Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Особенности ампутации у детей - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

Особенности детского организма, связанные с продолжающимся ростом, пластичностью тканей, высокой регенеративной способностью, требуют при выборе уровней и методов ампутаций у детей иного принципиального подхода по сравнению со взрослыми.
Ампутация конечности — одна из самых древних хирургических операций, но до второй половины XIX века сведений об ампутациях конечностей у детей в литературе не было. В основном авторы отмечали характерные особенности детской культи: отставание в росте культи и вышележащих сегментов, диспропорцию роста кости и мягких тканей, неодинаковый рост парных костей, деформацию костной культи. Отечественный хирург В. И. Разумовский (1889) первым сформулировал положение о необходимости заботиться о последующем росте усеченной конечности и предложил при ампутации у детей сохранять ростковую зону.
Большой вклад в развитие учения о детской культе внесли Ленинградский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера, Ленинградский научно-исследовательский институт протезирования, Центральный научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Η. Н. Приорова, 2-й Московский медицинский институт. Тем не менее, в большинстве работ освещались вопросы, в основном касающиеся медицинской и протезно-ортопедической реабилитации детей после ампутации.
Основным критерием оценки правильности выбора уровня и способа ампутации у детей являются отдаленные результаты и эффективность протезирования. Наиболее часто ампутации производятся у детей младшего и среднего школьного возраста: в возрасте 7—10 лет — 32%, 11—16 лет — 45%. У дошкольников 4—6 лет— 13 %, до 3 лет— 10 %. Только у детей ясельного возраста (до 3 лет) частота ампутаций не связана с полом.

Основными причинами ампутации нижних конечностей являются повреждения (90%), верхних — электротравма (50%). Только 1—2 % ампутаций производятся по поводу сосудистых и онкологических заболеваний, врожденных недоразвитой и деформаций конечностей. Общее соотношение ампутаций нижних и верхних конечностей у детей 4:1 (у взрослых — 6: 1).
Локализация ампутаций: голень — 32%, бедро — 27%, стопа — 15%. Ампутации плеча составляют 15%, предплечья — 11 %. Около половины всех детей после ампутации имеют двусторонние и множественные дефекты конечностей. Значительное число ампутаций (54%) производится на проксимальных уровнях: в средней трети — 43%, дистальной — 13%.
Основными принципами ампутаций и реампутаций у детей являются:
Максимальное сохранение длины сегмента. Уровень ампутаций' следует выбирать в зависимости от характера и распространенности поражения, причем решение должно быть принято только после соответствующего обезболивания, тщательного туалета раны, детального осмотра.
Бережное отношение к источникам роста культи — эпифизарным зонам и суставным хрящам. Следует помнить, что ростковые зоны не только являются потенциальными источниками роста костной культи, но и могут быть использованы для удлинения культи с помощью дистракционных аппаратов. При определении уровня ампутации целесообразно учитывать значимость ростковых зон и ампутацию на диафизе по возможности заменять экзартикуляцией.
По возможности создание избытка мягких тканей на конце культи с расчетом на последующее размещение в нем быстрорастущей кости. Кроме того, избыток кожи может в дальнейшем стать ложем для удлинения культи дистракционным методом. Усечение на более высоком уровне одной из парных костей, растущих преимущественно за счет проксимальных ростковых зон (малоберцовой, лучевой).

Применение фасциопластических и костнопластических способов.

Ограничение показаний к удалению малоберцовой кости, поскольку после такой операции у детей может развиться рекурвация коленного сустава и ухудшатся условия нагрузки в области посадочного кольца, обоснованно широким использованием свободной кожной пластики при закрытии дефектов кожи, ввиду пластичности тканей у детей и их способности к быстрой трансформации.
Ампутацию при травме целесообразно производить максимально экономно, по принципу хирургической обработки раны. Кожные лоскуты следует выкраивать атипично с учетом сохранившихся тканей.  Для закрытия раневого дефекта при дефиците мягких тканей широко использовать различные виды кожной пластики: дерматомную, местную, комбинированную. Ампутации по поводу врожденных деформаций и заболеваний целесообразно производить лоскутным способом с сохранением потенциальных зон роста скелета. При некрозах вследствие отморожения или электротравме допустима гильотинная ампутация с закрытием раневого дефекта дерматомным или итальянским методами пластики.
Миопластика допустима лишь при достаточном избытке мышечной ткани, с помощью которой целесообразно закрытие костного опила. При отсутствии необходимого запаса мышц (особенно при реампутациях) миопластика не показана из-за необходимости сохранения максимальной длины костного рычага. При вычленениях или ампутациях в проксимальных отделах сегмента конечности необходимо бережно относиться к мышцам, стараться сохранить даже, казалось бы, функционально бесполезные мышцы или части их, так как они могут быть успешно использованы в дальнейшем для кинепластики — формирования кожно-мышечного канала, необходимого для управления современными протезами с внешними источниками энергии и средствами самообслуживания.
Неизбежно наступающее у детей отставание в росте усеченной конечности обязывает сохранять культю достаточной длины; кроме того, этим обеспечиваются наиболее благоприятные условия для протезирования и последующих вмешательств, которые могут понадобиться в течение жизни ребенка и будущего взрослого. Помимо бережного отношения к ростковым зонам, следует также сохранять суставной хрящ, поскольку сохранение его во время ампутации предупреждает развитие инфекции в кости, а на костях стопы за счет базального слоя суставного хряща происходит рост их.
При невозможности сохранить дистальный сегмент детям в отличие от взрослых показаны вычленения в коленном, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах. Культи голени и бедра в этих случаях выносливы и опороспособны. Нежелательной булавовидности можно избежать, если при вычленении опилить выступающие лодыжки, мыщелки бедра и шиловидные отростки костей предплечья.
Для создания избытка мягких тканей ампутацию наиболее целесообразно производить лоскутным способом, пересекая мышцы дистальнее опила кости на 3—4 см, сшивая их над распилом или фиксируя к фасции. При этом, чем больший запас мягких тканей имеется в самом начале, тем больше времени культя остается выносливой и не требует лечения.
Усечение на более высоком уровне (на 3—4 см малоберцовой кости в зависимости от длины культи и па 1—2 см — лучевой) на некоторое время задерживает возникновение коничности (в большей степени культи предплечья). Однако быстро растущая кость, особенно у детей младшего возраста, через 1—3 года снова перерастает большеберцовую. И все же такой прием при ампутациях и реампутациях у детей оправдан, так как нет простого и надежного способа, гарантирующего от этого осложнения. Операция эпифизеодеза в условиях экстренных ампутаций не показана и может быть применена только при реконструкции культи.
У детей старшего школьного возраста (после 12 лет) в основном при плановых ампутациях для предупреждения коничности, вальгусного отклонения и чрезмерной подвижности малоберцовой кости периосто- и костнопластические методы являются методом выбора. В период интенсивного роста костнопластические ампутации голени па уровне диафиза не предотвращают формирования коничности, врастания берцовых костей в мягкие ткани и повторных операций.

Обработка кости.

Кость следует перепиливать на уровне пересечения надкостницы; костные выступы, неровности и шероховатости должны быть выровнены и сглажены с помощью специальных фрез электрического и пневматического аппарата для обработки костей.
Нервы следует пересекать на 2—3 см проксимальнее уровня опила кости, сосуды лигировать кетгутом.
Показания и техника ампутации. Показаниями к ампутации конечностей у детей служат:

  1. отрывы конечностей;
  2. открытое повреждение конечности с раздроблением костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов;
  3. тяжелая инфекция, угрожающая жизни;
  4. гангрена различного происхождения (отморожение, электротравма, ожоги и др.);
  5. злокачественные опухоли;
  6. врожденные недоразвития конечностей, препятствующие протезированию, сосудистые заболевания, тяжелые деформации конечности (посттравматические, паралитические и др.).

Классификация ампутаций.

У детей следует различать ампутации ранние, поздние и повторные (реампутации).
Ранние ампутации конечности проводятся, как правило, по первичным показаниям при отрывах конечностей и открытых, обширных повреждениях по типу первичной хирургической обработки с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Успехи в области восстановительной хирургии в последние годы позволили при тяжелых повреждениях конечности отсрочить раннюю ампутацию и реимплантировать конечность. При осложнениях раневой инфекцией, при распространяющемся некрозе тканей проводится так называемая вторичная ампутация. Ранние ампутации по вторичным показаниям характерны при электротравме. Обычно у детей они проводятся па 7—10-е сутки, когда определяется уровень нежизнеспособности тканей. Для данной травмы характерны и повторные ампутации (реампутации), которые проводятся при неудовлетворительных результатах ранее выполненных операций, при прогрессировании газовой инфекции, при распространяющейся гангрене.
Поздними называются ампутации, которые производятся после продолжительного и безрезультатного лечения, при функционально бесполезной конечности. У детей такие ампутации сравнительно редки. При обширных повреждениях конечности и кожных покровов хирург часто оказывается в затруднительном положении: сохранять или ампутировать конечность. У детей на первый план выступает задача восстановления кожного покрова. Ранний возраст ребенка не является противопоказанием для применения пластических операций и не должен служить поводом для длительного выжидания, поскольку при самостоятельном заживлении обширных ран развиваются тяжелые деформации, которые усугубляются с ростом ребенка и в поздние сроки труднее поддаются лечению. Обработка обширной раны с применением первичной кожной пластики является продолжительной1 и травматичной операцией, поэтому пострадавшего следует вывести первоначально из шока. Если первичная пластика окажется неуспешной, можно применить вторичную пластику в период гранулирования раны, не дожидаясь периода рубцового уплотнения глубоких слоев раны. Пластические операции у детей более перспективны, чем у взрослых, вследствие выраженной способности растущего организма к регенерации и меньшей наклонности к развитию контрактур.
Техника ампутации. Большинство ампутаций проводится под резиновым эластическим бинтом. По способу рассечения тканей ампутации бывают круговые, циркулярные и лоскутные.
Круговой способ заключается в том, что мягкие ткани могут быть разрезаны сразу, одним сечением через все слои (гильотинный способ) или разрезаются послойно (двухмоментный, трехмоментный). У детей этот способ ампутации допустим при некрозах вследствие отморожения или электротравмы. Недостатки циркулярного способа заключаются в том, что образуются обширные центральные рубцы, захватывающие почти весь поперечник культи. Такие культи нередко подлежат реампутации. Поэтому применение циркулярных способов усечения конечности должно быть резко ограничено, чаще используются лоскутные способы.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »