Начало >> Статьи >> Архивы >> Практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Симптоматика и методы исследования координации движений - Практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Оглавление
Практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Глубокие рефлексы
Симптоматика и методы исследования периферического паралича
Исследование и симптомы поражения двигательных черепно-мозговых нервов
Методы исследования и симптомы поражения экстрапирамидной системы
Симптоматика и методы исследования координации движений
Методы исследования и симптомы поражения чувствительности
Зависимость нарушений чувствительности от локализации очага поражения
Методы исследования и симптомы поражения органов чувств
Симптоматика и методы исследования афазии, апраксии и агнозии
Методы исследования и симптомы поражения вегетативной нервной системы
Исследование рефлексов
Основные синдромы поражения головного и спинного мозга
Ствол мозга, спинной мозг, нервы
Соматоневрологические синдромы
Нейросоматические синдромы
Спинно-мозговая жидкость
Нейрохирургические методы
Методы рентгенодиагностики
Электрофизиологические методы
Эхоэнцефалография
Электромиография
Схема истории болезни неврологического больного

Нарушение координации движений, или атаксия (от греч. ataxia— беспорядок),— одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Сила мышц конечностей может быть сохранена полностью. Однако движения становятся неловкими, неточными, нарушаются их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.
Выделяют атаксию статическую — нарушение равновесия при стоянии или невозможность удержать конечность в приданном положении и атаксию динамическую — дискоординацию при ходьбе и движении конечностей.
Поддержание нормальной координации движений происходит за счет согласованной и высокоавтоматизированной деятельности нескольких отделов центральной нервной системы. К ним принадлежат: мозжечок, вестибулярный аппарат, проводники глубокомышечной чувствительности, кора лобной и височной областей. Центральным органом координации движений является мозжечок.
В клинической практике принято различать следующие основные виды нарушения координации движений, которые развиваются при поражении:
а)        мозжечка (мозжечковая атаксия);
б)        вестибулярного аппарата (вестибулярная атаксия);
в)        проводников глубокомышечной чувствительности (сенситивная, или заднестолбовая, атаксия);
г)        коры лобной или височно-затылочной области (корковая атаксия).

Мозжечковая атаксия

Мозжечок координирует движения и мышечный тонус, при поражении мозжечка развивается гипотония мышц. Атаксия наблюдается при поражении червя, полушарий и ножек мозжечка.
Мозжечок лежит в задней черепной ямке между продолговатым мозгом, варолиевым мостом и затылочными долями мозга. От последнего он отделен плотной соединительно-тканной пластинкой — мозжечковым наметом. Снаружи мозжечок покрыт слоем серого вещества. В глубине белого вещества лежат четыре парных ядра — зубчатое (n. dentatus), пробковидное (n. emboliformis), кровельное (n. fastigii), шаровидное (п. globosi). Мозжечок имеет три пары ножек — нижние (corpus restifarmia), средние (brachia pontis), верхние (brachia conjunctiva), которые образованы входящими и выходящими из него волокнами проводящих путей. Он имеет связи со всеми уровнями моторного аппарата — корой и стволом головного мозга, спинным мозгом. Проводящие пути, несущие импульсы к мозжечку, проходят в основном через его нижние и средние ножки, а пути, по которым импульсы выходят из него,— через верхние ножки.
Червь мозжечка регулирует преимущественно ходьбу и стояние, а полушария мозжечка координируют движения мышц конечностей (табл. 11). Поражение червя мозжечка приводит к нарушению статики и походки — туловищной атаксии, а поражение его полушарий — к нарушению координации движений конечностей на стороне очага поражения.
Мозжечковая атаксия часто наблюдается при опухолях задней черепной ямки, энцефалитах с поражением мозжечка, рассеянном склерозе и кровоизлияниях в мозжечок.

Исследование и дифференцирование мозжечковой (МА), вестибулярной (ВА), корковой (КА) и сенситивной (СА, заднестолбовой) атаксии


Вид
исследования

Методика исследования

Симптомы атаксии

Поза
Ромберга

Больному предлагают: стоять со сдвинутыми ногами, с открытыми или закрытыми глазами

МА — больной шатается или падает в сторону пораженного полушария, При поражении червя мозжечка падение происходит чаще всего назад
ВА — больной шатается или падает. Атаксия усиливается при поворотах головы
КА — больной шатается или падает в сторону, противоположную очагу поражения
СА — отмечается общая неустойчивость. Закрывание глаз усиливает явление атаксии. Определяется нарушение глубокомышечной чувствительности в нижних конечностях.

Услож-
ненная
поза
Ромберга

Больному предлагают: а) стоять, выставив одну ногу перед другой (пяткой к носку на одной линии) сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами;
б)    стоять на пальцах;
в)    стоять на одной ноге с открытыми, а затем с закрытыми глазами

МА — наблюдаются те же нарушения, что и в обычной позе Ромберга, но они более выражены. Контроль зрения мало влияет на степень атаксии ВА — наблюдаются те же нарушения, что и в обычной позе Ромберга. Выключение зрения несколько усиливает атаксию
КА — в тяжелых случаях поражения лобной доли больной, не имея параличей, не может стоять (астазия). Контроль зрения относительно мало влияет на степень атаксии СА — отмечаются те же симптомы, что и в обычной позе Ромберга, но они более выражены. Контроль зрения оказывает большое влияние — закрывание глаз резко усиливает атаксию

Походка

 

Больному предлагают пройти вперед и назад (по прямой линии) и в стороны (фланговая походка) сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами

МА — больной во время ходьбы широко расставляет ноги («походка пьяного»). При поражении полушарий мозжечка больной отклоняется в сторону пораженного полушария, при поражении червя мозжечка шатается. Резко нарушается также фланговая походка В А — больной шатается или падает. Выключение зрения несколько усиливает атаксию КА — больной шатается и падает в сторону, противоположную очагу поражения. В случае тяжелых поражений лобной доли больной не может ходить (абазия)
С А — больной при ходьбе чрезмерно сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и с силой опускает их на пол («штампующая походка»). Нередко

Вид
исследования

Методика исследования

Симптомы атаксии

 

 

у больных возникает ощущение, что они ходят по толстому ковру. Выключение

Пальце
носовая
проба

Больному предлагают дотянуться указательным пальцем до кончика носа сначала с открытыми, а затем — с закрытыми глазами

зрения резко усиливает атаксию МА — на стороне поражения наблюдается промахивание, а при поднесении пальца к носу — дрожание кисти (интенционный тремор)
В А — при выполнении пробы в положении лежа (если нет головокружения) существенных нарушений может и не быть
КА — наблюдается промахивание на стороне, противоположной очагу поражения
СА — промахивание резко усиливается при закрывании глаз. Наблюдается нарушение глубокомышечной чувствительности рук

Пяточно-
коленная
проба

Больному предлагают достать пяткой до колена другой ноги и провести пяткой по голени вниз до стопы и затем вверх до колена с открытыми и закрытыми глазами

МА — наблюдаются промахи и соскакивание пятки с колена и голени на стороне поражения ВА — при выполнении пробы существенных нарушений может не быть КА — отмечается промахивание на стороне, противоположной очагу поражения
СА — промахи и соскакивание пятки с колена и голени резко усиливаются при закрывании глаз. При этом определяется нарушение глубокомышечной чувствительности в области нижних конечностей

Диадохо-
кинез

Больного просят вытянуть руки, растопырить пальцы и делать поочередно супинацию и пронацию в быстром темпе

МА—движения неловки, размашисты, замедленны, дискоординация движений больше выражена на стороне поражения
ВА—существенных нарушений может не быть
КА — некоторая дискоординация наблюдается на стороне, противоположной очагу поражения
С А — отмечается некоторая дискоординация на стороне выпадения глубокомышечной чувствительности

Проба на мимопопадание

Больному предлагают попасть указательным пальцем в неподвижно поставленный палец врача в вертикальной и горизонтальной плоскостях сначала с открытыми, а затем '— с закрытыми глазами

МА — наблюдаются промахи на стороне поражения В А — существенных отклонений при выполнении пробы в положении лежа может не быть КА — отмечаются промахи на стороне, противоположной очагу поражения СА — наблюдаются промахи на сторо-

не выпадения глубокомышечной чувствительности (в пораженных конечностях)

Вид
исследования

Методика исследования

Симптомы атаксии

Асинергия Бабинского

Лежащему в постели больному предлагают сесть в кровати. Ноги при этом должны быть расставлены, а руки скрещены на груди

МА — происходит сочетанное поднимание туловища и ноги на стороне поражения или обеих ног (при очаге в черве мозжечка или обоих полушариях) В А — выполнение пробы обычно затруднено из-за головокружения КА — может наблюдаться приподнимание ноги на стороне, противоположной очагу поражения СА — выполнение пробы может быть несколько затруднено

Речь

Больного просят произнести несколько слов и фраз, трудных для произношения (землетрясение, ракетостроение)

МА — речь может быть замедлена, растянута, толчкообразна (скандированная речь)
В А — речь не изменена
КА — речь обычно не изменена
СА — речь не изменена

Письмо

Больному предлагают написать короткий текст, спрашивают, не изменился ли его почерк

МА — почерк меняется, становится размашистым, зигзагообразным (мегалография)
В А — письмо может быть затруднено из-за головокружения
КА — письмо чаще всего не нарушено С А — письмо затруднено на стороне выпадения глубокомышечной чувствительности

Тонус
мышц

Врач проверяет тонус мышц рук и ног

МА — отмечается выраженная мышечная гипотония на стороне поражения
ВА — мышечный тонус может быть несколько снижен
КА — мышечный тонус может быть нарушен по пирамидному и экстрапирамидному типам
С А — мышечный тонус снижен на стороне выпадения глубокомышечной чувствительности

Нистагм

Врач просит больного, не поворачивая головы, смотреть вверх, вниз, вправо, влево с фиксацией взора на пальце врача

МА — нистагм чаще горизонтальный, реже ротаторный, крупно- и среднераз- машистый В А — наблюдаются разные виды нистагма (горизонтальный, вертикальный, ротаторный)
КА — нистагма, как правило, не бывает
С А — нистагм отсутствует

Вестибулярная атаксия

Вестибулярный аппарат регулирует главным образом равновесие тела в покое и в движении.
Вестибулярная атаксия может развиваться при поражении любого отдела вестибулярного аппарата, куда входит вестибулярный нерв, ядра в стволе мозга и корковый центр в височной доле мозга

Вестибулярный нерв начинается от узла Скарпа — ganglion Scaroae (рис 2), лежащего в глубине внутреннего слухового прохода (1-й нейрон). Периферические отростки клеток узла идут  ампулам трех полукружных каналов, эллиптическому (utnculus) и сферическому (sacculus) мешочкам, а центральные отростки подходят к вестибулярным ядрам
Схема вестибулярной иннервации
Рис. 2. Схема вестибулярной иннервации:
1 — веревчатое тело; 2 — ампулы трех полукружных каналов лабиринта; 3 — два перепончатых преддверия; 4 — вестибулярный нерв; 5 — ядро Дейтерса; 6 — верхнее ядро Бехтерева; 7 — дно IV желудочка; 8 — tractus vestibulo-spinalis; 9 — передний рог спинного мозга; 10 — ядро червя и крыша мозжечка; 11  — клетки узла Скарпа с их периферическими и центральными отростками; 12 — треугольное ядро
ствола мозга.
Имеется пять стволовых вестибулярных ядер (2-й нейрон) — Дейтерса, или латеральное; Бехтерева, или верхнее; Швальбе, или медиальное; Монакова; нисходящее, или спинальное. От указанных ядер импульс идет к зритель ному бугру (3-й нейрон), а затем через внутреннюю капсулу к   височной доли головного МО-
(4-й нейрон).
Вестибулярные ядра ствол имеют связи не только с корой головного мозга, но и с рядом других образований центральной нервной системы. С мозжечком вестибулярные ядра связаны вестибуломозжечковым путем (t vestibulo-cerebell aris), входящий в червь мозжечка через нижние ножки. При помощи заднего продольного пучка вестибулярные ядра контактируют с глазодвигательным аппаратом. Со спинным мозгом вестибулярные ядра свя заны вестибулоспинальным путем (tr. vestibulo-spinalis, см. рис. 2 8), который берет начало от ядра Дейтерса и идет в передни, столбах спинного мозга. Имеются пути от вестибулярных яде] ствола к ретикулярной формации и вегетативным стволовым
центрам.                                                                                                           
Методы исследования и симптомы поражения вестибулярное
аппарата приведены в табл. 11.
Другие характерные признаки вестибулярной атаксии системное головокружение (больному кажется, что все предметы движутся в определенном направлении), горизонтальный нистагм тошнота, рвота.
Вестибулярная атаксия наблюдается при стволовых менингоэнцефалитах, арахноидитах задней черепной ямки, синдроме Меньера, опухолях IV желудочка и варолиева моста.                                           

Корковая атаксия

Кора головного мозга, и прежде всего кора лобной, височной и затылочной областей, оказывает регулирующее влияние и
функцию мозжечка и других отделов центральной нервной системы, обеспечивающих координацию движений, главным образом через лобно-мостомозжечковый (tr. fronto-ponto-cerebellaris) и височно-затылочно-мозжечковый (tr. temporo-occipito-cerebellaris) пути.
Методы исследования и симптомы поражения корковых центров координации движений приводятся в табл. 11.
Итак, при поражении лобной и височно-затылочной областей или перечисленных выше путей развиваются нарушения координации движений по типу корковой атаксии, которая в какой-то степени похожа на мозжечковую. Основные различия между ними состоят в следующем:

1. Корковая атаксия развивается на стороне, противоположной локализации очага поражения в коре мозга (а не на стороне очага, как при поражении мозжечка).

 2. Корковая атаксия сопровождается другими симптомами поражения лобной (изменение психики, хватание, нарушение обоняния, парез лицевого нерва) или височно-затылочной области (гомонимная гемианопсия, скотомы, слуховые, обонятельные, вкусовые или зрительные галлюцинации, сенсорная афазия, приступы  коркового головокружения и т. д.).
Корковую атаксию чаще приходится наблюдать при интрацеребральных процессах лобной и височно-затылочной локализации — опухолях, энцефалитах, реже — нарушениях мозгового кровообращения.

Заднестолбовая, или сенситивная, атаксия

Для сохранения координации движений необходимо нормальное функционирование проводников глубокомышечной чувствительности.
Пути глубокомышечной чувствительности начинаются от особых нервных окончаний, лежащих в мышцах, сухожилиях, связках, надкостнице (1-й нейрон), через задние корешки нервные волокна входят в задние столбы, где образуют пучки Голля и Бурдаха, и направляются в ствол мозга (2-й нейрон), откуда после перекреста (медиальная петля) и перерыва в зрительном бугре (3-й нейрон) через задний отдел заднего бедра внутренней капсулы восходят к коре теменной доли головного мозга (4-й нейрон) — в область задней центральной извилины (поля 1, 2, 3, 5, 7).
Методы исследования заднестолбовой, или сенситивной, атаксии приведены в табл. 11.
Сенситивная атаксия возникает при поражении задних столбов, реже — периферических нервов, задних корешков, зрительного бугра, коры теменной доли мозга.
Сенситивная атаксия наблюдается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе, некоторых формах полиневритов, при сосудистых очагах или опухолях, локализующихся в области внутренней
капсулы, зрительного бугра или теменной доли мозга. В зависимости от локализации поражения сенситивная атаксия может быть выражена во всех конечностях либо только в обеих ногах ил одной ноге, одной руке и т. д.



 
« После перенесенного инсульта   Практическая гематология детского возраста »