Начало >> Статьи >> Архивы >> Практические навыки педиатра

Методы исследования системы крови - Практические навыки педиатра

Оглавление
Практические навыки педиатра
Антропометрические измерения
Степень полового созревания
Схема оценки физического развития ребенка
Физикальные методы исследования ребенка
Ошупывание
Выстукивание
Выслушивание
Генеалогический метод
Экспресс-методы выявления наследственных биохимических дефектов
Цитогенетические методы исследования
Дерматоглифика
Навыки по уходу за больным ребенком
Промывание желудка, клизмы
Навыки по уходу, вскармливанию и лечению новорожденных
Вскармливание доношенного новорожденного
Навыки по выхаживанию недоношенных детей
Методика выведения новорожденного из асфиксии
Гемолитическая болезнь новорожденных и техника заменного переливания крови
Техника взятия материала для лабораторных исследований
Техника введения лекарственных веществ и жидкостей
Введение лекарственных средств через рот, прямую кишку
Ингаляции
Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкостей
Техника применения ванн
Местные отвлекающие процедуры
Методы теплолечения
Светолечение и светопрофилактика
Ультрафиолетовое облучение (УФО)
Методы исследования нервной системы
Методы исследования вегетативной нервной системы
Инструментальные методы исследования нервной системы
Функциональные методы исследования органов дыхания
Исследование газов крови
Функциональные исследования с использованием фармакологических проб
Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Фонокардиография, реография
Реоэнцефалография, контрастная эхокардиография, поликардиография, кардиоинтервалография
Измерение артериального давления
Клинические функциональные пробы сердечно-сосудистой системы
Определение общей физической работоспособности
Лекарственные пробы
Методы исследования органов пищеварения
Дуоденальное зондирование
Исследование функций поджелудочной железы
Исследование испражнений
Методы исследования функции печени
Исследование экскреторной и обезвреживающей функции печени
Радиоизотопное исследование и УЗИ печени
Рентгенологические методы исследования желчных путей
Методы исследования почек и органов мочевыделения
Определение белка в моче
Исследования мочевого осадка
Функциональное исследование почек
Методы определения парциальной функции нефрона
Специальные методы исследования почек
Манипуляции - мочеполовая система
Методы исследования системы крови
Исследование лейкоцитов
Исследование костного мозга
Исследование лимфатических узлов
Исследование системы гемостаза
Переливание крови
Методы исследования обмена веществ
Методы исследования КОС
Методы исследования обмена белков
Исследование углеводного обмена
Исследование липидного обмена
Методы пункции и катетеризации вен
Санация трахеобронхиального дерева
СДПД
Техника реанимации
Методы определения иммунологической реактивности
Определение специфической реактивности
Методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек
Приложения

ТЕХНИКА ЗАБОРА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОБИ ДЛЯ АНАЛИЗА

Кровь необходимо исследовать утром натощак или через час после легкого завтрака. Не рекомендуется брать кровь после физической и умственной нагрузки, введения медикаментов, физиотерапевтических процедур.
В центрифужные пробирки разливают по 0,5 мл 5 % раствора натрия цитрата. Кровь для исследования берут у ребенка при помощи иглы-скарификатора одноразового пользования из мякоти пальца или мочки уха, а у детей раннего возраста — из мякоти пятки. Кожу на месте укола протирают тампонами, смоченными спиртом или смесью Никифорова. Стерильную капиллярную пипетку от аппарата Панченкова, предварительно промытую 5 % раствором натрия цитрата, заполняют этим же раствором до метки «Р». Содержимое пипетки переливают в стерильную пробирку. После прокола пальца тампоном снимают первую каплю крови, затем капилляром Панченкова дважды набирают кровь до отметки «К», переносят в пробирку с раствором натрия цитрата и перемешивают. В цитратной крови определяют СОЭ, количество эритроцитов, лейкоцитов и гемоглобина. При подсчете форменных элементов в цитратной крови и определении гемоглобина в результате необходимо вносить поправку на разведение крови натрия цитратом (1,25).

ИССЛЕДОВАНИЕ КРАСНОЙ КРОВИ

Врач-педиатр детской поликлиники или больницы редко сам выполняет даже обычные исследования крови. Это делает лаборант. Однако важно знать, как подготовить ребенка для анализа и уметь оценить результаты.
Определение гемоглобина. Для определения гемоглобина используется колориметрический гематиновый метод
Сали, суть которого заключается в образовании коричневого цвета солянокислого гематина при смешивании крови с соляной кислотой. По интенсивности цвета устанавливается количество гемоглобина. Исследование проводится в гемометре Сали. Этот метод несложен, удобен, но, к сожалению, неточен.
Широкое распространение получил гемоглобинцианидный метод. Он основан на следующем принципе: гемоглобин при взаимодействии с железосинеродистым калием окисляется в метгемоглобин, образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина.
В капиллярную пипетку набирают 0,02 мл цитратной крови и вносят в пробирку с 4 мл трансформирующего раствора, хорошо перемешивают и оставляют на 10 мин. После этого показатель экстинции определяют на ФЭКе при зеленом светофильтре в односантиметровой кювете против холостой пробы.
Гемоглобин рассчитывают по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору гемоглобин- цианида, или по формуле

где Еоп — экстинция опытной пробы

; Ест — экстинция стандартного раствора; С — концентрация гемоглобин- цианида в стандартном растворе, мг %; К — коэффициент разведения крови (200); 0,01—коэффициент для пересчета мг % в г/л. При работе с цитратной кровью полученный результат умножается на 1,25.
Содержание гемоглобина у детей изменяется в зависимости от возраста (табл. 42).
Концентрация гемоглобина понижается при анемиях различной этиологии (постгеморрагические, апластические, железодефицитные, гемолитические и др.), острых лейкозах и др. Повышение концентрации гемоглобина отмечается при легочно-сердечной недостаточности, эритремии и связано с увеличением количества эритроцитов. Как физиологическое явление гипорхромемия наблюдается у новорожденных. При оценке концентрации гемоглобина необходимо иметь в виду не только количество общего гемоглобина в крови, но и объем плазмы. Так, при сгущении крови (эксикозах) может наступить относительное увеличение концентрации гемоглобина.
Табл. 42. Показатели красной крови у детей (по данным А. Ф Тура, Н. П. Шабалова, 1970; И. Тодорова, 1973)


Возраст

Гемоглобин, г/л

Эритроциты, 10'7 л

Цветовой показатель

Рети-
кулоци-
ты.
%0

Гематокрит, л /л

Сред
ний
диа
метр
эритро
цита,
мкм

СОЭ,
мм/ч

Ново-рожденный

215

5,8

1,2

27,0

0,57

8,12

2,5

l-й день

212

5,7

1,21

26,0

0,56

7,92

2,5

3-й »

207

5,5

1.3

18,0

0,55

8,08

2,6

5-й »

201

5,3

1,27

10,0

0,53

8,2

2,6

7-й »

196

5,1

1,28

8,2

0,50

8,14

2,7

1-й месяц

156

4,7

1,10

8,0

0,45

7,83

5,0

3-й »

130

4,2

0,95

8,8

0,37

7,45

70

5-й »

123

45

0,9

7,3

0,36

7,4

7,0

8-й »

121

4,6

0,85

7,8

0,36

7,35

7,0

12-й »

116

4,6

0,8

7,4

0,35

7,0

7,0

2 года

117

4,7

0,85

7,5

0,36

7,26

8,0

4 »

126

47

0,9

6,5

0,37

7,3

9,0

6 лет

127

4,7

0,95

6,7

0,38

7,3

8,0

8 »

129

4.7

0,95

5,7

0,39

7,34

8,0

10 »

130

4,8

0,95

6,8

0,39

7,36

8,0

14 » и старше Мальчики

158

5,2

1.0

7,0

0.47

7,51

8,0

Девочки

139

4,8

0,97

7,0

0,42

7,5

8,0

И, наоборот, увеличение объема крови при гипергидратации может симулировать анемию (псевдоанемию).
Гемоглобин человека не однороден. Имеются три основных типа нормального гемоглобина: примитивный — Р, фетальный — F и гемоглобин взрослого человека — А. Гемоглобин Р встречается у эмбриона 7—12 недель, затем он исчезает и появляется гемоглобин. который после третьего месяца служит главным гемоглобином плода. К рождению ребенка количество гемоглобина (Hb) F составляет 60—90 %. После рождения F продолжает убывать и к 2—3 годам жизни составляет 1—2 % общего гемоглобина. Основным типом гемоглобина становится Hb А. НЬ А(А\) составляет 96—98 % общего гемоглобина, НЬ А2 — всего 1—3,5 %. Кроме нормальных типов гемоглобина, известно более 200 форм аномальных гемоглобинов.
Из гемоглобинопатий в нашей стране чаще встречается талассемия, в основе патогенеза которой лежит наследственное снижение синтеза одной из нормальных (а или  цепей гемоглобина. При классических (3-талассемиях имеет место торможение синтеза (3-цепей и увеличение Hb F. Повышение Hb F может наблюдаться и при других заболеваниях крови: анемии Фанкони, апластических анемиях, хроническом лейкозе, множественной миеломе, а также при негематологических заболеваниях, например коклюше.
У недоношенных детей повышенный процент Hb F сохраняется дольше, чем у доношенных, поэтому заболевания у первых чаще сопровождаются увеличением Hb F.
Подсчет эритроцитов. Общепринятым является метод подсчета эритроцитов в камере Горяева (1-й унифицированный метод). Сетка камеры состоит из 225 больших квадратов (15X15). Большие квадраты расчерчены вертикально на 16 малых, чередуются с квадратами, разделенными только горизонтальными или только вертикальными линиями и с большими квадратами без линии. При глубине камеры 1/10 мм и стороне квадрата 1/20 мм объем маленького квадрата соответствует 1/4000 мкл.
Перед заполнением камеры покровное стекло и камеру тщательно вымывают и насухо вытирают. Затем покровное стекло притирают к камере так, чтобы выявились радужные «ньютоновы» кольца. Капиллярной пипеткой от гемометра Сали набирают 0,02 мл цитратной крови, добавляют ее к 4 мл физиологического раствора и содержимое пробирки перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю разведенной крови и заполняют всю поверхность счетной камеры, без затекания в бороздки и пузырьков воздуха. После оседания форменных элементов (1 мин) приступают к подсчету эритроцитов при малом увеличении микроскопа. Подсчет следует производить при затемненном поле зрения. Эритроциты считают в 5 больших квадратах (5X16 = = 80 малых), расположенных по диагонали. Подсчитываются все эритроциты, лежащие внутри маленького квадрата, и те, которые находятся на левой и верхней линиях или касаются их. Результаты подсчета в каждом большом квадрате суммируются. Количество форменных элементов крови вычисляется по формуле
V а •4000 б
где Х— содержание форменных элементов в 1 мкл крови; а — число эритроцитов, сосчитанных в определенном количестве малых квадратов; b — степень разведения крови (200); В — число сосчитанных малых квадратов (80); 1/4000 мкл — объем малого квадрата; умножая эту величину на 4000, приводим ее к объему 1 мкл крови. По упрощенной формуле количество подсчитанных эритроцитов умножают на 10 000. При работе с цитратной кровью полученный результат умножают на 1,25.
Количество эритроцитов можно подсчитать на целлоскопе (2-й унифицированный метод).
Нормальные значения эритроцитов в крови у детей подвержены значительным возрастным колебаниям (см. табл. 42).
Уменьшение количества эритроцитов (эритропения) наблюдается при гипоапластических, гемолитических, железо- и витаминодефицитных, постгеморрагических анемиях, анемиях недоношенных детей, лейкозах, миеломной болезни и др. Выраженность эритропении различна и зависит от вида анемии. Дифференциально-диагностическое заключение необходимо проводить при сопоставлении количества эритроцитов с концентрацией гемоглобина.
Увеличение числа эритроцитов (эритроцитоз) может быть симптоматическим и наблюдаться при заболеваниях сердца (врожденные пороки синего типа), легких, эндокринной системы, эксикозах. В качестве первичного симптома эритроцитоз бывает при истинной полицитемии (эритремии), которая у детей встречается исключительно редко. Физиологический эритроцитоз отмечается у детей в первые дни после рождения.
Гематокритная величина. Устанавливает соотношение между объемом форменных элементов крови и всем объемом крови. Определяется с помощью центрифугирования гепаринизированной или цитратной крови в специальных капиллярах. В качестве гематокритной трубочки могут использоваться пипетки Панченкова, отрезанные размером 10—11 см. Трубки заполняются до метки «0» предварительно размешанной гепаринизированной или цитратной кровью, стягиваются резиновым кольцом и устанавливаются в одно из гнезд центрифуги. Центрифугирование продолжается 30 минут при 3000 об/мин.
В норме общий объем эритроцитов у мужчин равен 0,40—0,48 л/л, у женщин — 0,36—0,42 л/л. Показатели
гематокрита у детей в зависимости от возраста приведены в табл. 42. Соотношение между объемом эритроцитов и плазмы у детей раннего возраста меняется чаще, чем у детей старшего возраста. Увеличение гематокрита отмечается при дегидратации, уменьшение — при гипергидратации. Общий объем эритроцитов повышается при полицитемиях, врожденных пороках сердца, протекающих с цианозом, шоковых состояниях, ожогах, недостаточности коры надпочечников и др. При анемии гематокритная величина уменьшается параллельно с уменьшением количества эритроцитов.
Цветовой показатель (ЦП). Это индекс красной крови, с помощью которого можно получить представление о содержании гемоглобина в эритроцитах, принимая нормальное содержание за единицу.
При определении количества гемоглобина цветовой показатель выражается делением утроенного количества гемоглобина на первые три цифры эритроцитов (Эри):

Если эритроцитов меньше 1,0 - 1012 г/л, утроенное количество гемоглобина делят на первые две цифры эритроцитов.
Нормальный ЦП у взрослых 0,9—1,1. У детей этот показатель подвержен возрастным колебаниям (см. табл. 42).
В зависимости от ЦП все анемии делят на гипохромные (ЦГ1<:0,9), нормохромные (ЦП = 0,9 — — 1,1) и гиперхромные (ЦП;> 1,1).
ЦП дает представление не об абсолютном содержании гемоглобина в отдельном эритроците, а об относительном, поскольку зависит не только от насыщения эритроцитов гемоглобином, но и от их величины.
Измерение диаметра эритроцитов. Измерение диаметра эритроцитов и графическая регистрация распределения их по величине (кривая Прайс—Джонса) наиболее точно отражают вариации диаметра эритроцитов.
С этой целью в мазке крови с помощью окуляра- микрометра определяют диаметр 200 различных эритроцитов. Результаты распределяют по группам в зависимости от диаметра эритроцитов, выражают в процентах и наносят на координатную сетку. На оси абсцисс откладывают диаметры эритроцитов в микрометрах, а на оси ординат — найденные проценты эритроцитов того или иного диаметра.

Р и с. 52, Кривые Прайс — Джонса в норме и при патологических
состояниях.
Вершина кривой соответствует процентному содержанию наиболее часто встречающегося диаметра эритроцитов (рис. 52).
Смещение вершины кривой влево свидетельствует о микроцитозе, вправо — о макроцитозе. Ширина основания кривой в норме 3—4 мкм. Более широкое основание указывает на анизоцитоз. При макро- и мегалоцитарных анемиях кривая имеет неправильную пологую форму с широким основанием, двумя или несколькими вершинами и сдвинута вправо. При микроцитарных анемиях кривая также растянута и неправильна, но сдвинута влево.
Морфология эритроцитов. Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше исследовать в мазках крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе. Зрелые эритроциты при такой окраске представляют собой безъядерные округлые клетки розового цвета с центральным просветом, не содержащие включений. Поперечный диаметр их 7,2—7,5 мкм, толщина около 2 мкм.
При морфологическом исследовании эритроцитов в мазках крови нужно иметь в виду четыре основных морфологических признака: величину, форму, окраску, включения.
Изменение величины эритроцитов (анизоцитоз) может сочетаться с макроцитозом (анизомакроцитоз) или микро- цитозом (анизомикроцитоз) либо носить смешанный характер. Анизоцитоз — один из ранних признаков анемии, наблюдается почти при всех анемических состояниях.
У новорожденных и детей первых 2—3 месяцев жизни анизоцитоз (анизомакроцитоз) встречается в норме.
При тяжелых анемиях наряду с изменением величины эритроцитов изменяется их форма. Эритроциты теряют нормальную дискообразную форму и становятся сферовидными, грушевидными, веретенообразными, заостренными — пойкилоцитами. Пойкилоцитоз наблюдается при тяжелых анемиях, имеет более неблагоприятное, чем анизоцитоз, течение и в норме не встречается. Аномалиями формы эритроцитов следует считать сфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидность, серповидность и другие, которые бывают при соответствующих наследственных гемолитических анемиях.
В патологических условиях возможны количественные изменения в окраске эритроцитов. Окраска может стать менее интенсивной (гипохромия) или более интенсивной (гиперхромия), по ней судят о содержании гемоглобина в эритроцитах человека. Гипохромия отмечается при железодефицитных и сидероахристических анемиях, талассемиях. Гиперхромия обусловливается увеличением толщины эритроцитов и чаще бывает в сочетании с макроцитозом, сфероцитозом. Гиперхромия наблюдается при мегалобластных анемиях.
Появление в мазке крови, кроме розовых эритроцитов, клеток серовато-фиолетового цвета и переходных оттенков (полихроматофилия) свидетельствует об ускоренном выходе в кровь эритроидных элементов с сохранившимися элементами базофильной окраски, В норме полихроматофильные эритроциты встречаются у новорожденных. В патологических условиях полихроматофилия бывает при различных анемиях и является показателем хорошей регенераторной способности костного мозга продуцировать эритроциты. Включения в эритроциты (тельца Жолли, кольца Кебота) встречаются главным образом при мегалобластных анемиях.
Под воздействием окисляющихся веществ, токсинов, медикаментов в эритроцитах могут появляться преципитаты. Это округлые образования размером 1—2 мкм, расположенные по периферии (тельца Гейнца — Эрлиха). Наиболее часто тельца Гейнца — Эрлиха выявляются у новорожденных и грудных детей при лечении сульфаниламидами, аскорбиновой кислотой, при агенезии селезенки, у детей старшего возраста после спленэктомии и при некоторых гемолитических анемиях.

Ретикулоциты.

Это молодые эритроциты, в которых с помощью суправитальной окраски основными красителями выявляется зернисто-сетчатая субстанция.
Для определения 0,05 мл раствора краски азур II помещают в пробирку, куда затем вносят 0,2 мл крови. Кровь с краской тщательно перемешивают. Через 20— 30 минут делают мазки. Эритроциты при этом окрашиваются в желтовато-зеленый цвет, а зернисто-сетчатая субстанция — в синий. Для подсчета ретикулоцитов пользуются окуляром, в который вложено окошечко (кусочек бумаги с вырезанным отверстием). Ретикулоциты представляют собой эритроциты, содержащие тонкую синюю сеточку или такого же цвета зернистость. В разных местах тонкого мазка сосчитывают 1000 эритроцитов и отмечают количество обнаруженных при этом ретикулоцитов. В норме у взрослых на 1000 эритроцитов приходится 8—10 ретикулоцитов. Колебания количества ретикулоцитов у детей в зависимости от возраста приведены в табл. 42.
Ретикулоциты — важный показатель регенераторной способности костного мозга. Содержание ретикулоцитов в периферической крови увеличивается при гемолитических анемиях, особенно при гемолитических кризах (до 600°/оо), анемии Якша—Гайема, острых и хронических кровопотерях, малярии, полицитемии, антианемическом лечении. Незначительное количество или отсутствие ретикулоцитов указывает на снижение регенераторной способности костного мозга и наблюдается при апластической и пернициозной анемии.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Зависит от изменения химических и физических свойств крови и выражается количеством миллиметров в час.
Метод определения СОЭ основан на различной скорости оседания эритроцитов при стоянии стабилизированной крови. В капиллярную пипетку от аппарата Панченкова до метки «0» набирают цитратную кровь из пробирки и, заметив время, оставляют на час. У женщин в норме СОЭ 2—15 мм/ч, у мужчин 1 —10 мм/ч, а у детей в различные возрастные периоды колеблется от 2,5 до 8 мм/ч (см. табл. 42). СОЭ не является показателем, специфическим для какого-либо заболевания, однако повышение ее указывает на наличие патологического процесса. СОЭ увеличивается при воспалительных процессах, инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях, вакцинотерапии, переливании крови, длительном приеме натрия гидрокарбоната и т. д. Замедленное оседание эритроцитов наблюдается при приеме внутрь салицилатов, ртутных, мочегонных, хинина, у больных с выраженной недостаточностью кровообращения, при состояниях, сопровождающихся развитием респираторного ацидоза, эксикозах.

Осмотическая резистентность эритроцитов.

Определение осмотической резистентности основано на способности эритроцитов набухать и гемолизироваться в гипотонических растворах. Перед исследованием готовят серию растворов с нисходящим разведением натрия хлорида от 0,7 до 0,2 %. Минимальную резистентность оценивают по пробирке с самой высокой концентрацией NaCl, в которой улавливается порозовение жидкости, а максимальную — по пробирке с самой низкой концентрацией NaCl, в которой не заметно осадка, а жидкость окрашена в розовый цвет.
В норме минимальная резистентность эритроцитов у взрослых колеблется между 0,48 и 0,46 %, максимальная — между 0,34 и 0,32 % NaCl. У грудных детей максимальная резистентность 0,36—0,40 %, минимальная — 0,48—0,52 % NaCl; у более старших соответственно 0,36—0,40 % и 0,44—0,48 % NaCl. Осмотическую резистентность крови из вены можно определить на ФЭКе (унифицированный метод).
Осмотическая резистентность эритроцитов значительно понижена у больных анемией Минковского—Шоффара, в меньшей степени — при гемолитической болезни новорожденных, несфероцитарных гемолитических анемиях и некоторых формах приобретенных гемолитических анемий.
Осмотическая резистентность повышается после кровопотере спленэктомии, при железодефицитных анемиях, талассемии, серповидноклеточной анемии. Для талассемии характерно увеличение амплитуды резистентности.



 
« Практические занятия по аптечной технологии лекарств   Практическое руководство по лечению алкоголизма »