Начало >> Статьи >> Архивы >> Причины диагностических ошибок в педиатрии

Диагностические ошибки в клинике инвагинации - Причины диагностических ошибок в педиатрии

Оглавление
Причины диагностических ошибок в педиатрии
Погрешности в собирании анамнеза
Погрешности объективного исследования больного
Погрешности в применении дифференциально-диагностического метода
Ошибки в диагностике острых расстройств пищеварения и некоторых кишечных инфекций
Ошибки в диагностике токсических состояний
Диагностические ошибки в клинике инвагинации
Ошибки в диагностике кишечной непроходимости

ГЛАВА СЕДЬМАЯ
Диагностические ошибки в клинике инвагинации
Инвагинация  у детей наиболее часто  встречается в первые два года жизни.
Обычно внедряется тонкая кишка в слепую — в 82% 1 (invaginatio ileo-coecalis).            
Инвагинация кишок представляет собой одно из разнообразных проявлений дискинетических расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста — расстройств, связанных с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Ближайшей, непосредственной причиной инвагинации служит спастическое coкращение круговых мышц кишечника. Когда перистальтическая волна достигает спастически сокращенного участка кишки, то последний постепенно начинает внедряться в вышележащий отдел кишечника. Судорожное сокращение круговых мышц кишечника возникает под влиянием самых разнообразных причин, действующих на центральные и  периферические нервные  приборы; С. Д. Терновский подчеркивал, что фактором, способствующим внедрению кишок у детей грудного возраста, является более значительная длина брыжейки (эмбриональный тип) и большая в связи с этим подвижность слепой кишки, чем  у детей в возрасте после года.
В происхождении инвагинации значительную роль играют воспалительные процессы в кишечнике. Например, при дизентерии может возникать инвагинация в качестве вторичного процесса, осложняющего течение дизентерии. Предпосылкой для возникновения инвагинации при дизентерии служит, нарушение двигательной функции кишечника (спастические явления, расстройство перистальтики).
Причинами  возникновения инвагинации могут служить: дивертикул кишечника, свободно висящий в брюшной полости, полипы тонкого кишечника, опухоли, аппендицит. Связь инвагинации со всеми перечисленными патологическими состояниями можно считать вполне установленной.

 Клинические и экспериментальные исследования Д. А. Арапова, А. Н. Шабанова, С. Д. Терновского и Н. Е. Сурина, Д. П. Чухриенко и др. дают полное основание признать, что при кишечной непроходимости в возникновении таких клинических явлений, как токсический симптомокомплекс с церебральными явлениями, сердечно-сосудистые расстройства, шоковое состояние, большую роль играют патологические изменения в центральной нервной системе рефлекторного происхождения. Клиническая картина кишечной непроходимости у детей грудного возраста отличается богатством функциональных расстройств, легкостью их возникновения и большой степенью выраженности (примером может служить токсический симптомокомплекс). Это в значительной мере нужно связать с физиологической незрелостью высших отделов центральной нервной системы у детей в данном возрасте.
Г. Мондор следующий образом описывает в своей «Неотложной диагностике» клиническую картину инвагинации кишок у детей грудного возраста (это наиболее обстоятельное, можно сказать, классическое описание клиники инвагинации у грудного ребенка приводится в выдержках). «Ребенок, до этой минуты совершенно здоровый... вдруг бледнеет, начинает кричать, сучит ножками, он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках по кроватке, его рвет 2-3 раза, он кричит все сильнее, бледнеет все больше... Боли были первым симптомом. Они перемежаются, их возвращение отражается на всем маленьком, страдающем существе: лицо его сведено от страха и страдания, его вопли приводят в ужас окружающих... Эти боли истощают ребенка, и он засыпает между двумя припадками, но промежутки становятся все короче: 10 минут, потом 5 минут. Впрочем, бывает, что они иногда удлиняются, и тогда ребенок успевает принять свой нормальный вид: это еще одна из передышек, столь опасных в неотложной хирургии. Насколько это затрудняет положение врача! Родители укоряют себя в том, что напрасно испугались. Им кажется, что ребенок уже выздоровел... Врач, наоборот, должен постоянно ждать худшего... он должен судить о болезни по припадкам, а не по периодам успокоения болей. Как может врач сразу подумать о непроходимости кишок? Рвоты очень мало, и она не фекалоидна, нет полной задержки кала и газов нет и вздутия живота..., но вот симптом, который должен открыть ему, с чем мы тут имеет дело  и продиктовать решение. Это — кишечное кровотечение. Это — главный признак... это существенный признак... Не следует понимать буквально выражение «кишечное кровотечение» — это ввело бы в заблуждение. Оно чаще всего очень незначительное, его приходится искать в пеленках. Иногда это немного окрашенной кровью слизи, примешанной к калу, или без него. Если на пеленках нет следов крови и бурно начавшиеся припадки заставляют врача опасаться внедрения кишок, он должен сейчас же сделать ректальное исследование: кровь не показывается наружу, надо пойти ей навстречу. Исследование это надо делать чрезвычайно осторожно, оно даст врачу то, чего ему  не хватало, — неопровержимый признак: на пальце окажется кровянистая слизь.
Приступ болей при инвагинаций продолжается 15—20 минут, он состоит из отдельных коротких, длящихся минуты 2—3 болевых охваток. Следовательно боль в момент приступа неравномерна по своей интенсивности: она то ослабевают на короткое время, то вновь усиливаются. В этом состоит особенность болевого приступа при инвагинации; нужно сказать, что усиление перистальтики (типичный; признак кишечной непроходимости) при внедрении кишок у грудных детей нередко обнаруживается лишь в первые сутки, в дальнейшем же,; когда инвагинация осложняется паретическим илеусом, возникает значительный метеоризм, а перистальтика исчезает. При инвагинации у грудных детей часто отсутствует перистальтика. Живот первое время, пока не развился перитонит, остается мягким, хорошо доступным глубокому ощупыванию (вне болевого приступа).
По  ходу восходящей кишки, чаще всего в правом подреберье, а то и в левой подвздошной области, а так-же по средней линии, ниже пупка, на месте внедрения определяется колбасовидной формы инвагинат, болезненный на ощупь, слегка подвижный. Разные авторы дают не совсем одинаковое описание инвагината;, например, Л. Рамон охарактеризовал его как тело «вытянутое в виде колбаски... довольно твердое». Г. Мондор говорил, что «опухоль не очень болезненна. Ее можно ощупать, не вызывая у ребенка крика». С. Д. Терновскнй писал, что «опухоль болезненная, мягко-эластической консистенции и несколько подвижна». Правильнее сказать, что инвагинат в разных случаях выглядит на ощупь по-разному. Это зависит от величины внедрения, степени выраженности спастических явлений, морфологических изменений в стенке кишечника.
С прогрессированием болезненного процесса инвагинат начинает определяться в левой половине живота, в области сигмовидной кишки. В этом случае при ректальном исследовании пальцем удается прощупать инвагинированную и опустившуюся в нижний отдел толстого кишечника часть тонкой кишки. Сплошь и рядом при ректальном исследовании головка инвагината не определяется, но зато при двуручном исследовании нередко удается через петли кишечника прощупать основную часть инвагината в виде то более, то менее объемистого тела. Ректальное исследование при инвагинации обнаруживает еще один признак, имеющий немалое значение в дифференциальной диагностике: в тех случаях, когда при инвагинации развивается полная кишечная непроходимость, толстый кишечник оказывается пустым, свободным от испражнений (симптом пустого кишечника). Помимо того, кровянистые выделения — один из важнейших симптомов инвагинации, — пальцем обнаруживаются на несколько часов раньше того, как они самостоятельно показываются из заднепроходного отверстия. А эти «несколько часов» при инвагинации играют громадную роль в судьбе больного.

 1 Цит. по Мондору.                                                        

Если ребенку с инвагинацией не производится экстренного оперативного вмешательства, то в самые ближайшие дни, или даже на 2-е сутки у него неизбежно развивается картина тяжелейшего токсикоза: заострявшиеся черты лица, запавшие глаза, темно-серая окраска кожи, сухие слизистые, олигурия, частая рвота, беспрерывное выделение крови с гангренозным запахом из зад. непроходного отверстия, вздутый живот, нитевидный пульс, прострация... Про такую клиническую картину, если перефразировать несколько слов Г. Мондора, можно сказать, что это — уже не только внедрение кишок... это — гангрена ущемленной внутрибрюшной грыжи, вызывающая смерть ребенка вследствие токсемии и перитонита. В эту третью — финальную стадию инвагинации, когда развивается картина глубокого общего токсикоза с помрачением сознания, обнаружить у ребенка по его поведению наступление приступов болей не представляется возможным. По-видимому, в этот период болезни у ребенка притупляется болевая чувствительность. Наряду с описанной клинической картиной острой формы инвагинации педиатрам приходится наблюдать у детей грудного возраста инвагинацию с неполным нарушением кишечной проходимости. При этой подострой форме инвагинации, отличающейся относительно доброкачественным течением, все события развертываются в более медленном темпе; причем отдельные симптомы заболевания бывают выражены менее отчетливо, чем при острой форме внедрения кишок. Однако приступообразные боли в животе — один из основных симптомов инвагинации — имеют такой же резкий, мучительный характер, как и при острой форме, но светлые интервалы между приступами здесь более продолжительны. Выделения крови из кишечника при подострой инвагинации может не быть: чаще обнаруживается только примесь крови в слизи к испражнениям. Такие кровянисто-слизистые выделения, перемежаются с жидкими или кашеобразными испражнениями. При подострой инвагинации гангрена кишок и перитонит, по сравнению с острой инвагинацией, возникает в более поздние сроки от начала заболевания на 10—15—20-й день болезни. Поэтому у больных долгое время отсутствуют такие симптомы, как вздутие и напряжение живота, рвота с каловым запахом, гангренозный запах кишечных выделений и симптомы общего токсикоза. Одним словам, все симптомы заболевания при подострой инвагинации возникают исподволь и бывают представлены в сглаженной виде. Нужно заметить, что оперативное вмешательство,
предпринятое на 10-й или даже на 15-й день болезни, часто сопровождается благоприятным эффектом, причем нередко производят простую дезинвагинацию без применения резекции кишок.
Клинические наблюдения заставляют признать у грудных детей существование абортивной формы инвагинации, т. е. такой формы, при которой наступает самопроизвольное расправление инвагината. Заболевание начинается так же, как и при других разновидностях инвагинации. У ребенка вдруг возникают сильные боли в животе, сопровождающиеся бледностью, появляется рвота, он перестает брать грудь. В тот же день или на следующий день приступ болей может повториться. После одного—двух болевых приступов наступает выздоровление: ребенок быстро приходит в обычное состояние. При абортивной форме выделения крови из кишечника может и не быть, т. е. может отсутствовать один из главных (специфических) симптомов инвагинации, поэтому диагноз такой легкой формы заболевания обычно оказывается предположительным, но «лучше, — как пишет Г. Клейншмидт, — лишний раз признать внедрение, чем пропустить его возможность».
То, что абортивная форма инвагинации действительно встречается у детей, подтверждается наблюдениями многих клиницистов. Г. Клейншмидт, например, в одной из своих работ ссылается на весьма интересное наблюдение Liitse Busch. У 12-летнего мальчика после обильного приема пищи появились сильные боли в животе, повторяющиеся через короткие интервалы. Напряжения живота и патологической перистальтики не было, примеси крови в испражнениях не наблюдалось. Когда была произведена пробная лапаротомия, то перед взором врачей присутствовавших на операции, предстала следующая картина: у больного по ходу тонкого кишечника быстро возникали множественные внедрения, которые тут же самопроизвольно расправлялись. Нечто подобное мне пришлось наблюдать вместе с хирургами у ребенка 3-летнего возраста с кишечной непроходимостью, возникшей на почве спаек после перитонита. Во время операции у ребенка по ходу тонкого кишечника последовательно возникло два внедрения, которые через несколько минут - одно за другим самостоятельно расправились. Г. Клейншмидт упоминает о нескольких больных с развернутой клинической картиной инвагинации, где диагноз был подтвержден выделением крови из кишечника; вместе с тем больные выздоровели без применения оперативного вмешательства. Это говорит о том, что у них имелось самопроизвольное расправление внедрения.

Чтобы не допускать ошибок в диагностике инвагинации, нужно знать, на основании каких симптомов и как скоро от начала развития патологического процесса может устанавливаться точный диагноз заболевания. Точный диагноз инвагинации устанавливается тогда, когда в клинической картине больного обнаруживается специфический для инвагинации симптомокомплекс, а он возникает не раньше 7—8 часов от начала заболевания, чаще же — в начале второй половины первых суток болезни, через 12—14 часов от начала заболевания.
Дифференциальная диагностика инвагинации основывается главным образом на этом специфическом симптомокомплексе. Разные клиницисты формулируют его в разных вариациях.
Вариант Ombredanne: «1) симптомы кишечной непроходимости, 2)выделение крови из кишечника».
Вариант. Наореоп: «1) крики, 2) беспокойство, 3) кровянистый стул».

Вариант Pulican: «колики, рвота, кровянистый стул у ребенка, вполне здорового».
Вариант М. С: Маслова: «1) внезапные схваткообразные боли в животе со рвотой, 2) слизисто-кровянистые выделения .из кишечника без примесей кала, 3) прощупывание, колбасовидной опухоли по ходу кишок, 4) отсутствие отхождении газов».
Если внимательно рассмотреть эти варианты формулировок специфического симптомокомплекса инвагинации, то нетрудно убедиться, что все они относятся к вполне сформировавшейся клинической картине болезни и что они характеризуют далеко не раннюю ее стадию. Это видно из того, что в каждый из указанных вариантов входит такой симптом, как кровянисто-слизистые выделения из кишечника, а этот симптом появляется не раньше 7-го или даже не раньше-12-го часа от начала заболевания. Но для острой формы инвагинации 7, а тем более 12 часов, прошедших от начала болезни, это такие сроки, когда патологический процесс в большинстве случаев оказывается далеко зашедшим в своем
развитии. Поэтому диагностика инвагинации по симптомокомплексу, в который входит симптом выделения крови из кишечника, не может считаться ранней диагностикой. Далее, ни один из приведенных выше вариантов специфического симптомокомплекса не отражает клиническую картину конечной стадии инвагинации в той стадии, когда у больного на почве кишечной непроходимости развиваются глубокий токсикоз, гангрена кишок и перитонит.
Таким образом, какой бы вариант формулировки специфического симптомокомплекса инвагинации мы ни взяли, ориентироваться на него в дифференциальной диагностике у больных с подозрением на самую раннюю, а с другой стороны, на конечную стадию инвагинации в полной мере не представляется возможным.
Описанные варианты формулировок специфического симптомокомплекса инвагинации с успехом можно использовать в дифференциальной диагностике только у тех больных, у которых предполагается инвагинация в период разгара болезни — во вторую стадию развития патологического процесса. Моя мысль клонится к тому, что нужно выделить в клинической картине каждой стадии болезни и сформулировать присущий ей специфический симптомокомплекс с тем, чтобы в дифференциальной диагностике ориентироваться на такие уточненные, конкретизированные формулировки симптомокомплексов.
Современный уровень знаний в области клиники, инвагинации позволяет сформулировать три симптомокомплекса: 1) для самой ранней стадии патологического процесса, 2) для вполне сформировавшейся — развернутой клинической картины инвагинации (вторая стадия), 3) для третьей, конечной стадии болезни — стадии далеко зашедшего патологического процесса.
Чтобы придать формулировкам этих симптомокомплексов наибольшее дифференциально-диагностическое значение, из них следует включить симптомы отрицательного характера, т. е. симптомы или сочетание симптомов, определяющих гипотезу об инвагинации и исключающих другие заболевания брюшной полости.

  1. Симптомокомплекс начальной стадии инвагинации.

1) внезапно появившиеся, резкие схваткообразные боли в животе со рвотой, но при полном отсутствии перитонеальных симптомов; 2)побледнение ребенка в момент приступа болей;

  1. большое двигательное беспокойство;
  2. отсутствие явлений общего токсикоза или слабая степень его выраженности.

Я не могу настаивать на строгой специфичности этого симптомокомплекса для клиники самой начальной стадии инвагинации, но все-таки трудно назвать, кроме инвагинации, еще какое-нибудь заболевание, в клинической картине которого полностью повторялись бы все эти симптомы. Когда у больного ребенка обнаруживается этот симптомокомплекс, то диагноз инвагинации можно считать весьма вероятным, т. е. граничащим с достоверным, точным диагнозом. Основываясь на таком, хорошо обоснованном предположительном диагнозе, врач может правильно и своевременно решить трудный вопрос о необходимости неотложной лапаротомии.
Когда устанавливается предположительный диагноз инвагинации и когда при этом в картине болезни ребенка отсутствуют симптомы, указывающие на необходимость неотложного оперативного вмешательства (явление токсикоза, симптомы кишечной непроходимости симптомы надвигающегося шока — бледность, тахикардия, упадок сердечно-сосудистой деятельности, цианотичность), можно испытать консервативное лечение установив за больным самое тщательное, неотступное врачебное наблюдение,  чтобы не пропустить появление каких-либо новых симптомов инвагинации. Если через 2—3 часа имеющиеся у больного клинические явления не станут убывать, а тем более, если они будут нарастать, то не остается ничего другого, как прибегнуть в лапаротомии, не дожидаясь появления самого важного в диагностическом отношении симптома инвагинации — выделения крови из кишечника.
Во время наблюдения за больным врач не должен находиться в роли пассивного наблюдателя: ему следует активно, целеустремленно выявлять новые симптомы, чтобы вероятный диагноз инвагинации по возможности превратить в достоверный, или, по крайней мере, увеличить степень вероятности своего предположительного диагноза. С этой целью необходимо использовать все диагностические возможности. Обязательно нужно исследовать кровь, произвести рентгенологическое исследование, которое очень рано может обнаружить симптомы кишечной непроходимости. При рентгеноскопии, если придать больному вертикальное положение, бывает видно скопление газа, в виде участков просветления с ровными нижними контурами, образованными горизонтальным уровнем жидкости, задерживающейся в кишечнике над препятствием — над инвагинатом.
Не следует забывать и о таких простых методах исследования, как гипертоническая клизма (50—100 мл). Если отхождении каловых масс после гипертонической клизмы не происходит, то это говорит о наступлении полной кишечной непроходимости.  Гипертоническая клизма имеет большое диагностическое значение еще и потому, что с ее помощью рано обнаруживается выделение крови из кишечника (в промывных водах можно найти прожилки крови или же промывные воды приобретают вид мясных помоев), а это — один из основных специфических симптомов внедрения кишок.
Итак, симптомокомплекс, свойственный ранней стадии инвагинации, не позволяет устанавливать точный диагноз болезни, зато наличие его у больного хорошо обосновывает предположительный диагноз внедрения кишок путем исключения таких, заболеваний, как аппендицит и холецистит. Дело в том, что при этих заболеваниях очень часто наблюдаются перитонеальные явления. Вместе с тем у грудных детей с аппендицитом не наблюдается двигательного беспокойства: ребенок тихо плачет, временами вскрикивает от боли, он ведет себя обычно спокойно. При аппендиците, остром перитоните грудной ребенок инстинктивно сдерживается громко плакать и кричать, чтобы не вызвать сильных болей; чаще всего ребенок тихо стонет. Поэтому резкие боли, которые испытывает больной, нередко остаются незамеченными врачом. В рассмотренном симптомокомплексе  имеется как раз противоположное сочетание симптомов; большое двигательное беспокойство больного и отсутствие перитонеальных симптомов.

  1. Симптомокомплекс сформировавшейся клинической картины инвагинации  (вторая стадия инвагинации):
  1. резкие приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, общим двигательным беспокойством и бледностью ребенка;
  2. слизисто-кровянистые выделения из кишечника или выделение чистой крови при отсутствии колитического синдрома (отсутствие тенезмов, податливости и зияния ануса);
  3. наличие колбасовидной «опухоли» в полости живота;
  4. задержка стула и отхождения газов;
  5. отсутствие перитонеальных явлений;
  6. начало развития токсического синдрома типа энтерального токсикоза (вторичный энтеральный токсикоз).

Этот симптомокомплекс является в строгом смысле специфическим (наблюдается только при инвагинации), он характерен для вполне сформировавшейся клинической картины болезни. Поэтому, когда у больного обнаруживается такое сочетание симптомов, диагноз внедрения кишок нужно считать бесспорным. При острой форме инвагинации обычно, это становится возможным со второй половины первых суток болезни или даже несколько раньше.
Симптомы отрицательного характера, включенные в формулировку этого симптомокомплекса, помогают исключать у больного такие заболевания, как дизентерия, аппендицит, перитонит, гнойный холецистит, обострение хронического холецистита.
Синдром токсикоза, возникающий в клинической картине второй стадии инвагинации, может порождать ошибочный диагноз токсической диспепсии, но такая диагностическая ошибка является все-таки результатом поверхностного знакомства с больным и неглубокого анализа клинической картины болезни. Дело в том, что симптомы энтерального токсикоза в симптомокомплексе второй стадии инвагинации находятся в сочетании с такими характерными симптомами, как приступообразные боли в животе, выделение крови из кишечника, задержка отхождения кала и газов, наличие колбасовидной «опухоли» в животе. Такое сочетание симптомов исключает форму первичного энтерального токсикоза и служит надежным основанием для диагноза инвагинации.

III.Специфический симптомокомплекс, третьей, конечной стадии инвагинации — стадии тяжелых осложнений:

  1. исчезновение признаков болевых приступов (исчезает бурная двигательная реакция, ребенок перестает кричать и плакать);                                
  2. специфические симптомы инвагинации (выделение кровянистых масс из кишечника, наличие колбасовидной «опухоли» в животе при ощупывании, определение инвагината при ректальном исследовании и т. д.);
  3. явления кишечной непроходимости (задержка стула и отхождении газов, перистальтика, симптом пустого кишечника и т. д.);
  4. симптомы перитонита и гангрены кишок;

5)токсический синдром типа энтерального токсикоза (вторичный энтеральный токсикоз), сменяющийся синдромом токсико-септического состояния.
Этот своеобразный симптомокомплекс конечной стадии инвагинации из всей патологии детей грудного возраста выделяется обилием органических и функциональных симптомов (местных и общих). Он является сложным симптомокомплексом, складывающимся из специфических симптомов инвагинации, симпотомов кишечной непроходимости, синдрома токсикоза, симптомов перитонита и гангрены кишок.
В руководствах по детской хирургии и в специальных работах, посвященных изучению вопроса инвагинации, постоянно указывается на возможность ошибочного установления диагноза дизентерии у больных с инвагинацией. Материалы хирургического отделения детской больницы им. Русакова, разработанные В. А. Кружковым, говорят о том, что такие диагностические ошибки действительно довольно часто встречаются в практике врачей-педиатров. По данным В. А. Кружкова, самой частой диагностической ошибкой в клинике инвагинации оказывается ошибочное установление диагноза дизентерии. Из 72 больных с инвагинацией, прошедших через хирургическое отделение больницы им. Русакова, за определенный период времени, 39 больных (54,1%) Поступили в больницу с диагнозом дизентерии. В. А. Кружков подчеркивает, что для больных с инвагинацией, у которых вначале врачами-педиатрами ошибочно ставился диагноз дизентерии, характерно  позднее поступление в хирургическое отделение, а следовательно, позднее хирургическое вмешательство.

Поводом для ошибочного установления диагноза дизентерии у больного с инвагинацией являются слизистокровянистые выделения из кишечника. Педиатрам нередко приходится наблюдать детей раннего возраста с острой дизентерией, у которых в первые дни болезни имеется значительная примесь крови в испражнениях. Встречая в своей практике больного с инвагинацией в тот период болезни, когда у него появляются слизистокровянистые выделения из кишечника, врач-педиатр нередко рассуждает по аналогии, что перед ним один из тех больных с острой дизентерией, у которых стул носит резко выраженный геморрагический характер.
Можно с полной определенностью сказать, если инвагинация принимается за дизентерию, это свидетельствует о том, что врач не занимался подробным исследованием больного и не производил обстоятельной дифференциальной диагностики; наличие кровянисто-слизистых выделений из кишечника (наличие одного симптома) для него оказалось достаточным, чтобы установить диагноз дизентерии. Напомним, что кровянистослизистые выделения из кишечника при инвагинации появляются в ту стадию болезни, когда имеются уже и другие симптомы инвагинации и когда отчетливо бывает выражен весь специфический симптомокомплекс заболевания, позволяющий с достоверностью исключать наряду с другими заболеваниями и дизентерию.
Если вкратце остановиться на некоторых деталях дифференциальной диагностики инвагинации с дизентерией, то нужно подчеркнуть следующее: при дизентерии, как бы быстро она ни начиналась, не бывает все- таки такого мгновенного начала заболевания и таких резких приступообразных болей в животе, как при инвагинации. Далее, при инвагинации, по крайней мере, в первые дни болезни, не бывает повышения температуры; при дизентерии же в большинстве случаев наблюдается повышение температуры. Хотя при инвагинации имеются кровянисто-слизистые выделения из кишечника, тем не менее отсутствуют тенезмы, зияние, податливость ануса, т. е. отсутствует колитический синдром.
Можно порекомендовать врачу-педиатру взять за правило всякий раз, когда он наблюдает у больного ребенка значительную примесь крови в испражнениях, а тем более кровянисто-слизистые выделения без каловых масс, производить внутриректальное исследование. Как указывалось выше, при ректальном исследовании нередко удается обнаружить пальцем головку инвагината или прощупать при двуручном исследовании через петли кишечника сам инвагинат. В копрограмме больного с инвагинацией преобладают не лейкоциты, как при дизентерии, а клетки кишечного эпителия (на этот симптом указывал С. Д. Терновский). Чтобы не повторяться, я не стану говорить здесь о тех специальных диагностических методах, которые применяются в каждом случае, подозрительном на дизентерию.
Итак, с полным правом можно сказать, что отличить инвагинацию от дизентерии не так трудно; во всяком случае говорить о каких-то особых трудностях в дифференциальной диагностике инвагинации с дизентерией нет оснований. Если же педиатры часто ошибочно диагностируют дизентерию у больных с инвагинацией, то в большинстве случаев это объясняется или недостаточно хорошим знакомством с клиникой инвагинации, или неполнотой клинического исследования больного, а чаще всего — тем и другим вместе.
Диагностика значительно усложняется в тех случаях, когда инвагинация возникает у ребенка, болеющего дизентерией. При такой ситуации клиническая картина дизентерии сразу резко меняется; она принимает необычный для чистой дизентерии характер, симптомы инвагинации начинают выступать на первый план: у больного появляются резкие приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, большое двигательное беспокойство, возникает задержка стула и отхождении газов. Эти явления и должны заставить врача заподозрить инвагинацию у больного дизентерией.
Хорошим примером такого клинического течения инвагинации может служить история болезни 7-месячного ребенка с энтероколитом, осложнившимся инвагинацией.
Мальчик поступил в клинику 15/XII. Со слов матери, в течение недели до настоящего заболевания у ребенка наблюдался неустойчивый жидковатый стул. Накануне поступления в клинику 14/XII мать дала ребенку кусочек вареной рыбы. Вечером этого же дня мать обратила внимание, что мальчик бледен и вял. Ночью у ребенка 4 раза была рвота. Температура поднялась до 38,3°. Один раз был стул со слизью, без крови.
Мальчик родился в срок; вес при рождении 3100 г, вскармливался грудью, прикорм с 6 месяцев . В возрасте 5 месяцев ребенок перенес воспаление легких в нетяжелой форме. Отец и мать молодые, здоровые. У матери было две беременности обе закончились родами, брат нашего больного здоров. Содержится мальчик опрятно.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Ребенок немного беспокойный, но окружающим интересуется. Кожа бледная, чистая. Язык обложен белым налетом, суховатый. Слизистые без отклонений от нормы. Черты лица несколько заостренные. Упитанность и тургор тканей удовлетворительные. Лимфатические  узлы мелкие, единичные, эластичные. У ребёнка имеются выраженные явления рахита I степени. Тоны сердца приглушены, слегка учащены. В легких патологических изменений не найдено. Живот несколько вздут, при пальпации определяется урчание в илеоцекальной области, анус не зияет. Печень и селезенка не увеличены. Надавливание на козелки болезненно с обеих сторон, выделений из ушей нет.
Данные копроскопии: кал желтый с небольшим количеством слизи, при микроскопии определяются лейкоциты, 5—6 в поле зрения.
Анализ крови: НЬ 64%, эр. 4190000, л. 15 300, ю.2%, п. 3%, с. 44%, лимф. 50%, мон. 1%; РОЭ 40 мм в час.
В результате первого обследования ребенка лечащий врач заключил, что у больного имеются нерезко выраженные явления токсикоза, возможно инфекционной природы, двусторонний отит, рахит I степени. Больному назначено лечение, промывание желудка,  диета, обильное питье; подкожно рингеровский раствор с глюкозой и на уши — согревающие компрессы. К утру следующего дня  состояние ребенка несколько улучшилось. Рвоты не было, стул 2 раза желтого цвета с примесью зелени и слизи. Живот несколько вздут, при пальпации чувствительный. Анус не зияет.
Вечером этого же дня в 18 часов дежурный врач отметил резкое ухудшение состояния ребенка. Мальчик кричал, беспокойно себя вёл. После кормления была рвота. Стул один раз, водянистый, с: примесью зелени. Тоны сердца глухие, тахикардия. При пальпации козелке — неотчетливая болезненность. Вызванный консультант- отоларинголог диагностировал у мальчика двусторонний катаральный отит и назначил ионофорез . К утру состояние ребенка продолжало ухудшаться. Ночь мальчик провел беспокойно, плакал, крутил головкой, вскрикивал, «сучил» ножками. Явления токсикоза усилились. Появились бледность, акроцианоз, цианоз губ. Тоны сердца глухие, тахикардия. Дыхание поверхностное. 17/XII в 8 часов 45 минут при нарастающих явлениях токсикоза ребенок умер.
Клинический диагноз: основной — инфекционный колит, отит с явлениями токсикоза. Сопутствующие заболевания: рахит 1 степени.
Патологоанатомический диагноз: основной — катаральный гастроэнтерит. Осложнение: двусторонний катарально-гнойный отоантрит. Инвагинация нижнего отдела подвздошной кишки в слепую» кишку давностью 10—12 часов. Сопутствующие заболевания: рахит, меккелев дивертикул.
Итак, в данном случае допущена диагностическая ошибка — осталась нераспознанной инвагинация кишечника. В чем же причина этой ошибки? Только ли в трудности диагностики? Действительно, трудность диагностики имеется, она объясняется тем, что инвагинация возникла на фоне имевшегося у больного токсикоза на почве гастроэнтерита и ото-антрита, которые замаскировали клиническую картину инвагинации и повели врача по неверному пути. Резкое ухудшение состояния ребенка после некоторого улучшения было истолковано обострением отоантрита, так как гастроэнтерит протекал вполне доброкачественно и, по мнению врача, не мог служить причиной ухудшения состояния мальчика. Отоантрит был поставлен во главу угла, и с этого времени никакие симптомы и признаки не принимались во внимание при объяснении ухудшения состояния ребенка. Были ли в клинической картине какие-нибудь данные, позволяющие хотя бы заподозрить — высказать гипотезу о наличии у ребенка инвагинации. Такие данные были. Во-первых, резкое ухудшение состояния ребенка без бурных проявлений гастроэнтерита и отоантрита после некоторого улучшения накануне давали врачу право заподозрить какой-то третий патологический процесс. Во-вторых, внезапное появление болей в животе и сильное беспокойство ребенка являлись достаточным основанием, чтобы заподозрить инвагинацию.
В историй болезни нет недостатка в наблюдениях такого рода, как «ребенок кричит, беспокоится» или «всю ночь ребенок был беспокоен, плакал, крутил головой, „сучил“ ножками». В истории болезни есть прямое указание на появление резких болей в животе. «Состояние ребенка резко ухудшилось, появилось сильное беспокойство (по-видимому, за счет болей в животе), ребенок часто вскрикивал, „сучил“ ножками...». Несмотря на такие наблюдения, гипотезы о возможности у больного инвагинации высказано не было. Диагностическая ошибка в данном случае объясняется не только трудностью диагностики, но она имеет еще и методологический характер.
В практике врачей-педиатров встречаются такие диагностические ошибки, когда у ребенка с инвагинацией кишок устанавливается диагноз энтерального токсикоза в смысле первичного, самостоятельного заболевания. В предыдущей главе частично уже обсуждался этот вопрос, тогда говорилось о том, что токсический симптомокомплекс, возникающий у грудного ребенка с инвагинацией, имеет очень большое сходство с токсическим симптомокомплексом первичного энтерального токсикоза. Это, главным образом, и служит поводом для ошибочной диагностики. В начальный период развития инвагинации — в первые 12 часов заболевания — токсические явления еще отсутствуют; в картине болезни на первый план выступают резкие боли в животе. Но вскоре же проявляется токсический симптомокомплекс с общим угнетением, помрачением сознания, а симптомы, которыми проявляются у грудного ребенка с инвагинацией приступообразные боли в животе — беспокойство, беспрерывный крик и слезы — исчезают. Следует с особой рельефностью подчеркнуть, что специфические абдоминальные симптомы инвагинации у грудного ребенка нередко бывают неотчетливо выражены и появляются с запозданием. Укажу на то, что кровянистые выделения из кишечника могут быть незначительными, а бывают случаи, когда они вообще отсутствуют, патологическая перистальтика, симптом фон Валя бывают нерезко выраженными, такой симптом непроходимости кишечника, как задержка отхождении кала и газов, может обнаруживаться не в первые сутки болезни, а позже. Инвагинат при ощупывании живота сплошь и рядом не определяется.
При такой неотчетливости специфических симптомов инвагинации и кишечной непроходимости и при наличии в то же время резко выраженных общих явлений токсикоза диагностика инвагинации у грудной ребенка может оказаться очень трудной. Поэтому если врач не видел ребенка в первые часы заболевания, когда у него наблюдались резкие боли в животе в сопровождении рвоты, побледнения и общего беспокойства, то он легко может ошибиться в диагностике: установить у ребенка с инвагинацией ошибочный диагноз токсической диспепсии.           
Разумеется, что в постановке правильного диагноза инвагинации большое значение имеет анамнез (особенно в тех случаях, когда врач лично сам не наблюдал ребенка в первые часы заболевания). Из анамнеза врач может выяснить, что у этого ребенка с клинической картиной, весьма подозрительной на токсическую диспепсию, заболевание началось внезапно с появления резких болей и значительного общего беспокойства. Такие анамнестические сведения должны побудить врача произвести целеустремленное клиническое исследование с ориентацией на кишечную инвагинацию (а также на другие заболевания, начинающиеся резко выраженным болевым симптомом).

Чтобы в клинической практике не принимать инвагинацию за токсическую диспепсию, нужно руководствоваться положением, высказанным в предыдущей главе, а именно: у больного с клинической картиной токсической диспепсии обязательно нужно иметь в виду возможность таких заболеваний, при которых возникает вторичный энтеральный токсикоз. К этим заболеваниям, как говорилось ранее, относится и кишечная инвагинация.
Очевидно, что дифференциальная диагностика инвагинации должна проводиться с заболеваниями, в клинике которых значительное место занимают боли в животе. Среди этих заболеваний прежде всего нужно назвать аппендицит. У детей грудного возраста аппендицит — редкое явление, но с 2—3-х летнего возраста его частота быстро нарастает
В раннем детском возрасте, особенно у детей первого года жизни, в большинстве случаев аппендицит протекает очень тяжело. У ребенка вместе с повышением температуры появляются резкие боли в животе, сопровождающиеся рвотой, сразу же возникают перитонеальные явления напряжение брюшных мышц, болезненность живота. У ребенка быстро развиваются явления общего токсикоза: кожа приобретает сероватый, землистый оттенок, черты лица заостряются, глаза глубоко западают, возникает общее угнетение, вплоть до полной прострации.
За аппендицит может быть принята самая начальная стадия инвагинации, когда в клинической картине, на первый план выступают боли в животе и когда отсутствуют еще слизисто-кровянистые выделения из кишечника.

Но диагностические ошибки возможны и в последующие стадии инвагинации у больных с незначительным выделением крови из кишечника.
В таких случаях клиническая картина инвагинации в общих своих чертах, действительно, оказывается сходной с клинической картиной аппендицита.
Если детализировать дифференциальную диагностику инвагинации с аппендицитом, то нужно указать на следующее: при острой форме инвагинации в первые дни болезни, когда гангрены кишок и перитонита еще нет и когда отсутствует паретический илеус, живот у ребенка остается не вздутым, мягким. При аппендиците же сразу можно наблюдать более или менее выраженное напряжение мышц живота и болезненность. Однако нужно иметь в виду, что эти характерные для аппендицита симптомы могут отсутствовать в случаях ретроцекального и тазового расположения отростка.. У таких больных боли возникают в момент сгибания правого бедра, они усиливаются при разгибании (реакция со стороны m. psoas).
Кроме того, при аппендиците в первые же часы болезни наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и учащение пульса больше, чем можно ожидать по степени подъема температуры.
В последние годы нередко острый аппендицит сопровождается лейкопенией, поэтому к симптому нейтрофильного лейкоцитоза нужно относиться с осторожностью. Помимо этого, при аппендиците часто можно наблюдать отставание при дыхании правой стороны брюшной стенки и ряд других симптомов.
При всех формах инвагинации — при острой, подострой и абортивной — имеются два симптома, которые в своем сочетании позволяют даже в первый момент заболевания быстро ориентироваться, при проведении дифференциального диагноза между инвагинацией и аппендицитом это. резкие приступообразные боли в животе и большое двигательное беспокойство больного. Ребенок с инвагинацией во время болевого приступа «извивается», ложится на бок, свертывается комком, «ползает на четвереньках по кровати» — это специфично именно для инвагинации и не свойственно больному аппендицитом. Грудной ребенок, больной аппендицитом, вследствие сильных болей, плачет, вскрикивает, у него перекашивается лицо от боли, но он лежит спокойно в кровати, часто с согнутым правым бедром; всякое изменение в положении причиняет ему большие страдания.
При инвагинации приступы болей возникают мгновенно, как гром среди ясного неба, при аппендиците же наблюдается короткий продромальный период, соответствующий внутриаппендикулярному развитию воспалительного процесса. Если, например, сегодня днем у ребенка появились боли в животе, повторная рвота, повышение температуры, то накануне или за два дня до этого, как выясняется из анамнеза, у него наблюдалось небольшое недомогание, проявлявшееся вялостью, плохим настроением, тревожным сном, понижением аппетита, в продромальный период может наблюдаться то жидковатый стул, то запор и нечастая рвота; нередко возникают короткие схваткообразные боли в животе. Если эти боли случаются во время сна, ребенок с плачем просыпается.
С того момента, когда у больного с инвагинацией начинает выделяться из кишечника кровь, вопрос об аппендиците сразу же отпадает. Инвагинация у грудных детей может протекать одновременно с аппендицитом, первичным процессом обычно бывает аппендицит. Такие случай неоднократно наблюдались в Томской хирургической клинике. Согласно этим наблюдениям, заболевание начиналось с клинической картины аппендицита, и когда больные попадали на операционный стол, то в ходе операции обнаруживалась не распознанная до этого инвагинация. В отдельных случаях патологически измененный: отросток оказывался включенным в инвагинат.
Нужно упомянуть о том, что бывают случаи, когда инвагинация у детей раннего возраста принимается педиатрами за перитонит, за кишечное кровотечение за полипы кишечника и даже за выпадение прямой кишки.
В предшествующем изложении говорилось о таких диагностических ошибках, когда инвагинация, оставаясь нераспознанной, принималась за какое-нибудь другое заболевание. Однако встречаются ошибки 
противоположного характера, т. е. такие, когда устанавливается диагноз инвагинации там, где в действительности имеется другой патологический процесс, в той или иной степени напоминающий инвагинацию (ложный диагноз инвагинации). Здесь диагностические ошибки относятся уже не к самой инвагинации, а к тем болезненным формам, которые ошибочно диагностируются как инвагинация.
Больные дети с ошибочно установленным диагнозом инвагинации неизбежно попадают в хирургические отделения, где ошибки педиатров исправляют хирурги. Вполне естественно, что такие исправленные диагностические ошибки не доходят до патологоанатома и не служат предметом широкого обсуждения на клинико-патологоанатомических конференциях. Между тем они, безусловно, заслуживают внимания. Какие же болезненные формы у детей раннего возраста могут приниматься педиатрами за инвагинацию? К таким болезненным формам нужно отнести опять таки аппендицит, полипы кишечника, а также туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, холецистит, капилляротоксикоз и тромбоз брыжеечных сосудов.
Ошибочный диагноз инвагинации при полипах кишечника возникает в результате того, что врач, обнаруживая у ребенка выделение крови из заднепроходного отверстия, считает это достаточным для диагностики инвагинации, игнорируя тот факт, что это заболевание представляет собой многосимптомный патологический процесс, который никогда клинически не проявляется только выделением крови из кишечника.
Полипы кишечника (ограниченное разрастание слизистой оболочки) у детей чаще всего обнаруживается в прямой кишке. Однако они могут локализоваться и в тонком кишечнике. Клинически это проявляется так же, как и при полипах прямой кишки, выделением крови из заднепроходного отверстия. Совершенно понятно, что в этих случаях внутриректальное исследование не обнаруживает патологических изменений в прямой кишке.
Ранее говорилось о том, что полипы тонкого кишечника являются одной из причин возникновения инвагинации (полип, играя роль раздражителя, способствует возникновению спазма круговых мышц кишечника). Следовательно, таких детей нужно считать угрожаемыми в отношении инвагинации (кишечной непроходимости). Они должны постоянно находиться под наблюдением врача. Очень важно, чтобы мать была предупреждена о возможности внезапного появления у ребенка болей в животе и о том, что в этом случае нужно безотлагательно обратиться за врачебной помощью.

Ложный диагноз инвагинации возможен при туберкулезном поражении мезентеральных лимфатических узлов, так как при этом заболевании наблюдаются приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой. Но в остальном клиническая картина туберкулезного мезоаденита не похожа на клинику инвагинации. Однако, приступая к клиническому исследованию, когда еще неизвестно, какие симптомы окажутся у данного больного с болями в животе, врач обязан высказать рабочую диагностическую гипотезу об инвагинации наряду с предположениями о других заболеваниях, сопровождающихся болями в животе, чтобы в процессе исследования больного убедиться в наличии или отсутствии у него симптомов, свойственных тому или иному заболеванию.
Какова же все-таки симптоматика туберкулезного мезоаденита у детей раннего возраста? Она сводится, кратко говоря, к следующему.

  1. У больного имеется значительный упадок питания. Часто наблюдаются явления гиповитаминоза.
  2. Живот остается мягким, лишь в момент глубокой пальпации возникает небольшое напряжение мышц живота. При ощупывании обнаруживаются более или менее крупные болезненные конгломераты уплотненных лимфатических узлов слева от пупка и в правой илеоцекальной области.
  3. У больных с туберкулезным мезоаденитом наблюдается постоянное расстройство кишечника, которое клинически выражается то жидкими, то кашицеобразными, с тухлым запахом, нередко обесцвеченными испражнениями. При наличии язв кишечника определяется положительная реакция на скрытую кровь (могут обнаруживаться в испражнениях  туберкулезные палочки).
  4. Время от времени у больного возникают приступообразные боли в животе, то незначительные, то очень сильные, напоминающие болевые припадки при инвагинации.

Эти приступы болей могут сопровождаться  рвотой.

  1. Очень часто определяются медиастинальные симптомы, из них чаще всего — притупление на рукоятке грудины, а также рентгенологические признаки инфильтративного бронхоаденита.
  2. Туберкулиновые реакции часто оказываются отрицательными вследствие резкого снижения реактивности организма ребенка.
  3. Температура бывает повышенной, причем она носит самый разнообразный характер. В дни болевых приступов обычно наблюдается повышение температуры до 39° и выше.

Изложить в кратких чертах симптоматологию туберкулезного мезоаденита в главе, посвященной ошибкам в диагностике инвагинации, я считал уместным потому, что инвагинация у ребенка грудного возраста может развиваться на фоне клинической картины туберкулезного мезоаденита (Г. Клейншмидт, П. С. Медовиков, Г. Мондор). Это бывает в тех случаях, когда инвагинация (так же, как странгуляционная непроходимость кишечника) оказывается своеобразным осложнением туберкулезного мезоаденита. Такое совместное течение этих двух патологических процессов создает немалые трудности в диагностике и служит объективной предпосылкой для возникновения диагностических ошибок.
Ошибочный диагноз инвагинации возможен и у больного холециститом. Нужно сказать, что подострый ангиохолецистит отнюдь не является заболеванием детей старшего возраста; он может развиваться и у детей грудного возраста, в чем я имел возможность убедиться, проследив в клинике за последние два года 5 случаев подострого ангиохолецитита у детей в возрасте от 7 месяцев до 2 лет (диагноз подтверждался дуоденальным зондированием). Все эти дети являлись реконвалесцентами после перенесенной токсической диспепсии или тяжелой дистрофии.
Заболевание ангиохолециститом начиналось с того, что у ребенка понижался аппетит, появлялась один — два раза в сутки рвота, стул становился неустойчивым, прекращалось нарастание в весе. В отдельные дни наблюдалось повышение температуры до субфебрильных цифр.
Со стороны общего состояния, кроме некоторой вялости, понижения активности ребенка, никаких других патологических явлений не наблюдалось. В дальнейшем у больных возникали приступообразные боли в животе, сопровождавшиеся значительным беспокойством и рвотой. У одного ребенка эти боли были настолько сильными (они сопровождались рвотой с желчью), что возникло большое подозрение на инвагинацию. Приглашенный на консультацию детский хирург отверг инвагинацию лишь после повторного осмотра ребенка с применением внутриректального исследования. Со стороны живота, когда заканчивался приступ болей, никаких патологических изменений, кроме метеоризма и незначительного увеличения печени, не обнаруживалось. Во время же болевого приступа отмечалась небольшая болезненность при пальпации в надчревной области с небольшим повышением резистентности.
У детей раннего возраста встречается и острый гнойный холецистит (такой случай заболевания был описан В. И. Москвиным и Й. С. Петровым). Заболевание характеризуется очень тяжелой клинической картиной. Высокая температура, резкие приступообразные боли в животе со рвотой, напряжение и болезненность при ощупывании, преимущественно правой половины живота, таковы главные симптомы острого гнойного холецистита.
Из всех заболеваний наибольшее сходство с инвагинацией имеет абдоминальная форма капилляротоксикоза (болезнь Шенлейна- Геноха).
Это заболевание клинически выражается появлением на коже геморрагической сыпи, болями в суставах и абдоминальным синдромом, проявляющимся резкими схваткообразными болями в животе, рвотой, слизистокровянистым стулом, болезненностью и напряжением мышц живота при пальпации; может наблюдаться умеренное повышение температуры.
Если геморрагическая сыпь на коже появляется раньше абдоминального синдрома или одновременно с ним, то диагностика не представляет затруднений. Но часто возникновение геморрагической сыпи на коже запаздывает; сначала же (за 3—4 дня до появления сыпи) у ребенка выявляется абдоминальный синдром. В таких случаях диагностика оказывается затруднительной.

 Но особенные диагностические трудности создаются в тех случаях, когда сыпь на коже совсем отсутствует. Такое клиническое течение капилляротоксикоза симулирует то перитонит (когда висцеральная сыпь больше локализуется на брюшине), то аппендицит и инвагинацию (когда сыпь возникает, главным образом, на слизистой оболочке кишечника). Резкие боли в животе со рвотой, слизисто-кровянистый стул делают клинику капилляротоксикоза очень похожей на клиническую картину инвагинации. Сходство усугубляется еще и тем, что при абдоминальной форме капилляротоксикоза возникают спастические явления в кишечнике; при пальпации живота спастически сократившиеся петли кишечника легко могут сойти за инвагинат. Капилляротоксикоз встречается не только у детей старшего возраста; в литературе описаны случаи этого заболевания у детей 3—4 лет, Следовательно, возможность диагностических ошибок, с которых говорилось выше, не исключена и в патологии раннего детского возраста.
Какие же симптомы могут служить опорными пунктами в дифференциальной диагностике между абдоминальной формой капилляротоксикоза и кишечной инвагинацией? Большое дифференциально-диагностическо значение имеет наличие или отсутствие симптомов кишечной непроходимости и инвагината при ректальном исследовании. Клиническая картина при инвагинация отличается большой динамичностью, вследствие чего симптомы кишечной непроходимости быстро возникают при острой форме внедрения кишок (задержка отхождении газов и кала, отсутствие желчи в слизисто-кровянистых выделениях из кишечника и т. д.). При капилляротоксикозе явления кишечной непроходимости отсутствуют, а ректальное исследование дает отрицательный результат.

Однако нужно иметь в виду, что капилляротоксикоз может служить причиной возникновения инвагинации (такие случаи описаны в литературе). Если даже истинная природа инвагинации останется здесь неустановленной, то на судьбе больного это не отразится, так как срочное хирургическое вмешательство, которому подвергается больной с капилляротоксикозом, осложнившимся инвагинацией, столь же необходимо, как и всякому другому больному с внедрением кишок.



 
« Принципы химиотерапии при раке   Проблема патологии роста в детском возрасте »