Начало >> Статьи >> Архивы >> Практические навыки педиатра

Исследование системы гемостаза - Практические навыки педиатра

Оглавление
Практические навыки педиатра
Антропометрические измерения
Степень полового созревания
Схема оценки физического развития ребенка
Физикальные методы исследования ребенка
Ошупывание
Выстукивание
Выслушивание
Генеалогический метод
Экспресс-методы выявления наследственных биохимических дефектов
Цитогенетические методы исследования
Дерматоглифика
Навыки по уходу за больным ребенком
Промывание желудка, клизмы
Навыки по уходу, вскармливанию и лечению новорожденных
Вскармливание доношенного новорожденного
Навыки по выхаживанию недоношенных детей
Методика выведения новорожденного из асфиксии
Гемолитическая болезнь новорожденных и техника заменного переливания крови
Техника взятия материала для лабораторных исследований
Техника введения лекарственных веществ и жидкостей
Введение лекарственных средств через рот, прямую кишку
Ингаляции
Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкостей
Техника применения ванн
Местные отвлекающие процедуры
Методы теплолечения
Светолечение и светопрофилактика
Ультрафиолетовое облучение (УФО)
Методы исследования нервной системы
Методы исследования вегетативной нервной системы
Инструментальные методы исследования нервной системы
Функциональные методы исследования органов дыхания
Исследование газов крови
Функциональные исследования с использованием фармакологических проб
Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Фонокардиография, реография
Реоэнцефалография, контрастная эхокардиография, поликардиография, кардиоинтервалография
Измерение артериального давления
Клинические функциональные пробы сердечно-сосудистой системы
Определение общей физической работоспособности
Лекарственные пробы
Методы исследования органов пищеварения
Дуоденальное зондирование
Исследование функций поджелудочной железы
Исследование испражнений
Методы исследования функции печени
Исследование экскреторной и обезвреживающей функции печени
Радиоизотопное исследование и УЗИ печени
Рентгенологические методы исследования желчных путей
Методы исследования почек и органов мочевыделения
Определение белка в моче
Исследования мочевого осадка
Функциональное исследование почек
Методы определения парциальной функции нефрона
Специальные методы исследования почек
Манипуляции - мочеполовая система
Методы исследования системы крови
Исследование лейкоцитов
Исследование костного мозга
Исследование лимфатических узлов
Исследование системы гемостаза
Переливание крови
Методы исследования обмена веществ
Методы исследования КОС
Методы исследования обмена белков
Исследование углеводного обмена
Исследование липидного обмена
Методы пункции и катетеризации вен
Санация трахеобронхиального дерева
СДПД
Техника реанимации
Методы определения иммунологической реактивности
Определение специфической реактивности
Методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек
Приложения

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Свертывание крови — сложный ферментативный процесс, в котором наряду с сосудистыми важную роль играют факторы, находящиеся в плазме, тканях, тромбоцитах.
Различают два механизма гемостаза: тромбоцитарно- сосудистый и коагуляционный. В первом случае ведущая роль в остановке кровотечения отводится сосудистом стенке и тромбоцитам, во втором — плазменной системе свертывания крови. При остановке кровотечения оба механизма гемостаза находятся во взаимодействии.
Согласно современной теории каскада (Macfarlane), плазменные факторы, представляющие собой неактивную форму фермента (проэнзим), вступают в реакцию по мере их активации, превращаясь в активную форму — энзим. Образование кровяного тромбопластина начинается с активации XII фактора. Активированный XII (ХПа) фактор активирует XI (Х1а) фактор. Затем последовательно активируются IX, VIII, X факторы. Образовавшийся кровяной тромбопластин в присутствии ионов кальция и III тромбоцитарного фактора превращает протромбин в тромбин (внутренняя система гемостаза). Последний вызывает образование фибрина из фибриногена. Фибриновый сгусток стабилизируется под влиянием XIII фактора. Внутренний механизм свертывания крови может наблюдаться в неповрежденных кровеносных сосудах или вне организма.
При травмах с повреждением тканей, обильных кровопотерях, некротических и других патологических процессах в кровь поступает тканевый тромбопластин (внешняя система гемостаза), который повышает тромбопластическую активность плазмы и этим ускоряет свёртывание.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА

Резистентность капилляров исследуют с помощью пробы на кровоточивость методом щипка по Юргенсону, баночной пробы, пробы Кончаловского — Румпеля —
Лееде. Результаты оцениваются через 5 минут по появлению петехиальных кровоизлияний. Проба считается положительной, если возникает не менее одной петехии на 1 см2 кожи. Положительные сосудистые пробы характерны для вазопатий, тромбоцитопений и тромбоцитопатий.
Для определения времени кровотечения по Duke иглой прокалывают кожу тыльной поверхности концевой фаланги пальца и через каждые 30 с фильтровальной бумагой снимают капли крови. Время от момента прокола до отсутствия кровяного пятна на бумаге в норме составляет 2—4 мин. Время кровотечения удлиняется при тромбоцитопениях любого происхождения, врожденных дефектах тромбоцитов (болезнь Вилленбранда, тромбастения Гланцмана) и др.
Предложен модифицированный метод определения длительности кровотечения, в основу которого положен метод Duke. Исследование проводится при повышенном венозном давлении, что достигается наложением на плечо больного манжетки тонометра, в которой создается и поддерживается давление 40 мм рт. ст. Наряду с этим метод позволяет установить кровопотерю путем расчета коэффициента разведения исследуемой пробы до исходного уровня гемоглобина цельной крови. В норме по этому методу длительность кровотечения равна (205,2 16,8) с, коэффициент разведения (2,56 4:0,4) ЕД, кровопотеря (0,05+-0,009) мл.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

Определение времени свертывания крови. Существует несколько методов определения времени свертывания крови. Метод Бюркера заключается в оценке времени появления нитей фибрина в плазме цельной крови на часовом стекле при помешивании стеклянной палочкой.

Норма 2,5—5,5мин. Метод Ли—Уайта основан на определении спонтанного свертывания крови при 37 °С. Норма 5—10 мин.
Время свертывания крови удлиняется при дефиците одного из факторов свертывания крови (XII, XI, IX, VIII), участвующих в образовании активного тромбопластина, или при циркуляции в крови антикоагулянтов, в том числе при введении гепарина. Укорочение времени свертывания указывает на тенденцию к гиперкоагуляции.
Силиконовое время свертывания цельной крови. Определяется спонтанное время свертывания венозной крови в условиях силиконирования в двухпробирочном тесте, выполняемом по методу Ли—Уайта.
Время от момента поступления крови в первую пробирку до свертывания ее во второй пробирке характеризует свертывание крови у исследуемого. В норме при использовании хорошего силикона это время составляет 15—20 мин. Для каждого вида силикона устанавливается своя норма.
Данный тест особенно ценен для выявления скрытой гиперкоагуляции. При внутрисосудистой активации XII и XI факторов, повышенном содержании в циркулирующей крови тромбина и снижении антикоагулянтного потенциала время свертывания крови в тесте укорачивается.
Отношение свертывающей активности в силиконированной пробирке к свертывающей активности в несиликонированной пробирке соответствует индексу контактной активности, который в норме равен 2.
Определение каолинового времени рекальцификации плазмы. Время рекальцификации плазмы крови определяется в условиях контактной активации процесса каолином. Нормальное каолиновое время плазмы 70—80 с.
Добавление взвеси каолина — вещества, обладающего высокой контактной активностью, стандартизирует начальную фазу свертывания крови и ускоряет этот процесс. При дефиците плазменных факторов свертывания, особенно участвующих во внутреннем механизме образования тромбопластина (факторы XII, XI, IX, VIII), или избытке в крови антикоагулянтов (антитромбина и др.) каолиновое время удлиняется.
Аутокоагуляционный тест по Беркарда и соавт. с дополнениями Л. 3. Баркагана. Аутокоагуляционный тест (АКТ) отражает динамику нарастания, а затем инактивации тромбопластин-тромбиновой активности в исследуемой крови.
Поданным АКТ определяются следующие параметры:
А — свертывающая активность на 2-й минуте инкубации гемолизаткальциевой смеси (ГКС) [норма (15,4± ±2,9)%]. Этот параметр наиболее изменчив, так как отражает самые начальные этапы образования тромбопластина и тромбина в ГКС;
MCA — максимальная свертывающая активность [норма (100± 1,1) %];
ИИТТ — индекс инактивации тромбопластина и тромбина, который рассчитывается по формуле

MCA (%) / свертывающая активность на 60-й минуте инкубации

Норма ИИТТ 2,1 ±0,1.
Определение протромбинового времени. С помощью этого метода определяется активность четырех факторов протромбинового комплекса — II, V, VII, X. Метод основан на определении времени свертывания плазмы больного после добавления к ней оптимальных количеств тромбопластина и кальция хлорида. Результат выражается в секундах (норма 12 с), и вычисляется протромбиновый индекс, где за единицу принимается среднее время свертывания в контроле. Норма 0,8—1,1. Удлинение времени наблюдается при недостатке одного из указанных факторов, заболевании печени, приеме антикоагулянтов, отсутствии нужного количества фибриногена. Укорочение может произойти при тромбоэмболических состояниях.
Определение концентрации фибриногена в плазме по методу Рутберг. В основе метода лежит следующий принцип: количество образовавшегося фибрина эквивалентно содержанию фибриногена в плазме. Для определения концентрации фибриногена (в миллиграмм-процентах) массу сгустка после высушивания умножают на коэффициент 22,2. В норме концентрация фибриногена равна 2—3 г/л. Кровоточивость развивается при содержании фибриногена ниже 0,6 г/л.
Для определения содержания фибриногена в капиллярной и венозной крови можно использовать микрометод (В. Я. Сятковский, 1973).
Этаноловый метод. Появление желеобразной массы (сгустка) в плазме при добавлении туда 50 % этанола свидетельствует о наличии в ней не свертывающихся тромбином комплексов фибрин-мономеров с продуктами деградации фибриногена и фибриногеном. Для предупреждения образования таких комплексов в стабилизатор вводится ингибитор фибринолиза е-аминокапроновая кислота.
Если в исследуемой плазме присутствуют заблокированные фибрин-мономеры, т. е. их комплексы с продуктами деградации фибриногена (продуктами фибринолиза) и фибриногеном, то в ней под влиянием этанола формируется желеобразный сгусток. Результат читается только через 10 мин, более позднее образование геля или сгустка не учитывается. Положительный этаноловый тест говорит о том, что в организме идет диссеминированное или массовое локальное внутрисосудистое свертывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Тест используется для диагностики синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также массивных тромбозов. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии и после поглощения фибрин-мономерных комплексов клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. При волнообразном течении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в разные периоды заболевания положительные и отрицательные результаты теста могут чередоваться.
Определение фибринолитической активности крови. О фибринолитической активности судят по времени лизиса сгустка фибрина, который получен из фракции плазмы больного, содержащей факторы свертывания и фибринолиза. Сгусток растворяется обычно через 2 ч. Укорочение времени растворения сгустка эуглобулиновой фракции указывает на повышение активности фибринолитической системы крови, а увеличение — о дефекте или блоке этой системы.
Определение фибринолитической активности цельной крови по М. А. Котовщиковой. Выпадение форменных элементов крови из сгустка (третья фракция крови) — результат его естественного лизиса. Фибринолитическая активность крови пропорциональна количеству форменных элементов, выпавших из сгустка во время инкубации при 37 °С в течение 3 ч. Зная гематокрит исследуемой крови, можно вычислить (в процентах) объем выпавших форменных элементов по отношению ко всем форменным элементам, т. е. показатель фибринолитической активности.
Спонтанная фибринолитическая активность у детей может быть исследована микрометодом по В. А. Бондарину с соавт. Норма ее по этому методу 10—20%.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Физиологическая функция тромбоцитов заключается в поддержании резистентности сосудистой стенки за счет краевого стояния тромбоцитов в сосуде, их адгезивной функции и участия в гуморально обусловленном спазме сосуда под влиянием серотонина; образовании первичного гемостатического тромба вследствие агрегации тромбоцитов; участии в плазменном свертывании крови, ретракции кровяного сгустка.
Подсчет тромбоцитов (метод Фонио). Метод основан на определении количества кровяных пластинок в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на количество тромбоцитов в 1 л крови. Однако более точно тромбоциты можно подсчитать в счетной камере с помощью фазово-контрастной микроскопии.
У взрослых в норме содержится 180-10°—320-109 тромбоцитов в 1 л крови. Количество тромбоцитов у детей колеблется в пределах 100 - 109—400-10' в 1 л крови. Снижение числа тромбоцитов до 40- 109 в 1 л крови приводит к спонтанной кровоточивости.
Количество тромбоцитов у детей снижается при врожденном мегакариоцитозе (синдром Ландальта), апластической анемии Фанкони, изоиммунной тромбоцитопении, связанной с несовместимостью матери и плода по тромбоцитарным антигенам, при приобретенных аутоиммунных формах тромбоцитопенической пурпуры и приобретенной апластической анемии. Симптоматические тромбоцитопении наблюдаются при сепсисе, цитомегалии, эмбриопатиях, лейкозах, гиперспленизме и др.
Гипертромбоцитозы у детей встречаются в послеоперационном периоде при удалении селезенки, хроническом миелолейкозе.
Микрометод определения агрегации тромбоцитов в цельной крови по В. П. Балуда с соавт. Основан на склеивании тромбоцитов после введения тромбоцитагрегирующего агента в кровь. Определение количества одиночных тромбоцитов в различные интервалы времени после введения тромбоцитагрегирующего агента позволяет судить о способности крови к агрегации тромбоцитов. Этот метод дает возможность установить: 1) степень агрегации тромбоцитов через 1, 3, 6, 10, 15 и 25 минут после введения тромбоцитагрегирующего агента, т. е. выраженную в процентах разницу между исходным количеством тромбоцитов, принятым за 100 %, и содержанием тромбоцитов через 1, 3, 6, 10, 15 и 25 мин; 2) время максимальной агрегации тромбоцитов, которая в норме наступает на 3—6-й минутах и равна 50—65 %.
Определение адгезивных свойств тромбоцитов по Марксу и Дерлату. Способность тромбоцитов к адгезии определяется по убыли их из крови, пропущенной через стеклянную трубку. Исследование проводится при температуре 37 °С. В методе стандартизируется поверхность контакта и время прохождения крови через трубку. Число тромбоцитов подсчитывается в крови, прошедшей по трубке в течение 5 мин. Процент адгезированных тромбоцитов вычисляется по формуле

где А, В — количество тромбоцитов в крови соответственно до и после контакта со стеклом.
В норме содержание адгезированных тромбоцитов составляет 40—55 %. Высокое остаточное число тромбоцитов указывает на пониженную их адгезивную способность.
Методы оценки агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов должны использоваться для диагностики тромбоцитопатий.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

В соответствии со схемой лабораторных исследований, утвержденной М3 БССР в 1980 г., предлагается такой порядок обследования больных при острых нарушениях свертывания крови:
1. Проведение трехпробирочной пробы. Она позволяет установить:
а)     время свертывания крови по Ли — Уайту (первая пробирка);
б)     скорость образования сгустка цельной крови или плазмы при внесении того или иного количества тромбина. Проба проводится с использованием тест-тромбина по 3. Д. Федоровой (вторая пробирка);
в)    время свертывания протамина сульфатом. Метод основан на ускорении времени свертывания крови при ингибировании антикоагулянтов протамина сульфатом (третья пробирка).

  1. Подсчет количества тромбоцитов в крови.
  2. Постановка этанолового теста.
  3. Определение протромбинового времени.

Используя перечисленные тесты, можно выявить причину остро возникшей коагулопатии (потребление факторов свертывания, высокая фибринолитическая активность и уровень антикоагулянтов). Повторение диагностической схемы в динамике дает представление о характере прогрессирования патологических изменений либо о достижении определенного терапевтического эффекта в результате проводимых лечебных мероприятий.
Наиболее быстро сгусток образуется в пробирке при добавлении тромбина. По характеру сгустка, активности его лизиса можно оценить количественное содержание фибриногена и других факторов коагуляции, а также активность спонтанного фибринолиза
В третьей пробирке с протамина сульфатом сгусток, как правило, не появляется в связи с антикоагулянтным действием протамина сульфата. Возникновение сгустка раньше, чем в первой пробирке, говорит об избытке антикоагулянта как возможной причине нарушения свертывания крови.
При выраженном синдроме внутрисосудистого свертывания значительно снижается количество тромбоцитов и пробы на продукты паракоагуляции положительные.



 
« Практические занятия по аптечной технологии лекарств   Практическое руководство по лечению алкоголизма »