Начало >> Статьи >> Архивы >> Практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Симптоматика и методы исследования периферического паралича - Практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Оглавление
Практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Глубокие рефлексы
Симптоматика и методы исследования периферического паралича
Исследование и симптомы поражения двигательных черепно-мозговых нервов
Методы исследования и симптомы поражения экстрапирамидной системы
Симптоматика и методы исследования координации движений
Методы исследования и симптомы поражения чувствительности
Зависимость нарушений чувствительности от локализации очага поражения
Методы исследования и симптомы поражения органов чувств
Симптоматика и методы исследования афазии, апраксии и агнозии
Методы исследования и симптомы поражения вегетативной нервной системы
Исследование рефлексов
Основные синдромы поражения головного и спинного мозга
Ствол мозга, спинной мозг, нервы
Соматоневрологические синдромы
Нейросоматические синдромы
Спинно-мозговая жидкость
Нейрохирургические методы
Методы рентгенодиагностики
Электрофизиологические методы
Эхоэнцефалография
Электромиография
Схема истории болезни неврологического больного

Периферический (вялый, атрофический) паралич и парез развиваются вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или их аналогов — ядер двигательных черепно-мозговых нервов, а также передних корешков, сплетений, периферических нервов).
Симптомы периферического паралича или пареза — снижение мышечного тонуса, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания и нарушение электровозбудимости. Появление этих симптомов обусловлено перерывом эфферентной части рефлекторной дуги и разобщением клеток переднего рога и иннервируемых мышц.      
Атония или гипотония — потеря или снижение мышечного тонуса. Атонические мышцы на .ощупь дряблы, вялы. Пассивные движения в парализованной конечности избыточны. Например, при вялом параличе ноги иногда наблюдается чрезмерное разгибание ее в коленном суставе, если ногу лежащего на спине больного поднимают за стопу (симптом Оршанского). Для более четкого выявления симптома Оршанского врач может надавить рукой на колено.
Арефлексия или гипорефлексия—отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных и кожных рефлексов. При вялых параличах наблюдается полный перерыв рефлекторной дуги с развитием арефлексии. При вялых парезах отмечается частичное повреждение рефлекторной дуги со снижением рефлексов (гипорефлексия). Однако полного соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью выпадения рефлексов нет.
Атрофия — нарушение питания мышц. Атрофия мышц при вялых параличах развивается вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога или двигательного черепно-мозгового нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения степени атрофии, помимо осмотра и пальпации мышц, применяют сравнительное измерение объема конечностей, предплечья, бедер, голени и т. п. (сантиметровой лентой е симметричных местах).
Нарушение электровозбудимости (реакция перерождения) обусловлено поражением периферического нейрона и развивающимся дегенеративным процессом в мышцах (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью). Исследование электрических реакций с нерва и мышцы производится с помощью специального приспособления (аппарат для классической диагностики). В норме раздражение нерва или непосредственно самой мышцы гальваническим или фарадическим током вызывает сокращение мышц. На кисти вызывают патологические рефлексы только сгибательной группы. Они проверяются в положении больного лежа, сидя, стоя (желательно, чтобы предплечья больного находились в положении супинации). В норме патологические рефлексы вызываются у детей в возрасте до одного-полутора лет.
Патологические рефлексы разгибательной группы (Бабинского и др.) являются одними из наиболее ранних и постоянных симптомов поражения пирамидного пути. Патологические рефлексы сгибательной группы (Россолимо и др.) также относятся к числу постоянных симптомов центрального паралича, но в отличие от патологического рефлекса Бабинского появляются через 2—3 нед после поражения пирамидного пути (табл. 8).
Защитные рефлексы — непроизвольно возникающее укорочение или удлинение парализованной (паретичной) конечности при болевом или температурном раздражении (укол булавкой, щипок, резкое сгибание пальцев, охлаждение эфиром). Защитные рефлексы следует вызывать в положении больного лежа. В тех случая, когда наносится раздражение на стопу, голень, бедро, переднюю стенку живота, разогнутая парализованная нижняя конечность непроизвольно укорачивается — сгибается в голеностопном и тазобедренном суставах. Если конечность была предварительно согнута, то наблюдается ее удлинение — разгибание в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах.
Четко выражены защитные рефлексы у больных с поражением спинного мозга. Их изучение имеет значение для установления нижней границы поражения спинного мозга, так как они вызываются со всей поверхности ниже места расположения очага.
Синкинезии — разнообразные непроизвольные содружественные движения, возникающие в парализованных или паретичных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или пораженной стороне. Синкинезии удобнее вызывать в положении больного лежа (табл. 9).
Появление синкинезий на непораженной стороне (В. М. Бехтерев предлагал их называть заместительными или компенсаторными) говорит о вовлечении в процесс и второго полушария мозга (противосдавление, отек и т. п.).
Аддукторные рефлексы — приводящие движения в нижней конечности на стороне пирамидного поражения в ответ на перкуссию или удар молоточком по гребешку подвздошной кости (рефлекс Раздольского), по большеберцовой кости (рефлекс Мари), по подошве (рефлекс Бальдуччи).
Следствием центрального паралича может быть контрактура, т. е. длительная гипертония (сокращение мышц), которая развивается в результате неравномерного поражения мышечных групп. В ногах чаще имеет место разгибательная контрактура: бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа согнута; в руках — сгибательная: плечо приведено и ротировано кнутри, предплечье пронировано и согнуто в локте, кисть и пальцы согнуты.

Исследование патологических рефлексов


Рефлекс

Методика исследования

Рефлексы разгибательной группы

Рефлекс Бабинского

Врач вызывает подошвенный рефлекс у больного, нанося штриховое раздражение вдоль наружного или внутреннего края подошвы; появляется разгибание большого пальца

 

Рефлекс Бабинского

Рефлекс Оппенгейма

Тыльной поверхностью средней фаланги пальца врач проводит по передней поверхности голени; рефлекс проявляется в разгибании большого пальца

 

Рефлекс Оппенгейма

Рефлекс Гордона

Врач сжимает икроножную мышцу больного; рефлекс проявляется в разгибании большого, пальца

 

Рефлекс Гордона

Рефлекс Шеффера

Врач сжимает ахиллово сухожилие больного; рефлекс проявляется в разгибании большого пальца

 

Рефлекс Шеффера

Рефлекс

Методика исследования

Рефлекс Чадока

Врач рукояткой молоточка проводит около наружной лодыжки (спереди круговым движением, снизу и сзади). В ответ большой палец разгибается

Рефлекс Редлиха

Врач тыльной поверхностью средней фаланги указательного пальца проводит по задней поверхности голени больного; рефлекс проявляется в разгибании большого пальца

 

Рефлекс Редлиха

Рефлекс Гроссмана

Врач сдавливает мизинец на ноге больного; рефлекс проявляется в разгибании большого пальца

Рефлекс Пуссепа

Врач наносит штриховое раздражение вдоль наружного края стопы; рефлекс проявляется в отведении мизинца в сторону; иногда наблюдается разведение остальных пальцев стопы (знак веера)

Рефлексы сгибательной группы

Рефлекс Россолимо

Врач наносит кончиками пальцев короткий удар по кончикам 2—5-го пальцев стопы или кисти больного; рефлекс проявляется в сгибании 2—5-го пальцев или кисти

 

Рефлекс Россолимо

Рефлекс Стерлинга

Врач наносит удар по кончикам пальцев кисти больного, когда она находится в положении пронации; рефлекс проявляется в сгибании пальцев кисти

Рефлекс Бехтерева

 

Неврологическим молоточком врач наносит удар по наружной стороне тыла стопы в области 4—5-й

Рефлекс

 

Методика исследования

 

плюсневых костей или по наружной стороне тыла кисти в области 4—5-й пястных костей; рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы или кисти

 

Рефлекс Бехтерева

Рефлекс Бехтерева II

Неврологическим молоточком врач наносит удар по пятке или по тенару больного; рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы или кисти

 

Рефлекс Бехтерева II

Рефлекс Жуковского

Неврологическим молоточком врач наносит удар по середине подошвы или по середине ладони больного; рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы или кисти

 

Рефлекс Жуковского

Рефлекс

Методика исследования

Рефлекс Якобсона — Ляске (рефлекс вызывается только на руке)

С помощью неврологического молоточка врач вызывает пястно-лучевой рефлекс, т. е. наносит удар по шиловидному отростку предплечья больного; рефлекс проявляется в сгибании пальцев кисти рук

 

Рефлекс Якобсона — Ляске

Таблица 9
Исследование синкинезий


Вид синкинезий

Методика исследования

Глобальная синкинезия

Врач предлагает больному выполнить какое-либо движение здоровыми конечностями, например, сжать руку в кулак, поднять ее вверх. В ответ наблюдается ряд непроизвольных движений на парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти, приведение ноги

Координационные синкенезии:

 

синкинезия Сука

Врач просит больного вытянуть обе руки вперед. На паретичной руке пальцы разгибаются и растопыриваются

большеберцовая синкинезия

Больной пытается согнуть паретичную ногу в коленном суставе, в то же время врач давит рукой на коленный сустав, препятствуя выполнению задания. В ответ наблюдается непроизвольное разгибание стопы и большого пальца на этой же стороне

Имитационные синкинезии:

 

синкинезия при пронации  — супинации

Врач просит больного вытянуть руки вперед и несколько раз пронировать и супинировать здоровую руку. В ответ на это наблюдаются точно такого же характера движения в паретичной руке

синкинезия Раймиста

Больной приводит или. отводит здоровую ногу, в то же время врач придерживает ногу больного, препятствуя выполнению этого движения. В ответ наблюдаются аналогичные (зеркальные) непроизвольные движения приведения и отведения в парализованной (паретичной) нижней конечности



 
« После перенесенного инсульта   Практическая гематология детского возраста »