Начало >> Статьи >> Архивы >> Практические навыки педиатра

Методы исследования функции печени - Практические навыки педиатра

Оглавление
Практические навыки педиатра
Антропометрические измерения
Степень полового созревания
Схема оценки физического развития ребенка
Физикальные методы исследования ребенка
Ошупывание
Выстукивание
Выслушивание
Генеалогический метод
Экспресс-методы выявления наследственных биохимических дефектов
Цитогенетические методы исследования
Дерматоглифика
Навыки по уходу за больным ребенком
Промывание желудка, клизмы
Навыки по уходу, вскармливанию и лечению новорожденных
Вскармливание доношенного новорожденного
Навыки по выхаживанию недоношенных детей
Методика выведения новорожденного из асфиксии
Гемолитическая болезнь новорожденных и техника заменного переливания крови
Техника взятия материала для лабораторных исследований
Техника введения лекарственных веществ и жидкостей
Введение лекарственных средств через рот, прямую кишку
Ингаляции
Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкостей
Техника применения ванн
Местные отвлекающие процедуры
Методы теплолечения
Светолечение и светопрофилактика
Ультрафиолетовое облучение (УФО)
Методы исследования нервной системы
Методы исследования вегетативной нервной системы
Инструментальные методы исследования нервной системы
Функциональные методы исследования органов дыхания
Исследование газов крови
Функциональные исследования с использованием фармакологических проб
Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Фонокардиография, реография
Реоэнцефалография, контрастная эхокардиография, поликардиография, кардиоинтервалография
Измерение артериального давления
Клинические функциональные пробы сердечно-сосудистой системы
Определение общей физической работоспособности
Лекарственные пробы
Методы исследования органов пищеварения
Дуоденальное зондирование
Исследование функций поджелудочной железы
Исследование испражнений
Методы исследования функции печени
Исследование экскреторной и обезвреживающей функции печени
Радиоизотопное исследование и УЗИ печени
Рентгенологические методы исследования желчных путей
Методы исследования почек и органов мочевыделения
Определение белка в моче
Исследования мочевого осадка
Функциональное исследование почек
Методы определения парциальной функции нефрона
Специальные методы исследования почек
Манипуляции - мочеполовая система
Методы исследования системы крови
Исследование лейкоцитов
Исследование костного мозга
Исследование лимфатических узлов
Исследование системы гемостаза
Переливание крови
Методы исследования обмена веществ
Методы исследования КОС
Методы исследования обмена белков
Исследование углеводного обмена
Исследование липидного обмена
Методы пункции и катетеризации вен
Санация трахеобронхиального дерева
СДПД
Техника реанимации
Методы определения иммунологической реактивности
Определение специфической реактивности
Методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек
Приложения

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИГМЕНТНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Для характеристики функции печени важное значение имеет исследование показателей пигментного обмена: концентрации в сыворотке крови билирубина и его фракций, содержания билирубина и уробилиногена в моче.
В процессе образования билирубина из разрушающегося гемоглобина вначале в ретикулоэндотелиальных клетках, и прежде всего в купферовских клетках печени, образуется свободный пигмент (не связанный с глюкуроновой кислотой), трудно растворимый в воде (непрямой) билирубин. В печени под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой. При этом образуется хорошо растворимый в воде (прямой) билирубин-диглюкуронид, который в составе желчи выделяется в кишечник. Под влиянием бактериальной флоры кишечника билирубин превращается в уробилиноген. Часть его окрашивает каловые массы и называется стеркобилином, другая часть всасывается в кишечнике и с током крови по воротной вене возвращается в печень, где вновь входит в состав желчи. Следы уробилиногена выделяются с мочой, и при соприкосновении его с внешним воздухом образуется уробилин.
Существует ряд методов количественного определения билирубина в сыворотке крови.
Метод Ван-ден-Берга. Основан на способности билирубина давать с диазореактивом красное окрашивание. Интенсивность окраски, определяемая колориметрически, пропорциональна содержанию билирубина в сыворотке крови. Этот метод позволяет определить: 1) прямой билирубин (водорастворимый билирубин-диглюкуронид), если сыворотка приобретает пурпурную окраску в течение 2 минут после прибавления диазотированной сульфаниловой кислоты (прямая быстрая реакция); 2) непрямой (связанный с белками, неконъюгированный) билирубин, дающий окрашивание с диазореактивом после осаждения белка спиртом. При этом возможна прямая замедленная реакция, когда добавление диазореактива к сыворотке вызывает окрашивание в течение 10—12 мин. У здоровых людей наблюдается непрямая или прямая замедленная реак-
ция. Показатели непрямого билирубина при определении этим методом обычно занижены, так как часть пигмента удаляется вместе с осадком после добавления спирта. Более точные данные можно получить с помощью метода Ендрашика.
Метод Ендрашика — Келгорна. Базируется на том, что свободный и связанный билирубин в присутствии раствора кофеина диазотируется диазореактивом и сыворотка приобретает светло-красную окраску, интенсивность которой устанавливают колориметрически, сравнивая со стандартными растворами билирубина в хлороформе. Отделу но проводят прямую реакцию Ван-ден-Берга, определяя уровень билирубина, связанного с глюкуроновой кислотой. Содержание свободного (неконъюгированного) билирубина находят вычислением разницы между общим и связанным билирубином.
Метод Ендрашика— Грофа. Удобен при определении больших количеств (до 34 мкмоль/л) билирубина в мутных сыворотках. Этот метод отличается от описанного выше тем, что в реакцию вводится раствор Фелинга, превращающий азобилирубин в синее производное.
Содержание билирубина в сыворотке крови новорожденных, детей старшего возраста и взрослых представлено в табл. 37. Колебания в содержании билирубина в сыворотке крови у детей старшего возраста составляют 3,4—13,7 мкмоль/л.
Табл. 37. Изменения нормального содержания билирубина в сыворотке крови новорожденных и детей старшего возраста

Нормальные величины билирубина устанавливаются у доношенных детей к 14-му, у недо-
ношенных к 20—30-му дню жизни. Гипербилирубинемия у новорожденных обусловлена нарушением синтеза глюкуронил-билирубина из-за низкой активности фермента глюкуронилтрансферазы, что ведет к физиологической желтухе.
Содержание билирубина в сыворотке крови увеличивается при всех формах желтух. Определение фракции билирубина помогает в дифференциальнои диагностике желтух различного происхождения. Повышение уровня непрямого билирубина при нормальном содержании прямого наблюдается при гемолитических желтухах. Прямой билирубин нарастает при механической желтухе. В случае паренхиматозного поражения печени увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина. При циррозах печени уровень билирубина долгое время остается нормальным или незначительно повышается.
Определение билирубина в моче. Билирубин в моче определяется с помощью окислителей, под воздействием которых билирубин превращается в биливердин, имеющий изумрудно-зеленую окраску. В пробе Розина с этой целью используют 1 % раствор йода или раствор Люголя.
В пробирку наливают 3 мл мочи и осторожно по ее стенке наслаивают 0,5—1 мл 1 % спиртового раствора йода или раствора Люголя. Образование зеленого кольца на границе между жидкостями свидетельствует о наличии в моче билирубина. Зеленое кольцо может образовываться также при наличии в моче крови.
Проба Гмелина. В этой пробе в качестве окислителя используют концентрированную азотную кислоту, 1 мл мочи наслаивают на 1 мл кислоты. Проба считается положительной при образовании зеленого кольца на границе между жидкостями.
В нормальной моче билирубин указанными методами не выявляется. Пробы на билирубин положительные, если в моче появляется прямой билирубин, что наблюдается при механической желтухе, паренхиматозном гепатите и других заболеваниях. Непрямой билирубин (связанный с белком) при нормально функционирующих почках через почечный фильтр (исключая новорожденных) не проникает в мочу.
Определение уробилина в моче. Уробилин в моче можно определить с помощью ряда качественных методов.
Проба Шлезингера основана на учете зеленой флюоресценции после добавления к 2—3 мл мочи равного объема 10 % спиртового раствора уксуснокислого цинка в 96 % спирте. Образующиеся при этом флюоресцирующие цинкуробилиновые комплексы обнаруживаются после фильтрации раствора при рассмотрении на темном фоне или в ультрафиолетовом свете.
Проба Флоранса отличается большой чувствительностью Для постановки ее получают эфирный экстракт исследуемой мочи, на который наслаивают концентрированную соляную кислоту. О присутствии уробилина в моче свидетельствует образование красного кольца на границе между двумя жидкостями.
Спектроскопический метод состоит в том, что учитывается полоса поглощения уробилина, образующаяся между синей и зеленой частями спектра
Уробилин в моче появляется в преджелтушном периоде инфекционного гепатита и особенно увеличивается в первые дни желтушного периода. В разгар поражения паренхимы печени уробилин в моче почти исчезает и вновь появляется в процессе выздоровления. Продолжительная уробилиногенурия относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Наличие уробилина в моче — постоянный симптом цирроза печени.
Определение билирубина в желчи. Билирубин в желчи определяется методом Ендрашика. Исследование в желчи билирубина, как и других ее компонентов (уробилина, желчных кислот, белка, холестерина, липидного комплекса), позволяет судить прежде всего о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи. Билирубин определяется во всех трех порциях — А, В и С. Нормальное содержание билирубина в порциях А и С 0,51 -г-1,03 ммоль/л (0,3-г-0,6 г/л), в порции В — 1,71 4-3,42 ммоль/л (1 -2 г/л). Пониженное содержание билирубина наблюдается при механической желтухе, гепатитах, циррозе печени; повышенное — при гемолитической желтухе.
Уробилин в желчи определяется теми же методами, что и в моче. Повышенное содержание уробилина в желчи отмечается при циррозе печени, механической жел~ тухе, заболеваниях, связанных с гемолизом эритроцитов. У здоровых детей уробилин в желчи не обнаруживается.
Определение холестерина в желчи. Количественное определение холестерина в желчи производится с помощью реакции Либерманна—Бурхардта. У здоровых детей холестерин в порциях А и С составляет 1,04-2,08 ммоль/л (0,4-=-0,8 г/л), в порции В — 5,210,4 ммоль/л (2-г-=-4 г/л). В случае желчнокаменной болезни, гемолитической желтухи и калькулезного холецистита содержание холестерина в желчи повышено, а при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстной кишке снижается.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПО ИЗМЕНЕНИЯМ В БЕЛКОВОМ ОБМЕНЕ

В паренхиматозных клетках печени синтезируются альбумины, протромбин, фибриноген, а также а- и, очевидно, бетта-глобулины. В клетках ретикулоэндотелиальной системы печени и других органов синтезируются у-глобулины. Таким образом, определение плазменных белков крови может дать важные сведения, характеризующие белковообразовательную функцию печени и особенности патологического процесса (воспаления, некроза, новообразования и др.).
Методика исследования белков сыворотки крови изложена при рассмотрении методов исследования обмена веществ. При заболеваниях печени обычно отмечаются изменения в абсолютных и относительных количествах сывороточных белков, альбумина и глобулиновых фракций. При хроническом гепатите, циррозе и других длительных диффузных поражениях печени изменяется отношение альбуминов к глобулинам. Альбумин-глобулиновый коэффициент (А/Г) при этом становится ниже 1,5. В связи с заболеваниями печени (тяжелые формы гепатита, механическая желтуха и др.) часто уменьшается количество сывороточных альбуминов вследствие нарушения их синтеза. При циррозах печени, как правило, увеличивается содержание у-глобулинов. При вирусном гепатите содержание а-1- и б-глобулинов сыворотки крови снижается. В фазе выздоровления прежде всего нормализуется уровень альбуминов, позже 7-глобулинов. Стойкое повышение содержания глобулиновых фракций может указать на переход заболевания в хроническую форму.
Ориентировочные данные об изменениях в белковом составе сыворотки крови можно получить с помощью проб коллоидоустойчивости, или осадочных. Механизм осадочных проб сложен и недостаточно изучен. Результаты их зависят не только от изменений в белковых фракциях, но и в липидах, электролитах и других веществах.
Выпадение коллоидных частиц белка в осадок во многом зависит от воздействий, приводящих к увеличению их размера, уменьшению заряда и сольватационной воды, что нарушает устойчивость коллоидного раствора. Глобулины выпадают в осадок быстрее, чем альбумины. Увеличение количества грубодисперсных, гидрофобных белковых частиц (какими являются глобулины) вследствие воспалительного процесса способствует нарушению коллоидной устойчивости. Результаты осадочных проб, как и обнаруживаемая диспротеинемия, не являются специфичными только для заболеваний печени. Однако, поскольку они часто совпадают с изменениями спектра белковых фракций сыворотки крови при заболеваниях печени, осадочные пробы широко применяются в практике.
Проба Вельтмана. Базируется на нарушении коллоидной устойчивости белков сыворотки крови при кипячении с раствором кальция хлорида
Готовят ряд из 11 пробирок, в каждую из которых вводят по 5 мл раствора кальция хлорида различной концентрации: 0,1 %, 0,09, 0,08, 0,07, 0,06, 0,05, 0,04, 0,03,

  1. 02, 0,01 %. Затем в каждую пробирку добавляют по
  2. 1 мл сыворотки крови и перемешивают. Содержимое всех пробирок кипятят 15 минут и учитывают пробирки, в которых произошла коагуляция.

У здоровых детей первого года жизни коагуляция происходит в первых 8 пробирках, у детей 4—6 лет — в 7—8-й, в более старшем возрасте — в 6—7-й. При инфекционном гепатите, циррозе, острой желтой атрофии печени коагуляция наблюдается в большинстве пробирок (сдвиг коагуляционной ленты вправо).
Сулемовая проба. Позволяет определить выраженность коллоидной устойчивости белков сыворотки крови при титровании 0,1 % раствором сулемы. В норме помутнение происходит, если израсходовано 1,8—2 мл раствора сулемы для титрования 0,5 мл сыворотки. При поражении паренхимы печени количество раствора сулемы, ведущее к коагуляции белков сыворотки крови во время титрования, уменьшается.
Тимоловая проба. Основана на возможности помутнения насыщенного раствора тимола в вероналовом буфере при добавлении сыворотки крови.
Для ее постановки 1 мл спиртового раствора тимола смешивают с 100 мл вероналового буфера (2,06 г мединала и 2,75 г веронала, растворенные в 1000 мл дистиллированной воды). К 6 мл полученного таким образом раствора тимола добавляют 0,1 мл исследуемой сыворотки и перемешивают. Результат оценивают через 30— 60 минут электрофотометрически путем определения степени мутности сыворотки, сравнивая со стандартными растворами. Результат выражается в единицах светопоглощаемости или в количествах миллилитров NaOH, понадобившихся для титрования раствора до исчезновения мутности.
Проба положительна при поражении печени, в том числе при остром гепатите и его безжелтушной форме, отрицательна — при застойной и гемолитической желтухах. Тимоловая проба часто используется для оценки функции печени после перенесенного гепатита.

ФЕРМЕНТЫ

Для оценки функции печени важное значение имеет определение активности ряда ферментов сыворотки крови и печеночной ткани. Тканевые ферменты вырабатываются в различных органах и тканях, в том числе в печени. Уровень тканевых печеночных ферментов в сыворотке крови повышается при ее повреждении. Определение изоферментов, т. е. фракций одного и того же фермента, в строении которых белковые части различны, позволяет судить, за счет изменений в каких органах происходят ферментативные сдвиги в сыворотке крови.
При изучении функции печени в клинической практике чаще исследуют такие индикаторные ферменты, как трансаминазы (аминотрансферазы): глютаминоаспарагиновая трансаминаза (ACT), глютаминоаланиновая трансаминаза (АЛТ); гликолитический фермент альдолаза; секреционные ферменты холинэстераза и церулоплазмин; экскреторные (холестатические) ферменты — щелочная фосфатаза, лейцинаминотрансфераза (ЛАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее фракции (изоферменты). В табл. 38 представлены нормальные показатели активности перечисленных ферментов в сыворотке крови здоровых детей. Активность трансаминаз увеличивается при остром гепатите (желтушной и безжелтушной формах), обострении хронического гепатита и при переходе гепатита в цирроз.

Табл. 38. Активность некоторых ферментов в сыворотке крови здоровых детей (по данным различных авторов)

Примечание. М — средняя арифметическая величина; m — средняя квадратическая ошибка средней арифметической.
Для ранней диагностики инфекционного гепатита ценным показателем является повышение активности альдолазы  в преджелтушном периоде болезни и в начальном периоде безжелтушной формы ее.
При остром гепатите и обострениях хронического гепатита повышается активность фермента гликолитической группы ЛДГ. При агрессивном гепатите с тяжелыми дистрофическими изменениями содержание 5-й фракции ЛДГ в печени снижается и значительно увеличивается (в 6—8 раз) в сыворотке крови.
Активность фермента холинэстеразы в сыворотке крови при остром гепатите, наоборот, снижена, причем это снижение находится в прямой зависимости от тяжести забо-
левания и имеет прогностическое значение Активность холинэстеразы падает также при циррозе и других заболеваниях печени, ведущих к уменьшению ее синтетической функции, как одно из проявлений синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности.
Для заболеваний желчных путей характерно увеличение активности ферментов холестатической группы — лейцинаминопептидазы, щелочной фосфатазы и др.



 
« Практические занятия по аптечной технологии лекарств   Практическое руководство по лечению алкоголизма »