Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

Кожнопластические реконструктивно-восстановительные операции. У детей показания к различного рода реконструктивным вмешательствам значительно шире, чем у взрослых, в связи с особенностью роста здоровой кожи и рубцов и с наличием сочетанных множественных дефектов при врожденных недоразвитиях и аномалиях.

Устранение рубцового тяжа культи плеча
Рис. 47. Устранение рубцового тяжа культи плеча пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов.
а— до операции; б — после операции.
Показания к кожнопластическим реконструктивным вмешательствам на культях конечностей у детей следующие:

  1. деформации кожных покровов культи (стягивающие рубцы, амниотические перетяжки);
  2. дефицит кожных покровов относительно костной культи (грубые, спаянные рубцы конца культи, врастание кости в мягкие ткани культи);
  3. несостоятельность кожных покровов конца культи (изъязвляющиеся рубцы, гранулирующие раны, трофические язвы культи);
  4. создание резерва мягких тканей для последующего удлинения костной культи;
  5. косметические дефекты культи.

При реконструктивных операциях у детей применяются разнообразные виды кожной пластики: лоскутом на ножке из окружающих тканей (индийская пластика); пластика фигурами встречных треугольных лоскутов; свободная дерматомная кожная пластика; несвободная кожная пластика (стебельчатая и итальянская). Каждый вариант кожной пластики имеет четкие показания, а также выявляет преимущества и недостатки, свойственные методу.
Преимущество остается за пластикой с использованием местных кожных ресурсов (пластика фигурами встречных треугольных лоскутов и индийская пластика). Постоянная связь этих перемещенных лоскутов с материнской основой не только обеспечивает жизнеспособность их, но и сохраняет все виды чувствительности, что особенно важно для последующего протезирования. Наибольшее удлинение достигается применением фигур встречных треугольных лоскутов с углами 60x60° и затем последовательно — 60X30°, 90X45°, 90X60° (рис. 47). При выкраивании индийского лоскута соотношение длины его и ширины ножки оптимально 1:3 (рис. 48). При увеличении этого соотношения создается угроза гибели дистальной части лоскута. Лоскуты следует выкраивать с максимальным количеством подкожной клетчатки. Необходимо очень бережно относиться к тканям, особенно к углам лоскутов, так как у детей, особенно маленьких, даже от захватывания кожи хирургическими пинцетами может развиться краевой некроз. В процессе операции лучше на углы треугольных лоскутов накладывать шелковые или лавсановые нити-держалки и перемещения лоскутов производить с их помощью. В случае необходимости мобильность перемещаемых треугольных или индийского лоскутов может быть увеличена с помощью дополнительного разреза типа «кочерга». Однако пластика фигурами встречных треугольных лоскутов и в еще большей степени пластика индийским лоскутом всегда предполагает наличие боковых запасов неизмененной кожи. Пластика фигурами встречных треугольных лоскутов позволяет замещать только небольшие по величине дефекты.

Рис. 48. Схема выкраивания индийского лоскута для выделения врожденной культи плеча.
Индийская пластика позволяет замещать значительно большие дефекты, при этом сохраняются все преимущества пластики местными тканями. Очень большие перемещенные лоскуты на ножке показаны при функциональном выделении культи плеча. Свободная дерматомная пластика и ее применение в оперативной подготовке к протезированию позволяют существенно увеличить возможности местной пластики путем покрытия раневого ложа, расположенного на неопорной поверхности культи. Свободный дерматомный трансплантат, в отличие от рубцов, растет примерно в том же темпе, что и здоровые ткани. Чем в более раннем возрасте произведена пластика, тем больше нивелируются границы трансплантата. Деформаций культи при этом, естественно, не развивается. Пластика местными тканями показана при грубых стягивающих рубцах, изъязвлениях, трофических язвах культей, амниотических перетяжках.
При поверхностных трофических язвах культи костная культя специальной обработки не требует. Если рубец интимно спаян с костной тканью, производится экономная резекция кости с последующей пластикой. Одновременно с пластикой местными тканями при необходимости может быть произведено удаление остеофитов или болезненных невром.
Пластика дерматомным трансплантатом в реконструктивновосстановительной хирургии на культях конечностей применяется в основном как вспомогательный метод в комбинации с несвободными методами пластики или для закрытия трофических язв на ненагружаемых в гильзе протеза поверхностях. Как вспомогательный метод, свободная дерматомная кожная пластика используется для замещения раневого ложа при индийской пластике, а также итальянских лоскутов и круглых стеблей. Дерматомная кожная пластика на культях может иметь и самостоятельное значение. При обширных скальпированных ранах культей, при больших гранулирующих ранах после травм и ожогов следует восстанавливать кожный покров с помощью свободной кожной пластики. Пересаженные кожные трансплантаты у детей очень хорошо адаптируются в новых условиях, и протезирование становится вполне возможным при условии разгрузки наиболее уязвимых с точки зрения давления участков культи, покрытых кожными трансплантатами, использовании скелетированных гильз.
Для создания мягкотканного резерва для последующего удлинения костной культи несвободные методы кожной пластики (итальянская, стебельчатая) имеют большое значение. Эти же методы показаны для замещения обширных раневых дефектов кожи, образующихся при таких операциях, как низведение стопы, рассечение рубцовых тяжей при исправлении выраженных деформаций конечностей.
Двухэтапная итальянская пластика имеет преимущества перед многоэтапной пластикой филатовским стеблем. Первым этапом выкраивается итальянский лоскут и после иссечения трофической язвы или рубца подшивается к краям раневого дефекта. Лоскут выкраивается до фасции с оптимальным соотношением ширины и длины — 1:2, 1:3 или 1 :4. Выкраивание более длинных лоскутов чревато опасностью последующего некроза дистальных отделов. Раневой дефект, образующийся при перемещении итальянского лоскута, следует сразу закрывать свободным дерматомным трансплантатом, что имеет ряд преимуществ, среди которых основное — обеспечение асептических условий для заживления раны. Вторым этапом, через 21 день, производится отсечение ножки итальянского лоскута от материнской основы и край ее сшивается с краем раны.
Для образования запаса мягких тканей (при обширных дефектах, при коротких культях) может быть использована пластика круглым филатовским стеблем. При большом количестве подкожной жировой клетчатки ее лучше частично удалить с целью улучшения кровоснабжения стебля в послеоперационном периоде. Необходимо выдерживать соотношение ширины и длины стебля как 1:2, 1:3, в крайнем случае 1:4, 1:5. Места формирования филатовских стеблей разные — область живота, спина, грудная клетка, а также плечо или бедро. Миграции филатовского стебля производятся при неосложненном течении, через 21 день.
Протезирование на культях, где производилась итальянская пластика или пластика филатовским стеблем, начинается обычно через 1—2 мес после завершающего этапа пластической операции. В гильзе протеза трансплантат разгружается в области посадочных зон, используются смягчающие пористые вкладыши, скелетированные конструкции приемных гильз.

