органов пищеварения
Дуоденальное зондирование
Исследование функций поджелудочной железы
Исследование испражнений
Методы исследования функции печени
Исследование экскреторной и обезвреживающей функции печени
Радиоизотопное исследование и УЗИ печени
Рентгенологические методы исследования желчных путей
Методы исследования почек и органов мочевыделения
Определение белка в моче
Исследования мочевого осадка
Функциональное исследование почек
Методы определения парциальной функции нефрона
Специальные методы исследования почек
Манипуляции - мочеполовая система
Методы исследования системы крови
Исследование лейкоцитов
Исследование костного мозга
Исследование лимфатических узлов
Исследование системы гемостаза
Переливание крови
Методы исследования обмена веществ
Методы исследования КОС
Методы исследования обмена белков
Исследование углеводного обмена
Исследование липидного обмена
Методы пункции и катетеризации вен
Санация трахеобронхиального дерева
СДПД
Техника реанимации
Методы определения иммунологической реактивности
Определение специфической реактивности
Методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек
Приложения

ОБЩИЙ ПОДХОД

При исследовании нервной системы широко используют специальные методы, помогающие оценить состояние и функцию отдельных структурных образований нервной системы (черепные нервы, двигательной, чувствительной сферы, вегетативного отдела и др.), а также инструментальные методы (электрофизиологические, рентгенологические и др.) Углубленное исследование этой системы обычно проводит невропатолог. Однако за развитием ребенка систематически наблюдает врач-педиатр, он первый, к кому обычно обращаются, когда заболевает ребенок. От того, насколько правильно сориентируется педиатр в характере отклонении в здоровье ребенка и какие меры примет по дальнейшему его обследованию и лечению, во многом зависят течение и исход болезни.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Исследование нервной системы детей раннего возраста и особенно новорожденных имеет свои отличия, что связано с уровнем развития и функции структурных элементов нервной системы в этот период.
Исследование положения новорожденного. Нормальным положением новорожденного является наличие физиологической гипертонии сгибательных групп мышц, поэтому в первые месяцы жизни ребенок лежит с согнутыми в суставах конечностями, прижатыми к туловищу руками и слегка отведенными в бедрах ногами. Из-за повышенного тонуса разгибательных мышц головы и шеи голова слегка запрокинута назад.
К патологическим позам новорожденного относятся опистотонус, асимметрия положения конечностей, общая мышечная гипотония. При опистотонусе ребенок лежит на боку с резко запрокинутой назад головой, с разогнутыми и напряженными конечностями, что наблюдается при столбняке. Асимметрия положения конечностей — когда рука или нога в связи с развившимся травматическим параличом во время родов лежит выпрямленная вдоль туловища, а другая, нетравмированная, находится в физиологически согнутом состоянии. Расслабленная поза с отсутствием флексии конечностей вследствие диффузной мышечной гипотонии характерна для болезни Дауна, спинальной амиотрофии (врожденной формы) и др.
Оболочечные, или менингеальные, симптомы. Обусловлены рефлекторным напряжением в ответ на воспалительный процесс, вовлекающий мозговые оболочки, гиперпродукцию ликвора и повышение внутричерепного давления. Поза больного вынужденная: голова запрокинута, флексия конечностей, четко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа и др. Ригидность мышц затылка — напряжение мышц-разгибателей шеи при наклоне головы. Симптом Кернига — в положении больного на спине рефлекторное напряжение мышц бедра и голени препятствует выпрямлению, разгибанию ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Брудзинского (верхний) — рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при наклоне головы; нижнии — приведение согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги к животу вызывает сгибание второй ноги. Симптом Лесажа — грудной ребенок, удерживаемый под мышки на весу, подтягивает ноги к животу и запрокидывает голову.
Повышение внутричерепного давления у грудных детей может сопровождаться выбуханием большого родничка.

Исследование головы.

Голова исследуется при общем осмотре, ощупыванием, измерением ее окружности, инструментальными методами. При осмотре обращают внимание на области деформаций, пульсаций. У новорожденных выбухания могут обусловливаться родовой опухолью, кефалогематомой, выпячиванием на месте дефекта черепных костей. Втяжения бывают на месте травмы, смещение костей черепа (асинклитизм) происходит при родах. Деформации костей черепа у детей раннего возраста чаще связаны с рахитом.
Уже при внешнем осмотре можно заметить увеличенные или уменьшенные размеры головы. Точные размеры головы устанавливаются с помощью сантиметровой ленты. Окружность головы на первом году жизни увеличивается в среднем на 1 см в месяц. Развитие гидро- или микроцефалии важно диагностировать в первые месяцы жизни ребенка.
Исследование черепных нервов. У детей раннего возраста представляет определенные трудности. Тем не менее обычными методами, принятыми в неврологии, и при наблюдении за ребенком можно объективно оценить функции этих нервов.
1 пара — обонятельный нерв. Новорожденный реагирует лишь на острые запахи (гримаса неудовольствия, беспокойства); в 2—3 месяца и более старшем возрасте реакции на менее острые запахи становятся определеннее — положительные или отрицательные. I пара — зрительный, III — глазодвигательный, IV — блоковый, VI — отводящий нервы. У детей первых месяцев жизни их исследуют одновременно. У новорожденных зрачки одинаковы по величине и форме и дают прямую и содружественную реакцию на свет: яркий свет вызывает сужение зрачков и смыкание век. Периодически отмечается сходящееся косоглазие. Плавное содружественное движение глазных яблок становится со второго месяца жизни, когда ребенок фиксирует взор вначале на ярких предметах, а затем следит за движением предмета. При осмотре могут быть обнаружены микрофтальм, экзофтальм, врожденная катаракта, птоз, нистагм, колобома радужки, симптом «заходящего солнца», кровоизлияния в склеру и другие патологические изменения. Для уточнения патологического процесса в головном мозге необходимо исследование окулиста, который может выявить наличие застойных сосков и атрофии зрительных нервов, очагов кровоизлияний в сетчатку, ее дегенерации и др.
V пара — тройничный нерв. При поражении первой ветви выпадают корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (смыкание век при легком прикосновении ваткой к роговице и конъюнктиве, последний менее выражен); у более старших детей обнаруживается нарушение чувствительности на лице. Поражение второй ветви ведет к исчезновению рефлекса чихания. При поражении двигательной ветви затрудняется сосание, нижняя челюсть смещается в больную сторону.

  1. пара — лицевой нерв. Функция его определяется наблюдением за мимикой ребенка, выраженностью носогубных складок, сосанием, смыканием глаз, губ. Парез или паралич у новорожденных чаще связан с родовой травмой, врожденными дефектами развития, опухолью мозга и т. п. При периферическом параличе сосание затруднено из-за того, что ребенок не может плотно охватить сосок губами, при крике угол рта перетягивается в здоровую сторону, глаз не закрывается. Центральный паралич в первые месяцы диагностировать труднее.
  2. пара — слуховой и вестибулярный нервы. На резкие звуки новорожденный отвечает реакцией испуга, вздрагивает, смыкает веки, проявляет двигательное беспокойство, при этом изменяется ритм дыхания. На третьем месяце жизни он поворачивает голову в сторону звука. Вестибулярный аппарат функционирует уже в последний месяц внутриутробного периода и способствует нормальному развитию двигательной функции плода и новорожденного. В течение первого месяца жизни у ребенка периодически возникает физиологический горизонтальный нистагм. При поражении нервной системы или внутричерепной родовой травме горизонтальный нистагм может быть постоянным, появляется также вертикальный, и ротаторный нистагм.
  3. пара — языкоглоточный, X пара — блуждающий нервы. При нормальном их функционировании у новорожденных и грудных детей акт сосания не нарушен. Происходит синхронное сосание, глотание и дыхание. При парезе или параличе акт глотания нарушается, пища часто попадает в полость носа, ребенок захлебывается, поперхивает, возможна аспирация пищи, голос становится тихим, с носовым оттенком, гнусавым. Во время осмотра мягкое небо при крике не поднимается, рефлекс с мягкого неба (прикосновение шпателем к нему) не вызывается.
  4. пара — добавочный нерв. Этот нерв может быть травмирован во время родов. В таком случае затруднен поворот головы в больную сторону, голова легко запрокидывается назад, наблюдаются опущение плеча на больной стороне, недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кривошея.
  5. пара — подъязычный нерв. Функция его оценивается путем осмотра положения языка в полости рта. При параличе отмечается асимметрия положения языка, отклонение его в больную сторону, позднее может развиваться атрофия одной стороны, акт сосания затруднен.

Исследование физиологических (примитивных) рефлексов.

Они обусловлены незрелостью нервной системы и исчезают по мере развития мозга.
Рефлексы со стороны глаз: рефлекс мигания — освещение глаз светом ведет к появлению мигательных движений; рефлекс ослепления — на включение яркого света новорожденный закрывает глаза; рефлекс «заходящего солнца» — глазные яблоки сходятся к носу и опускаются вниз при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение тела. Эти рефлексы в норме исчезают к концу 3—4-й недели жизни. Сохранение их на более длительное время может говорить о поражении промежуточного мозга.
Рефлексы со стороны лица: рефлекс сосания — при прикосновении влажным тампоном или шпателем к губам ребенка появляются сосательные движения; поисковый рефлекс (Куссмауля) — штриховое раздражение губ шпателем ведет к возникновению поисковых движений, подобно тем, когда дети более старшего возраста, приложенные к груди, ищут сосок матери (может отсутствовать у недоношенных); хоботковый рефлекс — прикосновение пальцем к области расположения круговой мышцы рта вызывает выпячивание губ трубочкой. Эти рефлексы исчезают к 6—8-й неделям жизни. Отсутствие их у новорожденных может быть связано с родовой травмой, асфиксией, наблюдаться при дефектах развития нервной системы.
Рефлексы рук: хватательный рефлекс (Робинзона) — в ответ на прикосновение пальцами к ладонным поверхностям рук ребенка происходит тоническое сгибание пальцев и ребенок рефлекторно плотно обхватывает палец исследователя, вызывается этот рефлекс до 2—3 месяцев жизни, а иногда позднее, ладонно-рото-головной рефлекс (Бабкина) — при надавливании на ладонную поверхность рук новорожденный пригибает голову к груди и раскрывает рот, при черепно-мозговой травме рефлекс не проявляется, рефлекс объятия (Моро) — возникает при быстром подъеме новорожденного из положения на спине, плечи его расправляются, руки отходят в сторону, а затем делают обхватывающее движение и соединяются на груди, этот рефлекс также отсутствует при черепно-мозговой травме.
Рефлексы туловища: рефлекс Галанта — при штриховом раздражении пальцем области вдоль позвоночника туловище изгибается в направлении раздражителя; рефлекс Переза— проведение пальцем по остистым отросткам позвонков и легкое надавливание области от копчика к шее вызывает крик новорожденного, сгибание нижних и верхних конечностей, приподнимание головы, при поражении мозга рефлекс отсутствует.
Рефлексы ног: рефлекс опоры — при поддерживании новорожденного под мышки в вертикальном положении ноги его упруго опираются на пеленальный стол; рефлекс автоматической ходьбы — при наклоне тела вперед из вертикального положения новорожденный переступает ногами как при ходьбе, однако при этом он не держит равновесия и движения в верхних конечностях у него отсутствуют; нижний хватательный рефлекс — при надав-ливании на подошву в области первого межкостного промежутка стопы происходит подошвенное сгибание пальцев ног.
Рефлексы положения: рефлекс плавания — погружение новорожденного в воду в положении на животе вызывает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища. Этот рефлекс используется для обучения новорожденных плаванию как закаливающей процедуре; рефлекс ползания (Бауэра) — в положении на животе новорожденный сгибает и разгибает ноги. При создании опоры для стоп с помощью ладони врача ребенок может отталкиваться и ползти.
Примитивные рефлексы новорожденных обычно отсутствуют при тяжелых поражениях нервной системы, особенно при черепно-мозговой травме. Однако заключение по диагнозу в таких случаях можно делать, только учитывая отклонения в физиологических рефлексах в комплексе с другими симптомами.
Мышечный тонус исследуется при спокойном состоянии ребенка. При этом избегают резких движений, растяжений мышц, которые могли бы вызвать у ребенка болевые ощущения и сопротивление пассивным движениям. При осмотре ребенка обращают внимание на объем спонтанных движений, их симметричность, избыточность, наличие тремора или движений атетоидного характера. У новорожденных, особенно у недоношенных детей, в первые недели жизни наблюдаются атетоидные движения в пальцах рук и предплечий при разгибании в локтевом суставе и ротации кисти. Тремор появляется при крике и двигательном беспокойстве. Позже они исчезают. Сила при активных и сопротивление при пассивных движениях оцениваются раздельно по движениям в каждом суставе.
У новорожденных мышечная гипертония бывает при тяжелых черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, асфиксии. Мышечная гипотония характерна для болезни Дауна. Нарушение тонуса мышц с преобладанием гипотонии и появлением в последующем гиперкинезов отмечается при ядерной желтухе.

Исследование сухожильных рефлексов.
Рефлексы нижних конечностей у детей
Рис. 27 Рефлексы нижних конечностей.

Рефлексы с верхних конечностей у детей
P и с. 26. Рефлексы с верхних конечностей:
а — с сухожилия двуглавой мышцы; б — с сухожилия трехглавой мышцы; в — пястно-лучевой.
Сухожильные рефлексы исследуются с помощью неврологического или перкуссионного молоточка. Как отмечает Л. О. Бадалян, для оценки двигательной функции должны исследоваться рефлексы со слизистых оболочек — корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, небный, анальный; кожные — брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный и подошвенный; сухожильные — нижнечелюстной, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов; надкостничные — надбровный, пястно-лучевой, реберноабдоминальный, лобковый; суставные рефлексы — Лери и Майера. На рис. 26, 27 показана методика исследования рефлексов верхних и нижних конечностей.
У новорожденных сухожильные рефлексы (коленные и с двуглавой мышцы) можно вызвать к концу первой недели жизни; ахиллов рефлекс более четко вызывается к 3—4 месяцам. Брюшные рефлексы (кожные) становятся постоянными со второй недели. У новорожденных и детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью пирамидных путей можно вызвать так называемые патологические рефлексы (пирамидные знаки) Бабинского, Шеффера, Гордона, Россолимо.
Координация движений у детей раннего возраста трудно определима, однако нарушения ее могут быть отмечены в виде задержки моторного развития вследствие атаксии, нарушения равновесия, затрудняющих развитие навыков сидения, стояния, ходьбы. В возрасте 3—4 лет у ребенка можно проверить координаторные пробы: Ромберга — возможность стоять, соединив стопы вместе (пятки и носки), держа перед собой вытянутые вперед руки на ширине и высоте плеч с открытыми и закрытыми глазами; пальценосовую — протянуть руки перед собой, затем поочередно указательным пальцем коснуться кончика носа, так же с закрытыми и открытыми глазами; пяточно-коленную — больной в положении лежа на спине ставит пятку одной ноги на колено второй и проводит по передней поверхности голени к стопе поочередно каждой ногой без контроля зрением.

Чувствительная сфера.

Реактивные боли выявляются с помощью провоцирующих приемов, таких как давление по ходу нервных стволов, натяжения корешков спинного мозга. Симптом Ласега проверяется у больного в положении лежа на спине: выпрямленная нога поднимается до уровня, когда возникает боль в пояснице или по ходу седалищного нерва (1-я фаза), последующее сгибание ноги в коленном суставе ведет к прекращению боли (2-я фаза); симптом Нери — сгибание головы вызывает боль в пояснице или по ходу седалищного нерва; симптом Дежерина — появление боли при кашле, чихании, натуживании; симптом Вассермана — лежа на животе у больного поднимают выпрямленную ногу или сгибают ее в коленном суставе, при этом возникает боль по ходу бедренного нерва.
Оценка психического развития. Психическое развитие в грудном возрасте оценивается в процессе наблюдения за ребенком в комплексе с оценкой зрения, слуха, моторной деятельности, развития речи.



 
« Практические занятия по аптечной технологии лекарств   Практическое руководство по лечению алкоголизма »