Начало >> Статьи >> Архивы >> Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Патологическая анатомия и проявления расстройств  слезоотведения связанных с заболеваниями носа - Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Оглавление
Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы
Пути распространения инфекции из придаточных полостей носа в глазницу
Периоститы глазницы
Клиника периоститов глазницы
Субпериостальные абсцессы глазницы
Воспаление мягких тканей глазницы
Гнойные воспаления мягких тканей орбиты
Ретробульбарный абсцесс в глазнице
Флегмона орбиты
Клинические проявления флегмоны глазницы
Псевдохолестеатомы орбиты
Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний орбиты
Прогноз и лечение воспалительных заболеваний глазницы
Рефлекторное слезотечение связанное с заболеваниями носа
Нарушения проходимости слезноносового канала связанные с заболеваниями носа
Патологическая анатомия и проявления расстройств  слезоотведения связанных с заболеваниями носа
Диагностические пробы и рентгеновский метод исследования слезных путей
Дифференциальная диагностика расстройств слезоотведения связанных с заболеваниями носа
Прогноз и лечение расстройств слезоотведения связанных с заболеваниями носа
Методика оперативного лечения глазницы
Операции на лобной пазухе
Вскрытие решетчатого лабиринта и основной пазухи
Вскрытие глазницы
Операции, производимые одновременно на глазнице и на придаточных пазухах
Операции на слезном мешке

Патологическая анатомия.

Дакриоциститы возникают при застое секрета, обусловленном временной или постоянной, полной или частичной стриктурой слезноносового канала.
В начальном периоде катарального воспаления слезного мешка (dacryocystitis catarrhalis) наблюдается обычная картина, свойственная простому воспалению: усиленное расширение сосудов, утолщение слизистой оболочки, мелкоклеточное пропитывание подслизистого слоя полинуклеарами, а также разрыхление эпителия. Последнее позволяет клеточным элементам (лейкоцитам и лимфоцитам) проникнуть сначала между эпителиальными клетками, а затем в полость слезного мешка, где они смешиваются с застойным секретом. При исследовании утолщенной, инфильтрированной стенки слезного мешка обнаруживаются скопления лимфоидных клеток в виде фолликулов, а в эпителиальном слое — большое количество бокаловидных клеток, частично наполненных слизью, частично опорожнившихся от нее; в последних случаях клетки спадаются.
Содержимое слезного мешка имеет в этом периоде сероватый цвет и состоит из слизи, отторгнутого эпителия с примесью альбуминовых масс и небольшого количества лимфоцитов.
Гнойный дакриоцистит (dacryocystitis blenorrhoica) характеризуется резким пропитыванием подслизистого и эпителиального слоев лейко- и лимфоцитами, в большом количестве поступающими в полость слезного мешка, что придает его секрету гнойный характер.
Уже в стадии катарального дакриоцистита можно наблюдать растяжение стенок слезного мешка, истончение эпителиального слоя, уплощение эпителиальных клеток и их перерождение в слизистые клетки; помимо этого, видно, как описанные выше фолликулы, увеличиваясь в объеме, прорывают эпителиальный слой, в результате чего на поверхности слизистой оболочки образуются дефекты эпителия (мелкие язвочки).
В дальнейшем, при переходе процесса в гнойный, под влиянием повышенного давления застаивающегося гнойного секрета и токсинов, помимо изменений в эпителии, обнаруживаются некротические изменения и в подслизистом слое. Этот процесс ведет к образованию язвенных поверхностей в стенке слезного мешка; через эти дефекты инфекция может перейти на окружающую ткань и привести к развитию флегмоны (см. ниже клинические проявления). Обычно местом прорыва гноя кнаружи является тот участок, где мешок переходит в слезноносовой канал.
При дакриоциститах в слезном мешке содержится большое количество вирулентных микроорганизмов; чаще всего это пневмо-, стафило- и стрептококки; однако встречаются и палочки Пфейффера, пневмобациллы Френкеля и Фридлендера, В. coli, pyocyaneus, фузоспириллярный симбиоз, микобактерии туберкулеза, В. fusiformis и ряд сапрофитов. Поскольку бактерии в слезном мешке более вирулентны, чем в конъюнктивальном, куда они поступают из слезного мешка, бактериальная флора (особенно пневмококки) представляет значительную угрозу для глаза и именно для роговой оболочки, приводя к язвенному кератиту. В связи с этим страдающие гнойным дакриоциститом либо не должны допускаться к работе, связанной с возможностью частой травмы глаза (токари по металлу, шлифовальщики и т. п.), либо в обязательном порядке должны пользоваться на работе защитными очками.

Клинические проявления.

Самым характерным признаком выраженного дакриоцистита является слезотечение и выделение гноя через слезные точки; нередко у внутреннего угла глаза можно обнаружить припухание, обусловленное эктазией мешка.

В начальном периоде заболевания, т. е. в стадии серозного воспаления, когда слезный мешок еще не очень сильно расширен, в области внутреннего угла глаза ни при осмотре, ни при пальпации припухания не удается обнаружить, а секрет из слезных точек при давлении на мешок не появляется, распознавание является делом нелегким.
Если слезное озеро не переполнено слезой, функции слезных точек и канальцев не нарушены и нет паралича лицевого нерва (при котором вместе с нарушением смыкания век, а следовательно, и акта моргания нарушается и слезопроведение), то при наличии слезотечения надо думать о сужении слезноносового канала.
Наоборот, увеличение слезных точек и расширение канальцев указывают на имеющиеся в вертикальном колене слезоотводящих путей препятствия для отведения слезы в нос.
В этих случаях приходится прибегать к дополнительным методам исследования — к диагностическим пробам (канальцевой и носовой), к пробному промыванию слезоотводящих путей, зондированию и рентгенографии. О них мы рассказываем ниже.
Выраженное растяжение слезного мешка обычно наблюдается в случаях длительного существования в слезноносовом канале препятствий оттоку слез, причем наличие полного стеноза не обязательно. Эктазированный мешок представляет собой упругую, флюктуирующую, безболезненную, округлую кистовидную припухлость различных размеров, обычно располагающуюся под кожей у внутреннего угла глаза, ниже lig. palpebrae mediale.
Содержимое эктазированного мешка состоит из гноя, смешанного со слизью, продуцируемой бокаловидными клетками слизистой оболочки мешка под влиянием раздражающего действия бактерий и токсинов; при энергичном давлении на мешок его содержимое выходит через слезные точки.
Больше всего растягивается при эктазии содержащая мало эластических волокон передненижняя половина латеральной стенки мешка, расположенная ниже ligamentum palpebrae mediale.
Растягиваясь книзу и кпереди, слезный мешок выходит за пределы слезной ямки. Нередко эктазированный мешок ясно виден ad oculos или прощупывается в виде эластичной опухоли, располагающейся под кожей в области лобного отростка.
В далеко зашедших случаях, когда растяжение мешка в силу ослабления эластичности тканей его стенок происходит во всех направлениях (т. е. не только книзу, но и кверху), может наблюдаться экзофтальм и смещение глазного яблока кнаружи.
Давление эктазированного мешка на слезную ямку нередко приводит к разрушению ее костного дна, в частности тонкой слезной кости, и к образованию внутриносовой фистулы слезного мешка, о чем еще будет идти речь ниже.
Течение дакриоцистита часто осложняется флегмоной слезного мешка (phlegmonesacci lacrimalis). Распространение воспалительного процесса на окружающую клетчатку (бурная вспышка острого процесса) характеризуется не только рядом местных изменений, но и общей реакцией организма (повышением температуры, нарушением общего состояния больного, слабостью и т. п.). Местные изменения состоят в резком покраснении кожи в области припухания, появлении пастозности, отечности, коллатерального отека век. Иногда флегмонозный отек достигает значительных размеров и картина напоминает рожу лица. При прогрессировании процесса гной прорывается наружу в нижнем отделе опухоли, т. е. ниже lig. palpebrae mediale, после чего процесс как бы стихает.
Исчезновение опухоли в результате опорожнения флегмоны не говорит еще, однако, об излечении, поскольку при надавливании на слезный мешок гной продолжает выделяться из слезных точек (слезноносовой канал остается непроходимым); на месте прорыва часто остается незаживающая фистула, через которую постоянно выделяется гной (fistula sacci lacrimalis). Даже при закрытии свища возможность повторных вспышек флегмонозного воспаления не только не исключена, но является почти правилом.
Нередко в исходе воспалительного процесса в стенке слезного мешка развиваются рубцовые перетяжки с образованием в нем нескольких полостей, сращение его стенок, а также облитерация просвета слезноносового канала и полное прекращение отведения в нос слез и содержимого мешка. Это в свою очередь ведет к эктазии мешка и последовательным изменениям в его стенках (сдавление сосудов, истончение эпителия, уплощение и перерождение эпителиальных клеток в слизистые).
В тех случаях, когда в результате рубцовых перетяжек в стенке слезного мешка нарушается связь с соседними отделами слезного пути, развивается водянка слезного мешка (hydrops sacci lacrimalis). Последний превращается в безболезненную, флюктуирующую и не меняющую своего объема кисту, иногда достигающую размера лесного ореха.
Выше было отмечено, что эктазированный слезный мешок может привести к разрушению слезной кости, а в случае его прорыва — к образованию внутриносовой фистулы слезного мешка через дефект в слезной кости.
Такие фистулы изучены рентгенографически, описаны офтальмологом Сцили (Szyli, 1920) и названы им fistula sacci lacrimalis interna. Этот автор полагал, что такие фистулы, возникающие как при полном стенозе, так и при неполной облитерации канала, могут быть диагностированы только при помощи рентгенографии. Мы разделяем мнение Ф. С. Бокштейна, считавшего возможным распознавать такие фистулы и ринологически (см. дифференциальную диагностику).
Проиллюстрируем сказанное конкретным примером. На поликлиническом приеме в институте глазных болезней имени Гельмгольца в 1959 г. нами наблюдался больной 3. с флегмоной левого слезного мешка и внутриносовой фистулой. При надавливании на левый мешок, особенно при наклоне головы кпереди и книзу, из левой половины носа выделялась светлая желтоватая жидкость.
Риноскопическое исследование показало, что при давлении на мешок жидкость появляется не из под нижней носовой раковины (т. е. не через носовое устье слезноносового канала), а на участке, соответствующем месту расположения слезного мешка на латеральной стенке носовой полости, над нижней носовой раковиной. Придаточные полости при рентгенологическом их исследовании оказались прозрачными.
Содержащий вирулентные микробы гной, поступающий через внутриносовую фистулу, может по sulcus uncinatus попадать в верхнечелюстную полость и решетчатый лабиринт, вызывая их инфицирование.
Возможность вторичного заболевания (нагноения) решетчатого лабиринта и верхнечелюстной полости при гнойном воспалении слезного мешка установлена рядом клиницистов. В частности Д. М. Рутенбург описал больного с pyosinus решетчатого лабиринта и гайморовой полости, излеченного путем эндоназального вскрытия этих полостей.
Исключительно тяжело протекают те осложнения флегмоны слезного мешка, когда нарыв вскрывается кзади, в полость глазницы. Такие осложнения могут возникать и в результате распространения процесса по кровеносным и лимфатическим путям. Симптомами прорыва в орбиту являются абсцессы и тромбофлебиты с флегмоной ретробульбарного пространства (которые могут привести к внутричерепным осложнениям), а также невриты зрительного нерва.
Клинические проявления дакриоцистита новорожденных характеризуются незначительными гнойными выделениями из конъюнктивального мешка при отсутствии признаков эктазии слезного мешка. Однако при давлении на последний выделяется жидкий секрет. Вначале он стерилен, а затем, застаиваясь, инфицируется. Соединительнотканная пленка обычно в течение первых дней жизни ребенка разрывается либо самостоятельно (например, при крике ребенка), либо после таких незначительных манипуляций, как массаж слезного мешка, введение лекарственных веществ и т. п. В небольшом проценте случаев спонтанный разрыв пленки не наступает и приходится прибегать к зондированию (см. лечение).



 
« Преформированные лечебные факторы в лечении сердечно-сосудистых болезней   Применение эрбисола в практике сахарного диабета у детей »