Устранение амниотических перетяжек.

При врожденных культях плеча, голени могут встречаться амниотические перетяжки. Последние различны по глубине, но всегда являются функциональным и косметическим пороком культи. Дистальнее перетяжек на культе, как правило, развивается хронический лимфостаз, что резко затрудняет протезирование. Устранять амниотические перетяжки следует как можно раньше, чтобы лимфостаз нс принял необратимый характер. Если перетяжка располагается не глубже кожи, она, как правило, легко устраняется с помощью пластики фигурами встречных треугольных лоскутов. Циркулярные амниотические перетяжки обычно устраняются двухэтапно: вначале — по передней, а затем — по задней поверхности культи. В том случае, если от кожной перетяжки вглубь идут соединительнотканные тяжи, они должны быть полностью рассечены и иссечены. Дефекты кожи в этих случаях могут быть значительными, и для их замещения используется лоскут на питающей ножке.

Удаление невром.

Как правило, удаление невром у детей сочетается с другими вмешательствами: реампутациями, удалением остатка малоберцовой кости. Удаление невром у детей представляет определенную техническую трудность в силу сложностей анатомических соотношений, наличия рубцов. Неврому следует удалять не только вместе с регенератом, но и с частью нервного ствола на протяжении 4—6 см. Операция должна проводиться по возможности щадяще. Во избежание лишней травмы доступ к нервному стволу производится проекционно, независимо от других манипуляций на культе. Пересечение нервного ствола производится острым невротомом под защитой периневрально введенного 1 % р-ра новокаина.
При выделении короткой культи плеча одновременно производится перемещение (транспозиция) невром и нервов плечевого сплетения из подмышечной впадины под большую грудную мышцу, т. е. из зоны сосредоточенного давления гильзой протеза.


Рис. 49. Схема операции фиксации головки плеча к акромиальному отростку лопатки с помощью лавсановой ленты.
Фиксация головки плеча при вывихе в плечевом суставе. Одним из последствий ампутации плеча в детском возрасте является вывих плечевого сустава— до 21 % случаев [Войнова Л. Е., 1975]. Исправление этого дефекта заключается в оперативной фиксации головки плеча лавсановой лентой, которая ранее не производилась. Техника этого оперативного вмешательства следующая: в головке плеча образуется поперечный канал, через который проводится лавсановая лента, один из концов которой через разрезы по задней поверхности и над акромиальным отростком фиксирует головку к надплечью. По передней, задней поверхности и над акромиальным отростком лента проводится через каналы в подкожной клетчатке, и концы ее сшиваются один с другим на передней поверхности. Над акромиальным отростком лопатки она дополнительно фиксируется одним швом (рис. 49).

Операции, направленные на предотвращение выраженной конечности.

В условиях продолжающегося роста нет надежных способов лечения в профилактике коничности культи плеча [Войнова Л. Е., 1975]. Поэтому была предпринята попытка разработать метод пластики с применением синтетических материалов.
Фторолонлавсановые колпачки обладают высокой механической прочностью и устойчивостью к воздействию химических реактивов, не вызывают воспалительной реакции, не подвергаются заметной деструкции. Колпачки имеют гофрированные стенки, что позволяет им растягиваться при росте культи. Ширина колпачка превышала поперечник кости на уровне предполагаемого опила в 1,5 раза для сохранения нормального кровоснабжения конца культи. Длина колпачка равнялась его ширине. Окаймляющим разрезом производилось иссечение рубцово-измененной кожи. Экономная резекция выстоящего конца кости не более 1—1,5 см. Конец костной культи вместе с прилегающими мягкими тканями покрывался фторолон-лавсановым колпачком, который подшивался к мышцам и фасции П-образными швами с вколом изнутри колпачка. Снаружи культя укрывалась мягкими тканями, кожа сшивалась без натяжения. Исследование отдаленных результатов (через 2,5г года) показало отсутствие врастания кости. Кожа над опилом кости была подвижная, легко собиралась в складку. Конец культи был безболезненным.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »