Начало >> Статьи >> Архивы >> Практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Исследование рефлексов - Практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Оглавление
Практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Глубокие рефлексы
Симптоматика и методы исследования периферического паралича
Исследование и симптомы поражения двигательных черепно-мозговых нервов
Методы исследования и симптомы поражения экстрапирамидной системы
Симптоматика и методы исследования координации движений
Методы исследования и симптомы поражения чувствительности
Зависимость нарушений чувствительности от локализации очага поражения
Методы исследования и симптомы поражения органов чувств
Симптоматика и методы исследования афазии, апраксии и агнозии
Методы исследования и симптомы поражения вегетативной нервной системы
Исследование рефлексов
Основные синдромы поражения головного и спинного мозга
Ствол мозга, спинной мозг, нервы
Соматоневрологические синдромы
Нейросоматические синдромы
Спинно-мозговая жидкость
Нейрохирургические методы
Методы рентгенодиагностики
Электрофизиологические методы
Эхоэнцефалография
Электромиография
Схема истории болезни неврологического больного

Кожные рефлексы

Различные методы вызывания кожных рефлексов дают возможность определять топику процесса. Прием аспирина и согревание приводят к нарушению потоотделения во всем теле (при вовлечении в патологический процесс гипоталамуса) или в соответствующем участке кожи (при очаге поражения в спинном мозге).

Влияние симпатической и парасимпатической систем на функции органов и тканей


Орган, система, функция

Симпатическая иннервация

Парасимпатическая иннервация

Глаз

Вызывает экзофтальм, расширение глазной щели и зрачка

Вызывает энофтальм, сужение глазной щели и зрачка

Железы слизистой оболочки носа, слезные железы, околоушная железа, подчелюстная железа

Суживает сосуды и уменьшает выделение густого секрета

Вызывает усиленное выделение жидкого водянистого секрета

Мышца сердца

Увеличивает частоту (тахикардия) и силу сокращений, повышает кровяное давление, минутный объем

Уменьшает частоту (брадикардия) и силу сокращений, снижает кровяное давление, минутный объем

Коронарные сосуды

Расширяет сосуды

Суживает сосуды

Кровеносные сосуды кожи

Суживает сосуды

Расширяет сосуды

Бронхи

Расширяет бронхи, уменьшает выделение слизи

Суживает бронхи, увеличивает выделение слизи

Кишечник

Угнетает перистальтику, повышает тонус сфинктеров

Усиливает перистальтику, угнетает тонус сфинктеров

Желчный пузырь

Угнетает моторику пузыря

Возбуждает моторику пузыря

Почки

Снижает диурез

Увеличивает диурез

Мочевой пузырь

Угнетает деятельность мускулатуры пузыря, повышает тонус мускулатуры сфинктера

Возбуждает деятельность мускулатуры пузыря, понижает тонус мускулатуры сфинктера

Половые органы

Эякуляция семени

Эрекция

Кровь

Повышает свертываемость крови

Понижает свертываемость крови

Основной обмен

 Повышает уровень обмена (катаболизм)

Понижает уровень обмена  (анаболизм)

Гормоны надпочечников

Усиливает выделение гормонов

Уменьшает выделение гормонов

Тонус и обмен веществ в скелетных мышцах

Повышает тонус и уровень обмена

Понижает тонус и уровень обмена

Физическая и психическая активность

Повышает значения показателей

Несколько снижает значения доказателен

Кроме того, по специальным показаниям изучаются термометрия и термические реакции кожи. Кожная температура отражает состояние теплорегуляции (теплопродукция и теплоотдача), а также кровоснабжения кожи и имеет большое значение для общего представления (табл. 23) о состоянии вегетативной иннервации. При исследовании кожной температуры специальными термоэлектрическими приборами выявляется наличие асимметрий на половинах тела, определенных участках, в сегментах, общая кожная гипер- или гипотермия.
Таблица 23 Исследование кожных рефлексов и симптомы их нарушения


Вид
исследования

Методика исследования

Симптомы нарушения

Пиломоторный рефлекс, или рефлекс «гусиной кожи»

Вызывается болевым или Холодовым раздражением кожи в области трапециевидной мышцы. У здоровых людей смазывание кожи эфиром или проведение по ней острием иглы вызывает образование «гусиной кожи». «Гусиная кожа» в норме может возникнуть и при внезапных эмоциях

Рефлекс выпадает при поражении боковых рогов, передних корешков спинного мозга и пограничного симпатического ствола. Поражение поперечника спинного мозга вызывает усиление рефлекса ниже места поражения

Потовые рефлексы:
аспириновая
проба

Больной принимает внутрь 1 г аспирина, растворенного в стакане горячего чая. В норме появляется диффузное потоотделение (положительная аспириновая проба)

В случае поражения гипоталамуса или путей, соединяющих гипоталамус с симпатическими клетками боковых рогов, не отмечается диффузного потоотделения (отрицательная аспириновая проба)

пилокарпиновая
проба

Под кожу обследуемого больного вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина. Это вызывает диффузное потоотделение (вследствие возбуждения потоотделительных волокон в самих железах)

Поражение узлов симпатического ствола спинного мозга приводит к уменьшению или исчезновению потовой реакции

                                                        Таблица 24
Исследование сосудистых рефлексов и симптомы их нарушения

Вид
исследования

Методика исследования

Симптомы нарушения

Местный дермографизм

Вызывается тупым концом стеклянной палочки, рукояткой молотка, шпателем. При легком штриховом раздражении кожи через несколько секунд у здоровых людей появляется белая полоска, что связано с сокращением капилляров, — местный белый дермографизм Если раздражение нанести сильнее и медленнее, то у здоровых лиц появляется красная полоса, окруженная узкой белой каймой, — местный красный дермографизм

Если легкое и более сильное раздражение вызывает только белую полосу, то это указывает на повышенный сосудистый тонус (симпатикотония), если наблюдается только красный дермографизм, то на пониженный сосудистый тонус (ваготония)
Иногда нарушение сосудистого тонуса и дилатации капилляров сопровождаются выпотеванием плазмы и возвышением кожи — возвышенный дермографизм (dermographismua elevatus)

Рефлекторный (болевой) дермографизм

Штриховое раздражение кожи производится острием булавки. В ответ на раздражение у здоровых лиц появляется красная полоса шириной 1— 2 см, окруженная узкими белыми линиями

Исчезает при органических заболеваниях нервной системы, протекающих с поражением сосудорасширяющих волокон в периферическом нерве и/или заднем корешке или центров вазодилатации в спинном мозге

Зрачковые рефлексы

Исследование зрачковых рефлексов проводится с помощью ряда методик, которые описаны в табл. 25.
Величина зрачка изменяется благодаря взаимодействию двух гладких мышц радужной оболочки: сфинктера зрачка — циркулярной мышцы, суживающей зрачок, и дилататора — радиальной мышцы, расширяющей зрачок. Эти мышцы получают различную иннервацию: сфинктер зрачка — парасимпатическую, дилататор — симпатическую.
Таблица 25
Исследование зрачковых рефлексов и симптомы их нарушения


Вид исследования

Методика исследования

Симптомы поражения

Прямая реакция зрачков на свет

Обследуемый с широко открытыми и равномерно освещенным и глазами сидит напротив врача. Ладонями врач прикрывает глаза больного, затем быстро отводит руку от одного глаза — зрачок мгновенно суживается. Таким образом исследуют реакцию другого глаза

Отсутствие реакции зрачков на свет указывает на поражение парасимпатической иннервации зрачка (ядро Якубовича — Эдингера — Вестфаля)

Содружественная реакция зрачков на свет

Один глаз испытуемого врач закрывает ладонью, другой оставляет слегка приоткрытым. При быстром отведении руки от закрытого глаза зрачок суживается и в приоткрытом глазу

Отсутствие содружественной реакции на свет указывает на поражение парасимпатических волокон в продольном пучке

Реакция зрачков на конвергенцию

При фиксировании взгляда испытуемого на каком-либо предмете, приближаемом постепенно к глазам, имеет место сужение зрачков. При удалении предмета зрачки расширяются. Наибольшее сужение зрачков отмечается при приближении предмета к глазам на расстояние 10—15 см

Отсутствие реакции на конвергенцию свидетельствует о поражении продольного пучка

Реакция зрачков на аккомодацию

Проверяется на одном глазу (второй прикрыт). В норме отмечается сужение зрачков при рассмотрении предмета вблизи и расширение — при взгляде вдаль

Отсутствие реакции зрачков на аккомодацию указывает на поражение парасимпатических путей в продольном пучке (ядро Перлеа)

Реакция зрачков на боль

При болевых раздражениях любого участка тела уколом в норме расширяется зрачок

Отсутствие расширения зрачка в ответ на боль свидетельствует о поражении симпатической иннервации зрачка

Исследование состояния зрачков включает в себя определение их формы и равномерности, проверку прямой и содружественной реакций зрачков на свет, а также конвергенцию, аккомодацию и боль.
Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3—3,5 мм. В норме зрачки одинаковы по диаметру.
К патологическим изменениям зрачков относятся: миоз — сужение зрачков, мидриаз — расширение их, анизокория (неравенство зрачков), деформация, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию.

Висцеральные рефлексы

Исследование висцеральных рефлексов приведено в табл. 26.
Путем опроса и обследования больного изучают также функции тазовых органов — мочеиспускания и дефекации. Симпатическую иннервацию тазовых органов осуществляет нижнее подчревное сплетение, парасимпатическую — тазовый нерв. Центр симпатической иннервации расположен в поясничном отделе (L2 — L3 — L4), парасимпатической — в крестцовом (S3 — S5). Срамной нерв (S2 — S4) иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру тазовых органов.
Симпатический нерв мочевого пузыря сокращает сфинктер и расслабляет детрузор. Раздражение симпатических путей обусловливает задержку мочеиспускания.
Парасимпатический нерв мочевого пузыря расслабляет сфинктер и сокращает детрузор, что ведет к опорожнению пузыря. Раздражение парасимпатических пузырных нервов приводит к недержанию мочи.
В пояснично-крестцовом отделе замыкаются чувствительные и двигательные волокна соматического (анимального) срамного нерва, по которому посылаются соответствующие произвольные импульсы к половым органам. Так, наружный, сфинктер уретры, обеспечивающий замыкание выхода из мочевого пузыря и его раскрытие (т. е. акт мочеиспускания), имеет анимальные двигательные и чувствительные волокна. Последние по 2-, 3- и 4-му крестцовым корешкам входят в спинной мозг и частично направляются к передним рогам, образуя рефлекторные спинальные дуги, частично — идут вверх к коре головного мозга, по ним передается ощущение позывов на мочеиспускание.
Иннервация прямой кишки и половых органов подобна иннервации мочевого пузыря. Симпатическая иннервация задерживает акт дефекации и вызывает эякуляцию семени, парасимпатическая — дефекацию и эрекцию и т. п. Все генитальные пояснично- крестцовые центры подобно центру мочеиспускания через посредство срамного нерва связаны с корой головного мозга.

Таблица 26
Исследование висцеральных рефлексов и симптомы их нарушения


Вид
исследования

Методика исследования

Симптомы нарушения

Глазосердечный рефлекс Ашнера

Врач определяет частоту пульса у больного, лежащего с закрытыми глазами. Затем он надавливает на глазные яблоки больного и через 10—15 с, не прекращая надавливания, еще раз подсчитывает пульс. В норме происходит замедление пульса на 4—10 уд./мин

Замедление пульса более чем на 10 уд./мин указывает на повышение возбудимости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Замедление пульса всего на 2—4 уд./мин или учащение пульса — извращенная реакция — указывает на преобладание тонуса симпатической нервной системы

Клиностатический рефлекс Даннелополу

Врач сначала определяет частоту пульса у больного, находящегося в положении стоя. После этого больному он предлагает лечь. Через 10—25 с врач еще раз подсчитывает у него пульс. В норме отмечается замедление пульса на 4— 6 уд./мин

Замедление пульса более чем на 6 ударов говорит о повышении возбудимости парасимпатической нервной  системы. Отсутствие реакции или парадоксальный характер ее (ускорение) говорят о преобладании тонуса симпатической нервной системы

Ортостатиче-ский рефлекс Превеля

Врач подсчитывает пульс у больного, находящегося в положении лежа (до начала подсчета больной лежит спокойно 4—6 мин). Затем врач просит больного встать и через 15— 25 с считает пульс повторно. В норме отмечается учащение сердечных сокращений на 6— 24 уд./мин

Учащение пульса более чем на 24 уд./мин свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы, менее чем на 6 уд./мин — о превалировании тонуса парасимпатических нервов

Холодовая
проба

Руку обследуемого погружают в холодную воду (из-под крана). В это время на другой руке измеряют артериальное давление:

  1. до погружения;
  2. сразу после погружения;
  3. через 1—2—3—5 мин.

В норме систолическое давление повышается на 15— 25 мм рт. ст.

При симпатикотонии артериальное давление повышается более чем на 25 мм рт. ст.

Рефлекс
Геринга

У больного, находящегося в положении сидя, подсчитывают пульс. Затем врач просит его сделать глубокий вдох и задержать дыхание. В это время врач еще раз подсчитывает пульс. В норме наблюдается замедление пульса на 4— 6 уд./мин

При ваготонии имеет место замедление пульса на 8—10 уд./мин и более

Проба Штанге на длительность

Врач просит больного, лежащего на кровати, сделать два глубоких вдоха и затем

У больного с явлениями вегетативно-сосудистой дистонии продолжительность задержки

Вид
исследования

Методика исследования

Симптомы нарушения  

задержки дыхания

задержать дыхание на вдохе (нос при этом лучше зажать пальцами). В норме средняя продолжительность задержки дыхания у мужчин — 1 мин, у женщин — 50 с

дыхания меньше средней нормы

Шейно-сердечный рефлекс Чермака

Больной находится в положении на спине. Врач 2-м и 3-м пальцами правой руки сдавливает блуждающий нерв и сонную артерию несколько ниже угла нижней челюсти в течение 20 с. В норме надавливание в этой области вызывает замедление пульса на 6— 12 уд./мин

При ваготонии отмечается замедление пульса более чем на 12 уд./мин

Солярный
рефлекс

Обследуемый лежит на спине. Врач надавливает рукой на область солнечного сплетения, ощущая при этом пульсацию брюшной аорты. У здоровых людей происходит замедление пульса на 4—12 уд./мин

Замедление пульса на 12— 16 уд./мин и более указывает на повышенный тонус парасимпатической системы

Фармакологические пробы

Фармакологические пробы (нагрузочные) «возмущающие» позволяют оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, определить ее резервные возможности, силу, время реакции.
Проба с адреналином. Дает эффект возбуждения симпатоадреналовой системы. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина сопровождается у здорового человека побледнением кожных покровов (через 10 мин), повышением артериального давления, учащением пульса, увеличением содержания сахара в крови. При повышенном тонусе симпатической иннервации указанные проявления могут возникать быстрее, с разной степенью и длительностью возбуждения.
Кожная адреналовая проба. Капля 0,1% раствора адреналина наносится на место укола кожи иглой. У здорового человека на этом участке возникает побледнение кожи с розовым венчиком вокруг.
Проба с пилокарпином. Последний возбуждает окончания парасимпатических волокон. При подкожной инъекции 1 мл 1 % раствора пилокарпина появляется покраснение лица, усиление слюноотделения, потливость. Повышенная возбудимость парасимпатической иннервации вызывает явления более резкие и продолжительные.

Проба с атропином. Это вещество угнетает окончания парасимпатических волокон. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина вызывает у здорового человека сухость рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. Повышение возбудимости парасимпатической иннервации ослабляет эти признаки.

Основные синдромы поражения

Кора. Характер нарушений функции органа пли системы при различной локализации очагов поражения в коре бывает разнообразным. В частности, при поражении двигательной зоны коры преимущественно нарушаются пиломоторная, вазомоторная и потоотделительная иннервация кожи; при поражениях лимбической доли преобладают расстройства вегетативно-эффекторной иннервации внутренних органов (дыхание, кровообращение, пищеварение); при поражении теменной коры — эпилептические припадки с аурой в виде болей в области сердца и т. п.
Гипоталамус. Расстройства вегетативных функций проявляются кардиоваскулярными нарушениями (боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления), желудочно-кишечными, эндокринными, трофическими, обменными и т. п.
Ствол мозга. При поражении ствола мозга отмечаются пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, расстройства дыхания, сердечной деятельности, тошнота, рвота и т. п. Стволовые и гипоталамические центры вегетативной нервной системы через ретикулярную формацию тесно связаны с корой головного мозга. Это обусловливает возникновение различных вегетативных реакций при психических переживаниях (радость, гнев, страх). Например: покраснение и побледнение кожи, изменение частоты сокращений сердца, повышение интенсивности потоотделения.
Синдром Аргайлла Робертсона характеризуется выпадением прямой или содружественной реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию. Этот синдром связан с поражением парасимпатической зрачковой иннервации глаза (ядро Якубовича — Вестфаля — Эдингера) и является патогномоничным для нейросифилиса.
Спинной мозг. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса, расстройством потоотделения в соответствующих областях кожи.
Поражение поперечника спинного мозга вызывает выпадение пиломоторного рефлекса ниже места поражения. Исчезает рефлекторный дермографизм на соответствующем уровне.
Триада симптомов — миоз, энофтальм (западение глазного яблока) и псевдоптоз (сужение глазной щели) — называется синдромом Горнера и обусловливается поражением симпатической иннервации глаза (для mm. dilatator pupillae, tarsalis superior et orbitalis). Раздражение глазозрачковой симпатической иннервации вызывает обратные симптомы: мидриаз (расширение глазной щели) и экзофтальм (выпячивание глазного яблока).
Синдром Горнера возникает при патологических процессах, поражающих симпатические центры (С8 — Di) в спинном мозге или волокна — от цилиоспинального центра до глазницы (шейные симпатические узлы, сплетение сонной артерии и т. д.), изредка при локализации очагов поражения в полушариях, гипоталамусе н стволе мозга. Наблюдается этот синдром при опухолях, воспалительных и сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга, сирингомиелии, шейно-плечевых плекситах, вовлечении в патологический процесс верхних отделов легких, плевры.
Поперечник спинного мозга. Такое поражение выше поясничнокрестцовых центров (Li — L4 и S3 — S5) может вызвать задержку мочи, периодическое рефлекторное вытекание мочи, задержку кала или его рефлекторное выделение, а также половые дисфункции. Вовлечение самих пояснично-крестцовых тазовых центров или их корешков обусловливает постоянное вытекание мочи по каплям, недержание кала, импотенцию, реже — задержку мочи и дефекации. Парадоксальное недержание мочи возникает при переполнении мочевого пузыря, когда мышцы шейки мочевого пузыря, сохраняя некоторую способность к сокращению, уже не могут удержать мочу, и она выделяется по каплям.
Поражения пирамидных путей, тазовых центров и нервов могут вызывать императивные позывы на мочеиспускание, требующие быстрого удовлетворения (во избежание непроизвольного мочеиспускания).
Вегетативные спинальные нарушения часто наблюдаются при сирингомиелии, опухолях.
Пограничный ствол. Патология пограничного симпатического ствола (ганглиониты, трунциты), периферических узлов и сплетении (солнечное и т. д.) и периферической вегетативной нервной системы нередко сочетается с заболеваниями анимальных периферических нервов (тройничный, срединный, седалищный и др.). Проявляется главным образом приступообразным болевым синдромом (типа каузалгии) со значительной иррадиацией, резко выраженными вазомоторными, пиломоторными и секреторными нарушениями, изменением чувствительности, которое чаще носит характер гиперпатии, повышением мышечного тонуса, усилением сухожильных рефлексов и т. д.



 
« После перенесенного инсульта   Практическая гематология детского возраста »