Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

Чтобы правильно судить о наличии нарушений в опорнодвигательном аппарате ребенка, необходимо иметь представление о нормальных размерах, форме, пропорциях и физическом развитии детского организма. Знание основных закономерностей, характеризующих возрастные изменения, дает возможность обоснованно решать вопрос о сроках и методике лечения и протезирования при врожденных недоразвитиях и деформациях.
Период детства определяется двумя физиологическими процессами: ростом и развитием организма.

Для детей младшего возраста характерны слабость мускулатуры, несформированность структуры костей, нежность и легкая ранимость кожных покровов. По мере роста и развития организма укрепляются мышцы, утолщается эпителиальный слой кожи, уменьшается ее капиллярная сеть и возрастает защитная роль.
Костная ткань обогащается органическими веществами и становится более плотной. Формирование костной структуры заканчивается только к 7 годам. Отражая регулирующее влияние на остеогенез нервной системы и находящихся под ее влиянием эндокринных желез, в определенной последовательности симметрично появляются точки окостенения и синостозы. Параллельно с развитием мускулатуры формируются апофизы и костные выступы, соответствующие сухожильным прикреплениям мышц. Рост длинных трубчатых костей происходит за счет надкостницы, суставного и, главным образом, метаэпифизарного хряща, называемого ростковой зоной.
Формирование опорно-двигательного аппарата ребенка происходит при взаимодействии процессов роста, развития и дифференцировки тканей, органов и систем. До года преобладают процессы роста, до 3 лет—процессы развития, до 7 лет — снова преобладает рост. Длина тела новорожденного в среднем равна 50 см, к концу 1-го года она увеличивается наполовину. На 2-м году жизни ребенок вырастает на 10—12 см, на 3-м — на 6—7 см, к 5 годам длина тела удваивается, к 15 — утраивается. К этому возрасту длина туловища увеличивается в 2,5, бедра — в 4,5, плеча — в 4 раза.
За последние десятилетия отмечается акселерация — значительное увеличение длины тела детей, отмечаемое многими исследователями разных стран. Данные измерений ленинградских детей приведены в табл. 1. Величины длины тела детей совпадают с аналогичными данными Института антропологии при МГУ по группе московских детей.
Почти во всех возрастных группах девочки меньше мальчиков, исключение составляют возрастные группы 11—13 лет, в которых минимум и максимум роста девочек превышают таковые у мальчиков. До 9 лет мальчики в среднем выше девочек. В 9—10 лет мальчики и девочки имеют приблизительно одинаковую среднюю длину тела. С 10 лет девочки начинают превышать мальчиков, в 11 лет разница становится вполне заметной; она сохраняется и в следующие 2 года: в 13 лет средний рост девочек больше на 4,1 см. После 13 лет кривая длины тела мальчиков перекрещивает кривую роста девочек.
Таким образом, нарастание длины тела мальчиков и девочек в разные периоды происходит неравномерно.

Таблица 1. Длина тела детей (ленинградская группа)

Возраст.
лет

Пол

Минимум»
ММ

Максимум.
мм

М ± m (М)

σ

4

м

885

1160

1102,1±5,16

51,6

 

д

850

1180

1002,8±5,13

51,34

5

М

980

1200

1087,0±3,89

38,34

 

д

985

1190

1087,4±4,99

49,9

6

м

1060

1250

1149,6±3,72

37,2

 

д

1035

1230

1147,6±3,89

38,94

7

М

1105

1320

1204,4±4,5

45,00

 

д

1106

1315

1301,2±4,72

47,88

8

м

1145

1380

1257,2± 5,9

59,0

 

д

1120

1415

1249,4±4,95

49,56

9

М

1200

1450

1313,0± 5,24

52,4

 

д

1180

1450

1309,2±6,41

64,18

10

М

1245

1525

1368,8±5,9

59,0

 

д

1215

1520

1358,6±7,58

75,8

11

М

1245

1550

1403,0±6,0

60,44

 

д

1250

1570

1429,0±7,27

72,66

12

м

1300

1615

1463,0±3,09

30,92

 

д

1330

1635

1487,0±3,66

36,61

13

М

1350

1730

1512,0± 7,92

79,24

 

д

1405

1680

1553,9± 5,73

57,3

14

М

1425

1780

1577,6±8,37

83,66

 

д

1405

1700

1565,4± 5,71

57,14

15

м

1485

1815

1643,2± 7,26

72,66

 

д

1475

1670

1578,2±4,79

47,9

16

м

1495

1835

1690,2±6,93

69,3

 

д

1475

1725

1588,0± 5,02

50,2

Отчетливо видно замедление роста мальчиков от 10 до 11 лет. В этот же период рост девочек наиболее энергичен. Последующие два года, от 11 до 13 лет, продолжается усиленный рост девочек, а затем темп их роста снижается. Максимум увеличения роста мальчиков относится к более позднему периоду (от 13 до 15 лет). За эти три года мальчики увеличивают рост на 17,82 см, в то время как девочки — всего лишь на 3,41 см. От 15 до 16      лет мальчики еще продолжают расти довольно энергично, а рост девочек почти закончен.
В процессе филогенетического развития человека выработалась глубокая взаимосвязь между различными частями тела. Увеличение длины тела происходит в большей степени за счет конечностей. Увеличение длины конечности происходит неравномерно.
До 11 лет указанный размер является несколько большим у мальчиков, с 11 лет длина нижней конечности становится большей у девочек. Эти соотношения сохраняются до 14 лет, после чего кривая роста конечностей мальчиков перекрещивает линию роста конечностей девочек (табл. 2).

Таблица 2. Длина нижней конечности (от большого вертела)

Возраст,
лет

Пол

Минимум,
мм

Максимум»
мм

М ± m (М)

σ

4

м

410

550

481,6±2,94

29,43

 

д

390

550

478,5±3,19

31,94

5

М

470

585

523,7±2,42

24,23

 

д

450

575

530,6±2,79

27,93

6

М

510

615

551,4±2,16

21,59

 

д

500

610

560,1±2,193

21,93

7

м

500

660

600,8±2,88

28,77

 

д

510

650

588,0±2,78

27,84

8

М

540

705

616,2±3,32

33,17

 

д

540

665

611,3±3,04

30,45

9

М

600

760

665,2±3,13

31,29

 

д

580

750

661,4±3,83

38,34

10

М

630

790

695,2±3,6

35,92

 

д

580

770

685,7±4,53

45,39

11

м

615

850

715,5±3,88

38,86

 

д

630

805

715,6±4,08

40,87

12

М

670

850

753,1±3,70

37,01

 

д

660

840

755,3±3,71

37,15

13

М

670

880

773,1 ±4,55

45,5

 

д

690

880

777,4±3,42

34,21

14

м

700

920

809,3±4,92

49,19

 

д

700

870

787,2±3,22

32,25

15

м

740

930

845,6±4,22

42,66

 

д

720

860

794,8± 1,56

15,58

16

м

770

950

874,0±4,43

44,38

 

д

730

880

806,2±3,20

32,09

Для характеристики возрастных изменений пропорций тела размеры у детей могут быть выражены в долях величины этих размеров у взрослых, принятой за единицу, или путем определения для каждого возраста размеров отдельных частей в процентах длины тела (табл. 3).
Ребенок отличается от взрослого относительно короткими ногами, длинным туловищем, большой головой (рис. 1).
Таблица 3. Возрастные изменения пропорций тела (мальчики — девочки)
(по Π. Н. Башкирову, Е. П. Орлову и др.)


Возраст»
лет

 

Ширина

 

 

 

Длина

 

 

плеч

таза

туловища

НОГИ

руки

3

22,9

22,7

17,3

17,3

32,3

31,9

47,6

46,8

42,5

42,4

5

22,4

22,4

17,1

17,0

31,1

31,1

49,6

50,2

43,3

43,0

7

22,1

22,0

16,5

16,5

30,6

30,5

51,5

51,2

43,5

43,0

8—9

21,7

20,8

16,1

16,2

29,8

30,4

52,5

52,1

43,7

43,2

10-11

21,5

21,6

16,2

16,3

29,5

30,0

54,0

53,2

44,1

42,7

12—13

21,5

21,9

16,2

16,5

29,3

29,8

54,6

54,1

44,4

43,9

14—15

21,8

21,9

16,2

16,8

29,4

30,2

54,8

53,7

44,4

44,0

16—17

22,6

22,1

16,9

17,3

30,8

30,8

 

53,8

 

44,1

Изменение пропорций тела в периоде роста
Рис. 1. Изменение пропорций тела в периоде роста.
а — новорожденный; б — 2 года; в — 6 лет; г — 12 лет; д — взрослый.

Высота головы у новорожденного составляет 1/4 длины тела, у ребенка 2 лет — 1/5, 6 лет—1/6, 12 лет—1/7. У взрослого человека высота головы составляет 1/8 длины тела.
Туловище ребенка длиннее относительно ног в первые месяцы жизни.
Так называемая линия пупка, которая у новорожденного делит тело пополам, поднимается к 5-му году жизни. Так называемая лобковая линия у младенца ниже на 2,5 части, чем у взрослого. Уже на 4-м месяце жизни ребенка она располагается на самом низком месте. Окончательного положения эта линия достигает к 15 годам. У здорового ребенка утроенная окружность плеча равняется окружности груди. Сумма окружности бедра и голени равняется утроенной окружности плеча и окружности груди. Наибольшее увеличение окружности груди происходит в первые 2 года и в период полового созревания. Окружность груди превышает полурост в первые месяцы жизни ребенка на 7—10 см, к 10 годам она равна половине длины тела, а с пубертатного возраста начинает отставать от полу- роста. Ширина плеч по отношению к окружности грудной клетки с возрастом увеличивается, а по отношению к длине тела уменьшается. Ширина бедер у девочек с 8-летнего возраста больше, чем у мальчиков. Размеры таза увеличиваются до 3 лет сильнее у мальчиков, а с З до 9 лет — у девочек, в пубертатном возрасте рост таза энергичнее у девочек [Исраэльян Л. Г., 1959].
Стопа у мальчиков длиннее. Увеличение стопы идет неравномерно. Среднее увеличение за год у мальчиков равно 8,1 мм, у девочек — 7,2 мм. Минимальное увеличение длины стопы отмечено у девочек после 13 лет. По сравнению с длиной и шириной кисти стопа растет относительно быстрее. Параллельно с ростом конечности увеличиваются и обхватные размеры. Отчетливо видно превалирование средних обхватных размеров у девочек всех возрастных групп, что особенно сказывается в 12, 13, 14, 15 и 16 лет.
Наибольший рост позвоночника падает на 1-й год жизни. На 2-м году энергия прироста значительно снижается. Но все же на протяжении младенческого возраста и первого детства позвоночник растет энергичнее, чем полная длина тела. В пубертатном возрасте позвоночник достигает длины, близкой к окончательной. Позвоночник новорожденного прямой, а при нагрузке образует дугу выпуклостью кзади. Голова относительно большая. Шейные мышцы развиты слабо. Попытки поднять голову на 3—4-м месяце жизни в связи со стремлением направить взор вперед приводят к образованию искривления позвоночника — шейного лордоза. На 2-м году жизни, когда ребенок начинает ходить, начинает развиваться поясничный лордоз.
В возрасте 2—3 лет поясничный лордоз еще слабо выражен. Между шейным и поясничным лордозом позвоночник компенсаторно изгибается выпуклостью кзади — образуется грудной кифоз.
Крестцово-поясничный изгиб развивается в связи с попытками ходьбы на выпрямленных ногах и с появлением поясничного лордоза (рис. 2).
Степень изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости подвержена значительным колебаниям в зависимости от индивидуальных особенностей строения и развития костно-мышечной системы, условий жизни, различных силовых воздействий, занятий спортом, патологических состояний и т. п.

Рис. 2. Формирование изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости.

Увеличение и уменьшение изгибов позвоночника зависят от изменения формы межпозвонковых дисков. Различные силовые воздействия и отягощения особенно влияют на позвоночник в периоде роста (до полового созревания), когда, в основном, и формируется тот или иной тип осанки.
Под осанкой следует понимать привычное держание тела без значительного напряжения отдельных мышечных групп. Осанка является одним из важнейших факторов, характеризующих физическое развитие детей. Форма позвоночника определяется соотношением мышц туловища. Существует 5 основных признаков, характеризующих нормальную форму позвоночника:

  1. линии боковых очертаний шеи и надплечий симметричны:
  2. углы лопаток расположены на одной линии и на равном расстоянии от линии остистых отростков;
  3. треугольники талии, образованные боковыми поверхностями туловища и опущенными вдоль него ручками, симметричны и одинаковы по размерам;
  4. остистые отростки расположены по вертикальной линии;
  5. физиологические искривления позвоночника в сагиттальной плоскости достаточно выражены, но не являются чрезмерными.

Большинство авторов выделяют 4 основных типа осанки: один — соответствующий представлению о «нормальной» осанке и 3— аномалии осанки.
Нормальная осанка характеризуется изогнутой линией позвоночника. Мышцы спины и живота гармонично развиты.
Плоская спина с очень слабо выраженными изгибами позвоночника. Является следствием нарушения физиологического равновесия мышц туловища: относительно более слабые мышцы спины, прикрепляющиеся к позвоночнику, не могут преодолеть преобладания мышц передней брюшной стенки, прикрепляющихся к переднему полукольцу таза, которые, ротируя таз кзади, уменьшают наклон его вперед и тем самым сглаживают поясничный лордоз. Соответственно этому компенсаторные искривления грудного и шейного отделов не развиваются. Разновидностью этого типа является вогнуто-плоская спина, когда, наряду со сглаженностью шейного лордоза и грудного кифоза, отмечается усиленный поясничный лордоз.
Круглая и вогнуто-круглая спина характеризуется чрезмерно выраженным кифозом грудного отдела позвоночника, одновременно значительно выражен компенсаторный лордоз поясничного и шейного отделов.
Сутулая спина отличается увеличенным грудным кифозом. Развивается при слабости связочно-мышечного аппарата и некоторой неполноценности всего аппарата. Тяга мышц недостаточна для образования физиологических искривлений. Такая форма спины свойственна детям с узкой грудью и слабо развитой мускулатурой, а также старикам.

Обычно в связи со слабостью мышц брюшной стенки живот отвисает, плечевой пояс смещается кпереди, лопатки отстоят от грудной клетки и выстоят кзади (крыловидные лопатки).
Wolanski (1959) выделяет 3 комплекса основных типов кривизны позвоночника, из которых каждый, в свою очередь, включает 3 варианта (рис. 3).
Первый комплекс «кифотический» (К). Изгиб грудного отдела позвоночника больше поясничного: вертикальная линия, опущенная из шейной точки, проходит впереди лордотической точки (эта точка находится в наиболее глубокой части поясничного лордоза). Соответственно степени преобладания грудного кифоза над поясничным лордозом (большое, среднее, малое) выделяются 3 типа «кифотической» осанки — Κ1, К2, К3.
Второй комплекс — «равновесный» (R). Изгибы грудного и поясничного отделов более или менее одинаковы по величине: вертикальная линия, проведенная через шейную точку вниз, проходит вблизи или непосредственно через лордотическую точку. Соответственно степени выраженности изгибов обоих отделов позвоночника (слабой, средней и сильной) выделяются также 3 типа «равновесной» осанки — R1, R2, R3.

Типы осанки
Рис. 3. Типы осанки по Wolanski (1959).
Объяснение в тексте.

Третий комплекс — «лордотический» (L). Поясничный лордоз выражен больше, чем грудной кифоз: линия, проведенная через шейную точку вниз, проходит сзади лордотической точки. Соответственно степени преобладания поясничного лордоза над грудным кифозом (малое, среднее, большое) выделяются три типа «лордотической» осанки — L1, L2, L3.
Равновесный тип встречается во всех возрастах, сильно выраженные изгибы свидетельствуют о физической слабости организма. Лордотическая осанка во всех ее вариантах у детей младшего возраста является нормальной, L3 наиболее свойствен детям младшего возраста (до 11 лет). У детей старшего возраста и у взрослых этот тип осанки встречается как исключение и должен рассматриваться как патологическая форма.
Осанка у детей может значительно изменяться под влиянием различных факторов. Например, в связи с изменением пропорций тела (в частности, увеличением относительной длины нижних конечностей) происходит смещение центра тяжести. Этим объясняется переход от лордотического типа к кифотическому, который встречается чаще у детей старшего возраста.
Помимо физиологического искривления позвоночника, у человека имеются и другие искривления, в частности, шеечно-диафизарный угол. У новорожденного угол между шейкой и диафизом бедра не существует. Он формируется в связи с началом ходьбы и у взрослого достигает в среднем 125—127°. Уменьшение угла определяется как coxa vara, увеличение — coxa valga.
Ноги ребенка раннего возраста во фронтальной плоскости имеют О-образную форму с вершиной искривления на уровне верхней трети голени. Механическая ось конечности проходит у медиального края коленного сустава. Постепенно появляется легкий боковой наклон к срединной плоскости дистального отдела бедра и проксимального большой берцовой кости и возникает характерная для взрослых людей Х-образная форма нижних конечностей (рис. 4). Изучением позовых характеристик стояния было установлено наличие у детей-дошкольников 3 вариантов строения ног. У самых маленьких (от 1 до 2 лет) преобладают О-образные ноги (58%), одинаково часто встречаются Х-образные (21 %) и прямая форма (21 %).
Изменение формы нижних конечностей в онтогенезе
Рис. 4. Изменение формы нижних конечностей в онтогенезе, а — новорожденный; б — 6 нес; в — 1 год 3 мес; г — взрослый.

У детей от 2 до 4 лет преобладающей оказалась Х-образная форма. В целом в группе детей от 1 до 4 лет варусные конечности встречаются в 36,8 %, вальгусные — в 46,8 % и прямые — в 16,6 %.
У детей школьного возраста имеются также три варианта анатомической формы нижних конечностей. Анализ боковых фотограмм показал, что у 63 % детей дошкольного возраста ноги в коленных суставах слегка согнуты (от 3 до 15°), У 10 %—переразогнуты (рекурвация) и у 27%— прямые; у 86 % детей туловище наклонено вперед (от 3 до 30%), у 76 % детей отмечены подчеркнутый лордоз и выпячивание живота. Указанные особенности стояния и ходьбы находят объяснение в строении костно-мышечной системы детей. Так, встречающаяся у детей рекурвация колена объясняется особым строением верхнего эпифиза большеберцовой кости (ретрофлексия, ретроверсия или ретропозиция), а также инклинацией суставной поверхности большеберцовой кости, благодаря чему блок бедра скользит назад по почти ровной поверхности. Но так как в этом возрасте еще не исчезли так называемые физиологические контрактуры бедра, с которыми ребенок рождается, для большинства детей в то же время характерны стояние и ходьба на слегка полусогнутых в коленных и тазобедренных суставах конечностях. Ширина таза колеблется в среднем от 9,5 до 13,5 см. Угол наклона бедра на приведение составляет 0—7°, средние значения для всей группы— 1,6°. Угол наклона голени в сторону приведения — от 0 до 4° и отведения — от 3 до 11°. С возрастом ширина таза увеличивается: в некоторой параллельной зависимости соответственно возрастает расстояние между центрами опоры стоп у мальчиков, в то время как у девочек это расстояние остается практически неизменным либо, проявляя тенденцию к уменьшению, оказывается минимальным в 12—16-летнем возрасте, т. е. если у мальчиков конвергенция конечностей с возрастом остается практически неизменной, то у девочек относительное ее значение возрастает. Дети младшего возраста стоят и ходят более широко, чем дети школьного возраста. Различия в статико-графических характеристиках опорно-двигательного аппарата у мальчиков и девочек в этом возрастном периоде еще неощутимы. Отношение расстояния между центром опоры стоп к ширине таза в целом по группе детей от 1 до 4 лет составляет 1 : 1,4. Соответствующая величина у детей старшего возраста значительно отлична; например, уже у мальчиков 8 лет это соотношение равно 1 : 1,91, а у девочек 15 лет — 1:2,1. Относительно малая ширина таза у детей, несформированность шеечно-диафизарного угла, более отвесное направление бедренных костей, высокое положение центра тяжести тела вследствие относительно большой массы головы обусловливают более широкое стояние и ходьбу у детей первых лет жизни. С возрастом меняется анатомия ног, ходьба становится более узкой.

Таблица 4. Межзвенные углы тазобедренных суставов пре ходьбе здоровых детей (в градусах)

* Здесь и далее КС — коэффициент симметрии.
Таблица 5. Межзвенные углы коленных суставов при ходьбе здоровых детей (в градусах)

Таблица 6. Межзвенные углы голевостопных суставов при ходьбе здоровых детей (в градусах)

Таблица 7. Угловые перемещения в плюсне-фаланговых суставах и супинационно-пронационные движения стопы при ходьбе здоровых детей (в градусах)

Таблица 8. Длительность фаз шага при ходьбе здоровых детей


Таблица 9. Опорные реакции при ходьбе здоровых детей (максимальные значения раздельно на внутреннюю и наружную части каблука и пучковой части стопы)

Таблица 10. Пространственные показатели ходьбы здоровых детей

Таблица 11. Опорные реакции при ходьбе здоровых детей (максимальные значения раздельно на каблук, пучковую часть и носок)

Строение и параметры таза и нижних конечностей, соотношения между шириной таза и центром опоры стоп внутри возрастных групп различны и обусловливают различные анатомофункциональные варианты нормы, которые являются основой для построения протезов для детей. Незавершенность формирования опорно-двигательного аппарата у детей, особенно раннего возраста, и недостаточно развитая проприоцепция определяют особенности их локомоций: неуклюжесть, порывистость, неустойчивость движений, пространственную и кинематическую асимметрию.
Существенными особенностями ходьбы детей в возрасте 1—2 лет являются стояние и передвижение их на слегка согнутых ногах и в то же время наличие рекурвации (от 4 до 9°), малая амплитуда движений в голеностопных суставах. С увеличением возраста ребенка увеличиваются длина шага и разворот стоп, уменьшаются фронтальная составляющая, амплитуда подвижности в тазобедренных суставах. Полученные данные исследования ходьбы детей 1—6 лет, сведенные в табл. 4—11, могут служить эталоном детской нормы.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »