Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

В процессе клинико-рентгенологического обследования 428 детей (435 культей) деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости установлены в 37,9 % (165 культей). Более часто (в 14 %) определялась рекурвация коленного сустава и «рекурвация» большеберцовой кости — антефлексия (11,3%), реже — сгибательная контрактура коленного сустава (6%) и «саблевидная» деформация — ретрофлексия (6,6 %). При этом нередко имело место сочетание рекурвация коленного сустава и антефлексии, сгибательной контрактуры и ретрофлексии.

Рис. 18. Скиаграмма постепенного изменения ориентации культи большеберцовой кости из вальгусной иа «отвесную», а — 9 лет; б—12 лет; в — 15 лет.
Рис. 19. Схема действия сил на «вальгусную» культю голени в протезе, построенном по «нулевой» схеме, с расположением центра коленного сустава и голеностопного шарнира на одной вертикали (а).
Р—масса тела; R — реактивная сила опоры; R1 и R2 — ее составляющие, в направлении которых (например, R2) продолжается рост культи (б), что способствует исправлению деформации (в).

Кроме того, в 14,7 % (64 культи) из общего числа наблюдений определялось недоразвитие бугристости большеберцовой кости, которое, как правило, встречалось также в сочетании с рекурвацией коленного сустава и антефлексией.
Возникновение деформаций коленного сустава и усеченной конечности происходило под влиянием условий, зависящих от наличия стягивающих рубцов, «изменения» схемы протеза вследствие износа  отдельных его частей или изменения соотношения культи и приемной гильзы в процессе роста ребенка, несопряженности движений коленного шарнира и сустава и некоторых других факторов.

Саблевидная деформация большеберцовой кости.

Одной из частых причин изменения соотношения культи и приемной гильзы протеза является «утолщение» культи в связи с ростом ребенка. При несвоевременной смене протеза это обстоятельство способствует возникновению «мелкой посадки» культи в протезе, при которой она не помещается полностью в приемной гильзе протеза, а коленные шарниры вследствие этого располагаются ниже надмыщелков бедра.
Анализируя такое положение усеченной конечности, можно отметить следующие моменты, влияющие на развитие деформации.
Схема действия сил на усеченную конечность при образовании саблевидной деформации культи голени
Рис. 20. Схема действия сил на усеченную конечность при образовании саблевидной деформации культи голени.
Объяснение в тексте.

«Мелкая посадка» культи в приемной гильзе протеза в результате избытка мягких тканей культи или быстрого увеличения объема усеченной конечности вследствие роста изменяет нагрузку культи в протезе в сагиттальной плоскости: по передней поверхности культи она отсутствует или имеется в незначительной степени в области собственной связки надколенника и располагается дистальнее бугристости большеберцовой кости; по задней поверхности наиболее выраженная нагрузка воспринимается на выступающие задние отделы мыщелков большеберцовой кости и в меньшей степени мягкими тканями диафиза и конца культи. Такая нагрузка культи в протезе установлена на основании клинических и биомеханических исследований.
Согнутое положение усеченной конечности в коленном и тазобедренном суставах и голеностопном шарнире обусловлено наклоном приемной гильзы голени кпереди (в пределах 20—30°) вследствие износа (сминания) переднего амортизатора голеностопного шарнира. При таком положении усеченной конечности в протезе линия нагрузки (рис. 20) проходит кпереди от центра тазобедренного сустава и голеностопного шарнира, кзади — от центра коленного.
Подкосоустойчивость конечности осуществляется за счет активного замыкания в тазобедренном и коленном суставах и пассивного замыкания в голеностопном шарнире в новом (согнутом кпереди приемной гильзы) положении.
На рис. 20, а представлена общая схема распределения сил, действующих на усеченную конечность в протезе: Р — масса тела, действующая по линии нагрузки; R — реактивная сила опоры; F и F1 — эпюры сил по передней и задней поверхности культи.
На рис. 20, б выполнено сложение сил F и F1 по правилу параллелограмма, в результате чего изменяется направление действия реактивной силы опоры на R1. Перенесем эту равнодействующую силу в плоскости действия к продольной осп проекции большеберцовой кости — R2. Именно в этом направлении будет действовать реактивная сила опоры на эпифизарную зону роста, что постепенно приведет к изменению ориентации большеберцовой кости, т. е. к увеличению ретрофлексии (контур большеберцовой кости показан пунктирной линией).
Пара сил F и F1 (рис. 20, а) не приведет к вращению культи в коленном суставе, так как этому препятствуют мышцы, активно замыкающие коленный сустав (иначе невозможно будет сохранение подкосоустойчивости), а также «заклинивание» — фиксация проксимального отдела большеберцовой кости при стоянии в области мыщелков большеберцовой кости сзади и бугристости — спереди.
Образование рекурвации в коленном суставе и антефлексии культи большеберцовой кости. Рассмотрим комбинацию условий, вызывающих возникновение рекурвации в коленном суставе усеченной конечности и культи большеберцовой кости. В данном случае решающее значение имеют условия, создающие пассивное замыкание в коленном суставе усеченной конечности; эквинусное положение искусственной стопы, нередко более значительное, чем это требует высота каблука обуви или большая жесткость переднего амортизатора, не соответствующая массе тела ребенка и затрудняющая перекат при ходьбе. Такие условия создают значительный момент сил в области коленного сустава и приводят к быстрому износу шин и коленных шарниров с установкой их на рекурвацию.

Рис. 21. Схема действия сил на усеченную конечность при образовании антефлексии большеберцовой кости и рекурвация в коленном суставе.

Объяснение в тексте.
Продолжение пользования таким протезом с усиленным механизмом пассивного замыкания и «улучшением» подкосоустойчивости усугубляет развитие деформации (рис. 21). При этом возникают значительные моменты сил спереди в проксимальном отделе культи (на уровне бугристости и собственной связки надколенника), а по задней поверхности — в дистальном отделе.
Рассмотрим взаимодействие указанных сил на схеме (см. рис. 21) в сагиттальной плоскости: Р — масса тела; R — реактивная сила опоры; при этом линия нагрузки усеченной конечности в протезе (пунктирная линия) располагается спереди от голеностопного и коленных шарниров; F и F1 — эпюры сил по передней и задней поверхности культи голени. На рис. 21, б осуществлено сложение сил F и F3, расположенных по нормали относительно нагружаемых поверхностей культи, по правилу параллелограмма. Путем сложения сил получена равнодействующая R1, которая перенесена к продольной оси большеберцовой кости — R2. В таком направлении будет действовать на эпифизарную зону роста реактивная сила опоры, что будет способствовать изменению ориентации большеберцовой кости в направлении этой силы, т. е. возникновению антефлексии кости и рекурвации в коленном суставе. Износ упорных площадок шип коленных шарниров, а также подшипников в еще большей степени увеличивает моменты сил, действующих на коленный сустав, и усугубляет патологические изменения усеченной конечности.
Влияние несопряженности коленных шарниров протеза и коленного сустава на образование деформаций культи.


Рис. 22. Различные варианты расположения «центра» коленного сустава (крестик) и коленных шарниров (кружок с точкой), возникающие при этом моменты сил (горизонтальные стрелки) на проксимальных и дистальных отделах культи голени.
R — равнодействующая этих сил, по направлению которых происходит рост культи.

Несопряженность шарнира и сустава может зависеть как от неправильной установки шарниров, так и, чаще всего, от изменившихся условий нагрузки культи в приемной гильзе изношенного протеза. У первично протезируемых вследствие быстрой атрофии тканей культи и «углубления» посадки шарниры располагаются выше необходимого уровня; у другой части детей наблюдается порой обратная картина — при интенсивном росте приемная гильза становится узкой, возникает «мелкая» посадка культи, а коленные шарниры оказываются ниже необходимого уровня, в результате чего нарушается устойчивость.
Изменение соотношения усеченной конечности и протеза голени может привести к патологическим изменениям коленного сустава, а также к рекурвации или саблевидной деформации культи большеберцовой кости.
Анализ вариантов несопряженности шарнира и сустава представлен на схеме (рис. 22). При сгибании коленного сустава, вследствие несоосности в приемной гильзе возникает сосредоточенное давление на проксимальные и дистальные участки культи. Например, рассмотрим первую схему с расположением шарнира выше «центра» вращения коленного сустава. При осуществлении сгибания сустава его центр неизбежно должен быть совмещен с шарниром. Вследствие этого культя голени выходит из приемной гильзы, для чего принимает несколько наклонное положение. При этом спереди возникает сосредоточенное давление в проксимальном отделе, а по задней поверхности в дистальном. На второй схеме — с расположением коленного шарнира ниже центра вращения сустава — при сгибании культя голени вынуждена еще глубже войти в приемную гильзу, принимая также наклонное положение. Однако наклон происходит в другую сторону — дистальным концом культи кпереди, что неизбежно приводит к возникновению сосредоточенного давления в проксимальном отделе по задней поверхности, в дистальном — по передней. Еще более значительные моменты сил возникают при комбинированном расположении шарнира кверху и кпереди, кверху и кзади и т. д.
Если сгибание в суставе происходит в небольшой амплитуде и без нагрузки на усеченную конечность, например в переносную фазу шага, то это не вызовет патологических изменений. Наоборот, при значительном угле сгибания и под нагрузкой усеченной конечности (например, приседание) возникают значительные моменты сил. Возникающая пара сил изменяет направление реактивной силы опоры (R), как это показано на схеме. У взрослых при этом возникают потертости и намины мягких тканей, а у детей, кроме этого, ввиду наличия хрящевой зоны роста деформируется культя большеберцовой кости с образованием ретро- или антефлексии с продолжением роста по ходу реактивной силы опоры.
Рентгенограммы культи голени после ампутации
Рис. 23. Рентгенограммы культи голени после ампутации в детском возрасте.
а — выраженная антефлексия и рекурвация в коленном суставе, недоразвитие бугристости большеберцовой кости; б — ретрофлексия большеберцовой кости, избыточное развитие бугристости.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »