Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

У большинства детей после ампутации нижних конечностей определялись изменения шеечно-диафизарного угла как усеченной, так и сохранившейся конечности, чаще всего в сторону его  увеличения. Так, увеличение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) наблюдалось у 4 % детей после частичной ампутации стопы [Хелмут Э. А., 1967] и у большинства детей после ампутации голени и бедра.
В настоящее время работами Pauwels (1951), Г. А. Зедгенидзе (1938), С. А. Рейнберга (1964) и других установлено, что статические и мышечные силы влияют не только на цитоархитектонику, но и на величину ШДУ. В норме у здорового человека величина этого угла зависит от равновесия между приводящими и отводящими мышцами бедра. Нарушение мышечного баланса имеет наибольшее значение в распрямлении шейки бедра. Как известно, значение ШДУ изменяется с возрастом ребенка (табл. 14).
Таблица 14. Возрастная норма ШДУ у детей, подростков и взрослых
по литературным данным


Авторы

Возраст в годах

Взрослые

1

4

6

10

14 и старше

Назаршивили Г. П. (1950)

145

144

143

129

128

128

Долганова А. А. (1963)

135

128

Юсупов G. G. (1964)

136,5

128,7

Крюк А. С. (1966)

136,5

Shand, Steele (1958)

148

136

135

135

133

 

Изучение ШДУ нами проводилось у 88 детей (после ампутации голени и бедра) в возрасте от 2 до 18 лет на основании телерентгенографических исследований стояния на протезах в удобной позе.
Несмотря на то, что истинное значение ШДУ мы не определяли (рентгенография по специальным укладкам), представленные нами данные отражают достаточно точную картину, так как телерентгенография проводилась в протезах, исключающих сколько-нибудь значительную ротацию культи и сохранившейся конечности.
В табл. 15 представлен анализ изменений величины ШДУ в зависимости от возраста детей после ампутации как голени, так и бедра.
Таким образом, анализу подверглись 49 (59,7 %) ШДУ усеченной конечности и 33 (40,3 %) — сохранившейся. Из таблицы следует, что более низкое (нормальное — для взрослых) значение ШДУ (до 129°) наблюдалось только у 4 (8,1 %) на усеченной и у 11 (33,3%)—на сохранившейся конечности, преимущественно у детей старшего возраста (от 12 до 14 лет). Почти у половины (24 культи, 48,9 %) определялись высокие значения ШДУ — от 140° и выше, при этом в 42,8 % —у детей до 10 лет.

Таблица 15. Изменение ШДУ в зависимости от возраста ребенка (после ампутации голени)

На стороне сохранившейся конечности наблюдается также увеличение ШДУ от 130 до 149° у 63,6%, однако меньшей величины (у 48,5 % только не более 139°) и в возрасте до 12 лет, что несколько более возрастной нормы.
Небезынтересными являются сравнительные данные изменения ШДУ после ампутации бедра у детей (табл. 16).
Согласно этой таблице, значения ШДУ на усеченной конечности (всего 32) еще выше, чем после ампутации голени: от 140 до 169° они составляли 71,9 % (после ампутации же голени — только 48,9%), а от 150 до 169° — 43,8%. При этом изменения ШДУ распределялись равномерно как в старшей, так и в младшей возрастной группе. На сохранившейся конечности из 30  у 20 (66,6%) также определялось несколько повышенное значение ШДУ (от 130 до 139°), причем у большего числа (12) детей от 11 лет и старше; у 6 детей младшего возраста ШДУ имело еще большее значение — от 140 до 149°.
Таким образом, ШДУ на усеченной конечности несколько выше даже у детей младшей возрастной группы; повышенное значение ШДУ имеет место и на сохранившейся конечности даже в более старшей возрастной группе.

Таблица 16. Изменение ШДУ в зависимости от возраста ребенка
Таблица 17. Изменение ШДУ в зависимости от уровня ампутации голени


(после ампутации бедра)
Таблица 18. Изменение ШДУ в зависимости от давности ампутации голени

Чем выше уровень ампутации по сегменту, тем больше значение ШДУ усеченной конечности.
Последнюю тенденцию — изменение ШДУ в зависимости от уровня ампутации — можно проследить по табл. 17.
По данным таблицы из 25 высоких значений ШДУ (от 140° и выше) наибольшее число—12 (48%) приходится на культи после ампутации в верхней трети, 9 (36 %)—в средней и только 4 (16 %) —в нижней.
В таблицу не включены врожденные культи голени.
Как видно из табл. 18, изменение ШДУ (задержка его нормализации или увеличение) происходит в основном в первые 3 года после ампутации голени. Так, на 36 усеченных конечностях в 23 (63,8 %) имели высокое значение ШДУ — от 130° и выше в этот период, а на сохранившейся конечности (27) — соответственно на 14 (51,8 %).
При анализе данных, приведенных в таблицах, обращает на себя внимание, что, кроме изменения ШДУ усеченной конечности, после ампутации определяются также изменения (увеличение) ШДУ более возрастной нормы на сохранившейся конечности, которое невозможно объяснить изменившимся соотношением мышц. Так, увеличение ШДУ от 130° и выше на сохранившейся конечности у детей старше 6 лет после ампутации голени было в 7,4 %, а бедра — 90 %  Следовательно, на увеличение ШДУ усеченной (особенно после ампутации голени) и сохранившейся конечности основное влияние оказывает смещение общего центра массы (ОЦМ), наблюдаемое после каждой ампутации.
И. П. Шуляк, В. М. Великсон (1968) провели анализ смещения ОЦМ в зависимости не только от уровня ампутации, но и от анатомических особенностей строения нижних конечностей в случае, когда центры масс сегментов не располагаются на одной прямой. В частности, ими установлено, что после ампутации голени в средней трети наблюдается смещение ОЦМ вверх в пределах 31—32 мм, в сторону сохранившейся конечности — от 3 до 9 мм; после ампутации бедра в средней трети — соответственно 67—68 мм и от 5 до 14 мм.
Учитывая, что давление силы тяжести тела является важнейшим стимулом активности эпифизарного хряща и роста костей [Жданов Д. А., 1965], а направление роста зависит от действия центрированной силы [Куммер Б., 1965], ОЦМ должно оказывать решающее влияние на величину ШДУ.

Рис. 27. Схема воздействия ОЦМ на формирование шеечно-диафизарного угла.
а —в норме; б — после ампутации бедра отмечается увеличение вертикальной составляющей силы сдвига (детализация в кружке). Р, Р1 — масса тола; R, R2 — силы, действующие на шейку бедра; Η, Н1, F, F1 — горизонтальные и вертикальные составляющие этой силы.

Как известно, составляющие массы тела от ОЦМ (рис. 27, а) имеют направление к центрам головок бедренных костей; при этом зоны роста должны располагаться перпендикулярно к составляющим ОЦМ во избежание возникновения усилий сдвига в наиболее слабом (хрящевом) участке и для обеспечения равномерного роста. У здорового человека при симметричном положении тела и равномерной опоре на обе нижние конечности вертикаль общего центра тяжести располагается на одинаковом расстоянии от центров тазобедренных суставов. Сила тяжести тела при этом передается с таза па бедренные кости примерно под углом 45°, что является оптимальным с точки зрения величины компрессионных и изгибающих компонентов силы тяжести, действующей на шейку бедра. При разложении силы, направленной на шейки бедра, на два одинаковой величины и взаимно уравновешивающихся компонента — горизонтальную силу и вертикальную, последняя вызывает опасные напряжения сдвига в головке бедра (рис. 27,б). После ампутации голени и бедра вследствие потери массы части конечности и смещения ОЦМ главным образом вверх и несколько в сторону здоровой конечности изменяется направление силы тяжести тела, передающейся с таза на бедренные кости. При разложении силы, приложенной к шейке бедра ампутированной и здоровой конечности, отчетливо выявляется увеличение вертикальной составляющей, наиболее опасной для эпифизарной зоны роста головки бедренной кости. Это неизбежно способствует перестройке в области зоны роста таким образом, что последняя вновь становится перпендикулярной относительно составляющей ОЦМ, рост шейки бедра продолжается в этом направлении, и это изменяет, увеличивает величину ШДУ.
Несомненно, на формирование ШДУ оказывают влияние также мышцы (изменившееся их соотношение), особенно после ампутации бедра, что, по-видимому, обусловливает неодинаковую величину ШДУ на усеченной и сохранившейся конечности. Особое значение в этом плане имеет значение ходьбы на протезе, не компенсирующем длину сохранившейся конечности.
Зависимость ШДУ от уровня расположения ОЦМ находит свое подтверждение в возрастных и половых значениях этого угла у детей. Как известно, чем младше ребенок, тем выше расположен ОЦМ, и, следовательно, ШДУ у детей раннего возраста имеет наиболее высокое значение. С возрастом у детей понижается уровень расположения ОЦМ и соответственно наблюдается снижение величины ШДУ. У девочек с возрастом определяется более низкое расположение ОЦМ по сравнению с мальчиками; также и значение ШДУ у девочек в соответствующих возрастных группах меньше, чем у мальчиков. Таким образом, наблюдаемое у большинства детей увеличение ШДУ зависит от нескольких причин: изменения положения ОЦМ после ампутации (причем, чем выше уровень ампутации, тем большее значение
ШДУ определяется на сохранившейся и усеченной конечностях), изменения соотношения мышц, возникающего после ампутации, особенно на уровне бедра, и, наконец, от перекоса костей таза, имеющего место от неравной длины протезированной и сохранившейся конечностей вследствие пользования «коротким» или «длинным» протезом.
Значительная величина ШДУ (coxa valga) уменьшает плечо и направление действия ягодичных мышц и может привести к их недостаточности — возникновению симптома Тренделенбурга: выраженной хромоте, даже при благоприятном результате протезирования. «Выпрямление» ШДУ при наличии coxa valga, по нашим данным (на основании анализа телерентгенограмм), оказывает влияние на всю нижнюю конечность. В частности, это приводит к уменьшению степени физиологического вальгуса и величины компенсаторной пронации (супинации) стопы, т. е. к «выпрямлению» также изгибов всей нижней конечности во фронтальной плоскости. Изучение зависимости ШДУ от бедренно-основного угла выявило прямую зависимость указанных величин: чем выше значение ШДУ, тем больше бедренно-основной угол. Такое строение нижних конечностей чаще наблюдается у детей младшего возраста. Учитывая ходьбу их с выраженной фронтальной составляющей, можно полагать, что высокое положение ОЦМ у детей младшего возраста и соответствующее большое значение ШДУ и недостаточно выраженный физиологический вальгус коленного сустава являются компенсаторной реакцией организма, обеспечивающей запас устойчивости при стоянии и ходьбе. Аналогичные изменения определяются и у детей после ампутации, когда ОЦМ занимает более высокое положение. Только после такой перестройки нагрузка на конечность будет происходить без дополнительных напряжений (сдвигов) с расположением сегментов по линии Микулича.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »