Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Патологические изменения - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

Глава 3
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ РЕБЕНКА
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Ампутационная культя является искусственно созданным органом, к которому предъявляются требования — управление искусственной конечностью и обеспечение связи в сложной системе «человек — протез». От анатомо-функциональных качеств культи во многом зависит эффективность протезирования.
Изменения, наступающие после ампутации в культе, подробно изучены и описаны [Комиссаров В. О., 1938; Годунов С. Ф., 1936; Виноградова Т. П., 1949; Минина Т. М., 1949; Лагунова И. Г., 1950, и др.]. Ампутация сопровождается пересечением всех мягких тканей и кости. При этом вскрывается костномозговая полость, мышцы теряют естественные точки прикрепления, нарушаются сосудистые и нервные пути. Резко меняется функция усеченной конечности. Происходит сложная перестройка ее, которая, начавшись тотчас после ампутации, продолжается практически на протяжении всей жизни. Существенная роль в этой перестройке принадлежит нервно-трофическим влияниям. Постепенно происходят приспособительное снижение кровотока, атрофия мышц, кожи и подкожного жирового слоя.
Кожа истончается, теряет свой тургор, на концевой поверхности нередко возникает гиперкератоз как следствие недостаточности кровоснабжения. Кислородное голодание тканей вызывает изменение температуры и цвета кожи: она становится холодной, бледно-синюшной. При пользовании протезом на истонченной с пониженной резистентностью коже могут возникать потертости, особенно в местах локализованного давления.
Отсутствие нормальной функции мышц, сохранивших места прикрепления, но главным образом пересеченных при ампутации и утративших дистальные места прикрепления, вызывает мышечную атрофию. Этому способствует и сдавление гильзой протеза, особенно при нерациональном протезировании. Последнее, кроме того, может привести к существенному нарушению кровообращения в культе, о чем свидетельствует резкое снижение осцилляторного индекса [Белоусов П. И., Ступкина Н. В., 1963].
Вследствие регенераторной способности после пересечения крупных нервных стволов на их концах формируются невромы, как правило, безболезненные. Нарушение хирургических правил обработки нервных стволов, гематома, нагноение часто вызывают сращение невромы с кожей, сосудами, мышцами, что может сопровождаться болевым синдромом.
Ампутация конечности вызывает сложную перестройку и в центральной нервной системе. После ампутации нередко длительное время сохраняются фантомные ощущения ампутированной конечности, которые постепенно ослабевают и вовсе исчезают. В то же время у некоторых, наряду с фантомными ощущениями, возникают проекционные боли различной интенсивности в усеченной конечности. Потеря конечности наносит тяжелую психическую травму, которая, помимо общих невротических реакций, может вызывать в центральной нервной системе очаги застойного возбуждения, обусловливающие боли центрального происхождения.
Ампутация конечности открывает костномозговой канал, костные кровеносные сосуды, повреждает надкостницу и трабекулы. Заживление костной раны происходит в течение 1—3 мес путем образования тонкой замыкающей пластинки. Потенциальный рост, свойственный надкостнице после ее пересечения и особенно при грубом ее повреждении, приводит к образованию остеофитов.
Кости культи подвергаются своеобразной перестройке: постепенно происходит атрофия кортикального слоя, его истончение (эксцентрическая атрофия) и даже уменьшение диаметра кости (концентрическая атрофия). Вследствие нейротрофических нарушений развивается равномерный или пятнистый остеопороз, более выраженный в дистальной части культи. Кортикальный слой иногда приобретает слоистость. На опорных культях атрофические процессы кости выражены значительно меньше.
В противоположность понятию о полноценной, пригодной для протезирования культе сформировалось представление о порочной культе, имеющей те или иные недостатки, в основном анатомо-функциональные, препятствующие протезированию или осложняющие его. Вторая группа причин, затрудняющих протезирование,— различные болезни культей.
Пороки культи разделяют на пороки мягких тканей, костей и суставов, длины и формы [Санин В. Г. и др., 1976].
К порокам мягких тканей относятся:

  1. порочный рубец (спаянный с костью, втянутый, изъязвляющийся, болезненный и т. д.);
  2. избыток мягких тканей под костным опилом;
  3. прикрепление мышц к рубцу кожи;
  4. высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила кости под кожей или рубцом.

К порокам костей и суставов относятся:

  1. неправильный опил кости или костей;
  2. контрактура и анкилоз сустава;
  3. отклонение остатка малой берцовой кости кнаружи.

К порокам культи, касающимся ее длины и формы, относятся:

  1. чрезмерно длинная или слишком короткая культя;
  2. булавовидная или чрезмерно коническая культя.

Пороки культи и некоторые болезни являются, как правило,
следствием погрешностей, допущенных во время ампутации или послеоперационного ведения (неправильно определенный уровень пересечения кости и недостаточная обработка костного опила, неправильная обработка нервных стволов, отсутствие профилактики контрактур). Вместе с тем есть другие причины образования порочной культи, которые зависят не столько от хирурга, сколько от характера травмы: образование слишком короткой культи, покрытие раны культи обширными кожными трансплантатами, заживление раны вторичным натяжением.
Болезнь культи может быть непосредственным следствием самой ампутации: длительно не заживающая рана или язва, лигатурные свищи, остеонекроз или остеомиелит, формирование болезненных остеофитов и невром, проекционные боли и каузалгии. В то же время болезни культи могут возникать в течение жизни под влиянием разнообразных причин (общие заболевания, нерациональное протезирование или недостаточный уход за культей, дерматиты, пиодермия, экзема, потертости, гиперкератоз, бурситы и др.). Несоблюдение основных хирургических принципов ампутаций у детей может привести уже в ближайшие сроки к формированию порочной культи. Изменения, наступающие в организме после ампутации, и процессы, происходящие в самой усеченной конечности взрослого, свойственны и детям. Имеются и существенные отличия, которые определяют в основном патологию детских культей.
Многочисленными исследованиями и клиническими наблюдениями отечественных и зарубежных авторов изучены специфика формирования и роста культей и влияние ампутации на организм ребенка [Волков М. В., 1955; Шуленина Η. М., 1969; Рожков А. В. с соавт., 1971; Войнова Л. Е., 1975; Витков- ская А. Н., 1976; Reich, 1910; Vermeil, 1923, и др.]. Если у взрослых пороки культи во многом бывают следствием погрешностей, допущенных во время ампутации, то у детей основное значение имеют особенности роста и развития опорно-двигательного аппарата в патологических условиях.
Клинику детских культей определяют, с одной стороны, психофизиологические особенности детского возраста (незавершенность формирования всех систем и органов и особенно центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата), с другой — пластичность всех тканей, способность их изменить свою форму и структуру под влиянием различных воздействий, в том числе неблагоприятных, связанных с потерей конечности и нефизиологичных, несвойственных в норме условий роста и развития. Вследствие этого структура пороков и болезней культей у детей существенно отлична от таковой у инвалидов, перенесших ампутацию во взрослом состоянии.
Все авторы, изучавшие детей, перенесших ампутацию конечности, отмечают или отсутствие у них фантомных болей [Шенк Н. А., 1948; Волков М. В., 1955, и др.], или их чрезвычайную редкость и нестойкость. З. А. Ляндрес (1961) пишет, что из 530 детей на ампутационные боли жаловались только 8 (1,5%). Невромы у детей образуются так же, как и у взрослых, но они очень редко причиняют им беспокойство и требуют лечения. В отдаленные сроки (уже спустя 2—3 года) после ампутации невромы оказываются значительно проксимальнее конца культи и не затрудняют протезирование.
Отсутствие фантомных болей у детей, по-видимому, находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей бывают местные боли в культе, зависящие от анатомических ее недостатков, однако болей центрального происхождения, связанных с очагами застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности не бывает. Редки и нестойки у детей и фантомные ощущения, которые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей старшего возраста.
В силу особенностей нервной системы дети легче взрослых переносят потерю конечности, поначалу как бы не ощущая психической травмы. Это приходит позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и особенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические реакции, М. В. Волков отметил невроз у 16,8 % детей.
Уже в первые недели после ампутации восстановительные процессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого начала протекают два противоположных процесса — в порочной культе, имеющей те или иные недостатки, в основном анатомо-функциональные, препятствующие протезированию или осложняющие его. Вторая группа причин, затрудняющих протезирование,— различные болезни культей.
Пороки культи разделяют на пороки мягких тканей, костей и суставов, длины и формы [Санин В. Г. и др., 1976].
К порокам мягких тканей относятся:

  1. порочный рубец (спаянный с костью, втянутый, изъязвляющийся, болезненный и т. д.);
  2. избыток мягких тканей под костным опилом;
  3. прикрепление мышц к рубцу кожи;
  4. высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила кости под кожей или рубцом.

К порокам костей и суставов относятся:

  1. неправильный опил кости или костей;
  2. контрактура и анкилоз сустава;
  3. отклонение остатка малой берцовой кости кнаружи.

К порокам культи, касающимся ее длины и формы, относятся:

  1. чрезмерно длинная или слишком короткая культя;
  2. булавовидная или чрезмерно коническая культя.

Пороки культи и некоторые болезни являются, как правило, следствием погрешностей, допущенных во время ампутации или послеоперационного ведения (неправильно определенный уровень пересечения, кости и недостаточная обработка костного опила, неправильная обработка нервных стволов, отсутствие профилактики контрактур). Вместе с тем есть другие причины образования порочной культи, которые зависят не столько от хирурга, сколько от характера травмы: образование слишком короткой культи, покрытие раны культи обширными кожными трансплантатами, заживление раны вторичным натяжением.
Болезнь культи может быть непосредственным следствием самой ампутации: длительно не заживающая рана или язва, лигатурные свищи, остеонекроз или остеомиелит, формирование болезненных остеофитов и невром, проекционные боли и каузалгии. В то же время болезни культи могут возникать в течение жизни под влиянием разнообразных причин (общие заболевания, нерациональное протезирование или недостаточный уход за культей, дерматиты, пиодермия, экзема, потертости, гиперкератоз, бурситы и др.). Несоблюдение основных хирургических принципов ампутаций у детей может привести уже в ближайшие сроки к формированию порочной культи. Изменения, наступающие в организме после ампутации, и процессы, происходящие в самой усеченной конечности взрослого, свойственны и детям. Имеются и существенные отличия, которые определяют в основном патологию детских культей.

Многочисленными исследованиями и клиническими наблюдениями отечественных и зарубежных авторов изучены специфика формирования и роста культей и влияние ампутации на организм ребенка [Волков М. В., 1955; Шуленина Η. М., 1969; Рожков А. В. с соавт., 1971; Войнова Л. Е., 1975; Витков- скал А. Н., 1976; Reich, 1910; Vermeil, 1923, и др.]. Если у взрослых пороки культи во многом бывают следствием погрешностей, допущенных во время ампутации, то у детей основное значение имеют особенности роста и развития опорно-двигательного аппарата в патологических условиях.
Клинику детских культей определяют, с одной стороны, психофизиологические особенности детского возраста (незавершенность формирования всех систем и органов и особенно центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата), с другой — пластичность всех тканей, способность их изменить свою форму и структуру под влиянием различных воздействий, в том числе неблагоприятных, связанных с потерей конечности и нефизиологичных, несвойственных в норме условий роста и развития. Вследствие этого структура пороков и болезней культей у детей существенно отлична от таковой у инвалидов, перенесших ампутацию во взрослом состоянии.
Все авторы, изучавшие детей, перенесших ампутацию конечности, отмечают или отсутствие у них фантомных болей [Шенк Н. А., 1948; Волков М. В., 1955, и др.], или их чрезвычайную редкость и нестойкость. З. А. Ляндрес (1961) пишет, что из 530 детей на ампутационные боли жаловались только 8 (1,5 %). Невромы у детей образуются так же, как и у взрослых, но они очень редко причиняют им беспокойство и требуют лечения. В отдаленные сроки (уже спустя 2—3 года) после ампутации невромы оказываются значительно проксимальнее конца культи и не затрудняют протезирование.
Отсутствие фантомных болей у детей, по-видимому, находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей бывают местные боли в культе, зависящие от анатомических ее недостатков, однако болей центрального происхождения, связанных с очагами застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности не бывает. Редки и нестойки у детей и фантомные ощущения, которые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей старшего возраста.
В силу особенностей нервной системы дети легче взрослых переносят потерю конечности, поначалу как бы не ощущая психической травмы. Это приходит позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и особенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические реакции, М. В. Волков отметил невроз у 16,8 % детей.
Уже в первые недели после ампутации восстановительные процессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого начала протекают два противоположных процесса — продолжающееся развитие и рост тканей и атрофия как следствие трофоневротического влияния ампутации. Разные ткани реагируют на это повреждение по-разному, чем объясняется диспропорция роста кости и мягких тканей. В костной ткани, наряду с продолжающимся ростом за счет ростковых зон, имеет место процесс костеобразования и остеокластического рассасывания. Выраженность этих процессов зависит от многих причин, однако при самых различных взаимоотношениях между костеобразованием и рассасыванием при формировании детских культей основные изменения носят атрофический характер.
У детей значительно раньше, чем у взрослых, наступают пятнистый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная перестройка кортикального слоя. У детей спонгиозирование кортикального слоя идет по всей толще, сопровождается его истончением и, следовательно, расширением костномозгового канала. В то же время уменьшается общий диаметр кости. Наиболее интенсивная костная атрофия происходит в первые два года, хотя остеопороз наблюдается вплоть до окончания роста.
Усиленными процессами рассасывания кости на конце культи может быть объяснено позднее образование замыкающей пластинки после ампутации у детей. Если у взрослых четкая замыкающая пластинка рентгенологически определяется на 3—4-м месяце после ампутации, то у детей — лишь на 6—7-м месяце. М. В. Волков объясняет это замедлением пластических процессов в культе. Область опила заполняет рыхлая губчатая кость, не дающая тени на рентгенограмме. Через 3—4 года после ампутации опил кости прикрыт лишь соединительным чехлом.
У взрослых остеофиты культей обнаруживаются весьма нередко (по данным различных авторов — от 50 до 85 %) ив 7— 10 % являются поводом к хирургическому лечению. У детей выраженные остеофиты встречаются примерно в 10 раз реже н исключительно редко требуют оперативного лечения. Редкость остеофитов у детей объясняется активной костной перестройкой с преобладанием резорбтивных процессов, что сопровождается «притуплением» остеофитов вплоть до их полного рассасывания.
Наличие у детей рубцовых пороков определяется условием ампутации, характером заживления раны. Однако у детей в процессе роста и формирования культей рубцы размягчаются, растягиваются. Только после электротравмы, заканчивающейся ампутацией верхних конечностей, часто формируются грубые рубцы, как правило, ограничивающие подвижность в суставах культи. Обращают на себя внимание данные Г. П. Оноховой (1971), обнаружившей контрактуры после ампутации бедра у 69 % детей.
Особенностью детских культей является так называемая физиологическая, или возрастная, коничность культи, развивающаяся в связи с диспропорцией роста кости и мягких тканей, а также неравномерным ростом костей культей голени и предплечья.
По данным большинства авторов [Шенк Н. А., 1948; Волков М. В., 1955; Витковская А. Н. и Григорьева Е. М., 1956; Ляндрес 3. А., 1961, и др.], основным пороком детских культей (до 70 %) является патологическая коничность культи, приводящая к резкому выстоянию кости и прободению мягких тканей. Кроме того, продолжающийся рост в патологических условиях сопровождается недоразвитием вышележащих сегментов и соответствующих стороне ампутации костей таза и плечевого пояса. Пластичность растущей костной ткани у детей обусловливает легкое образование различных деформаций как самой культи, так и вышележащих сегментов.
У взрослых наблюдаются ретракция и атрофия пересеченных и потерявших точки прикрепления мышц. У детей, кроме того, постепенно, по мере роста кости наступает относительный дефицит мягких тканей, которые нередко оказываются расположенными проксимальнее конца кости. Удлинение мышц происходит за счет интерстициального роста, идущего независимо от эпифизарного роста кости [Reich, 1910]. Мышцы усеченной конечности растут пропорционально их сохранившейся длине: чем короче мышца, тем более она отстает в росте.
По исследованиям Б. В. Огнева (1949), в каждую мышцу входят один главный сосудисто-нервный пучок и несколько второстепенных. В большинстве мышц вход главного питающего пучка располагается в средней трети сегментов. Перерезка мышцы проксимальнее места вхождения сосудисто-нервного пучка резко нарушает ее питание и иннервацию.
Исследования детских культей [Никитин А. А., 1938] обнаружили глубокие атрофические изменения мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, что вкупе с данными о нарушении электровозбудимости мышц не позволяет связывать атрофию мышц только с бездеятельностью.
Коническая культя формируется под влиянием продолжающегося за счет эпифиза роста кости, отставания роста мышц и процесса остеопластического рассасывания кости. Атрофические явления наиболее выражены на конце костной культи. Вместо закругления концов опила, которое происходит после ампутации у взрослых, у детей развивается коническая атрофия конца кости. Особенно быстро она наступает на малоберцовой и плечевой костях. Конец кости обычно резко истончен, заострен. Рентгенологически определяются разрежение, спонгиозирование: кость на конце представлена рыхлым губчатым веществом.
Степень коничности зависит от возраста, в котором произведена ампутация, ее давности и уровня.
Формирование культей плеч после двусторонней ампутации
Рис. 5. Формирование культей плеч после двусторонней ампутации: а, б - непосредственно после ампутации в 8-летнем возрасте; в, г — через 6 лет Резорбция и укорочение костной культи, коническое заострение (справа) Атрофия и резорбция костной культи, увеличение и деформация головки, заострение и выстояние плечевой кости, вывих в плечевом суставе (слева).
После ампутации в возрасте до 12 лет культя продолжает увеличиваться в длину вследствие преобладания активности ростковой зоны над процессом рассасывания. По мере снижения активности роста, которая наступает после 12 лет, преимущественное значение приобретает процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи, что может сопровождаться даже укорочением ее диафиза (рис. 5). Активность проксимального и дистального ростковых хрящей различных сегментов конечности различна. В нижней конечности более активны диаэпифизарные зоны, располагающиеся вблизи коленного сустава, в верхней — проксимальные. Так, например, плечевая кость растет на 80,8 % за счет проксимального эпифиза и на 19,2%—за счет дистального, для бедренной кости соответствующие цифры равны 31,2% и 68,8 %, для большой берцовой — 58,1% и 41,9%.
Этими особенностями объясняется то, что γ детей наиболее отстающими в росте являются культи бедра, наиболее коническими с явлениями врастания костной культи в мягкие ткани — культи голени и плеча.
Вследствие более высокой активности проксимальных зон роста малоберцовой кости (относительно большеберцовой) и лучевой (относительно локтевой) чаще всего наблюдаются преобладание в росте и врастание именно этих костей. Синдром врастания является самой частой причиной затруднения пользования протезом у детей.
Процесс формирования детской культи продолжается многие годы, причем в различные возрастные периоды он протекает по-разному. Вследствие этих процессов к окончанию роста детские культи приобретают своеобразную форму с относительно развитым эпифизом (головкой) и резко заостренной недоразвитой дистальной частью.
Таким образом, непосредственной причиной коничности культи является выраженный резорбтивный процесс в области конца кости при продолжающемся росте ее за счет ростковой зоны. Чем больше срок от момента ампутации и чем в более раннем возрасте она произведена, тем в большей степени выражена коничность культи. Как правило, коничность культи формируется у детей старше 4 лет. Наряду с отставанием в росте усеченной конечности, в процессе неравномерного роста костей голени и предплечья у детей могут самопроизвольно возникать костные блоки. Вокруг вышестоящих концов кости, травмирующих ткани изнутри, часто образуются слизистые сумки — бурсы.
Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней конечности. Характерными последствиями ампутации конечности в детском возрасте являются отставание в росте сохранившейся части конечности и ее деформация. В результате ампутации удаляется один из важных источников роста конечности в длину — дистальный метаэпифизарный ростковый хрящ. По экспериментальным исследованиям З. А. Ляндреса (1961), отставание в росте костной культи бедра после ампутации дистальнее периферического росткового хряща составляет в среднем 26%, в то время как после ампутации проксимальнее периферического росткового хряща — 59,8%. После вычленения в голеностопном суставе отставание весьма незначительно и составляет всего 1,1 %, после ампутации дистальнее росткового хряща — 26,6%, что свидетельствует об участии суставного хряща в продольном росте костей. После ампутации голени в нижней трети проксимальнее периферического росткового хряща большеберцовой кости отставание в росте в среднем равно 36,5 %. В процессе роста ребенка относительное укорочение культи нарастает. Кроме того, возникающие после ампутации трофические нарушения в костях, помимо регрессивных процессов, проявляются в снижении жизнедеятельности росткового хряща и камбиального слоя надкостницы и преждевременном синостозировании.
Начальным проявлением преждевременного синостозирова- ния является сужение эпифизарной щели относительно таковой на симметричной конечности. Как следствие указанных процессов снижается рост в длину, нарушается дифференцировка костной ткани, развивается концентрическая и эксцентрическая атрофия. Существенное влияние на отставание культи в росте, кроме того, имеет неизбежное нарушение нормальной функции усеченной конечности.
Важнейшими стимулами активности метаэпифизарного хряща и роста костей в длину являются опорная функция и проходящее по оси конечности продольное давление силы тяжести тела на эпифизарные концы трубчатых костей. Другим фактором, определяющим активность функции метаэпифизарного хряща и стимулирующим рост в длину, является тонус мышц, окружающих сустав. Отставание в росте, как правило, тем более выражено, чем короче культя.
Оссификация ростковой зоны малоберцовой кости происходит медленнее, и ее щель почти всегда шире, чем большеберцовой. Это, наряду с ее большей активностью, и обусловливает столь часто наблюдаемый преимущественный рост и выстояние малоберцовой кости. Рост культи происходит неравномерно, но установлено, что в среднем культя в течение года увеличивается в длину на 1 см. За такой же период размер «колено— пол» сохранившейся конечности увеличивается в среднем на 3 см. Периметр культи голени в среднем также увеличивается на 1 см. Небольшое увеличение периметров культи в течение одного года дает возможность применять прогрессивные жесткие приемные гильзы.
Поперечный и продольный размеры колена детей 1—4 лет за год увеличиваются в среднем на 3,4 мм, что позволяет рекомендовать двукратную смену протеза голени в течение года для детей этого возраста. У детей 1—4 лет фронтальные размеры колена больше сагиттальных, что определяет форму посадочного кольца приемной полости, вытянутой во фронтальном направлении.
На детских культях голени в рентгеновском изображении часто видна своеобразная поперечная исчерченность. Поперечные линии, параллельные метаэпифизарному хрящу, чаще всего встречаются в области метафиза или диафиза большеберцовой кости, редко — на культях малоберцовой кости и культях бедра. Картина поперечной исчерченности прослеживается на культях непротезированных детей, со значительным остеопорозом культи и при длительном пользовании костылями.
Вследствие нарушенного роста новообразованные костные балки, идущие от зоны роста, не создают нормальную костную сеть, а скапливаются в виде пластов, которые уплотняются и становятся видимыми на рентгенограмме. Таким образом, анатомическим субстратом этих линий являются пластинки костного вещества, образующиеся при нарушении роста в длину. В соответствии с этим М. В. Волков предложил называть поперечные линии, видимые на рентгенограммах детских культей, линиями задержки роста.
После ампутации голени наблюдается отставание в росте бедра как по длине, так и по окружности. Степень укорочения бедра зависит не столько от уровня ампутации, сколько от ее давности и возрастного периода, когда она произведена. Чем в более раннем возрасте ребенок потерял конечность, тем больше бедро отстает в росте. У части детей наряду с атрофией остеопороз распространяется на бедро и соответствующую половину таза:
М. В. Волков примерно у 1/3 детей отметил увеличенный шеечно-диафизарный угол.
Скиаграммы культей голени после ампутации в детском возрасте
Рис. 6. Скиаграммы культей голени после ампутации в детском возрасте в различные сроки после ампутации (по А. В. Рожкову).
а — 3 года; б — 5 лет; в — 11 лет; г — 14 лет.
Неравномерный рост культи голени, отставание роста диафиза в толщину при почти нормальном росте эпифиза, а также специфические условия нагрузки в области посадочного кольца, особенно при нерациональном протезировании, постепенно приводят к образованию грибовидной формы культи. Кроме того, в местах сосредоточения давления приемной гильзой нередко образуются деформации мыщелков (преимущественно внутреннего и головки малой берцовой кости). На рентгенограмме вместо плавного перехода от эпифиза к диафизу краеобразующий контур кости представляется в виде круто изогнутой линии. Такие изменения бывают только после ампутации в детском возрасте. По данным А. В. Рожкова (1969), подобные деформации мыщелков встречаются У 25 % детей с культями голени.
Детские культи в процессе роста ребенка могут подвергаться значительным изменениям: меняются размеры и формы культи, ее ориентация относительно проксимального сегмента.

Нарушение функции мышц и соответствующих апофизов способствует (особенно при неблагоприятных условиях нагрузки) развитию различных деформаций культей: варусной, вальгусной, рекур- вации, наклону проксимального метафиза большеберцовой кости кзади (ретрофлексия) (рис. 6). Помимо истинной рекурвации, у детей чаще встречается искривление культи большеберцовой кости на уровне метафиза с углом, открытым кпереди.
Большинство авторов считают основной причиной образования деформаций детских культей голени отсутствие, недостаточность или неравномерность нагрузки на ростковые зоны в связи с дефектами протезирования. М. В. Волков, отмечая чрезвычайную легкость появления у детей различных деформаций, объясняет их неправильными статическими установками при протезировании, возникновение же рекурвации в коленном суставе — ослаблением боковых связок, которое происходит при значительной атрофии костей, образующих коленный сустав.
А. В. Рожковым (1975) получены данные, показывающие резкие изменения нагружаемости области «посадочного кольца» при ходьбе на протезе, не соответствующем длине сохранившейся конечности, а также локализованные перегрузки отдельных участков культи. Колебания Χ1 (отклонение центра голеностопного шарнира протеза во фронтальной плоскости) в пределах нескольких миллиметров (до 3 мм) в ту или иную сторону менее сказываются на характере распределения нагрузок на культю и, в частности, на ростковые зоны, чем пользование коротким или удлиненным протезом. Деформации детской культи могут возникать и от других причин: воздействия стягивающих рубцов, неодинаковой интенсивности роста берцовых костей при наличии костного блока и др. В большинстве же случаев они являются следствием ходьбы на коротком протезе, с неправильной схемой построения, изношенными шарнирами, недостаточно хорошо отрегулированными амортизаторами стопы.
Основные нарушения процесса формирования костно-мышечной системы после ампутации бедра проявляются в атрофии и недоразвитии не только самой культи, но и головки бедра и вертлужной впадины, соответствующей половине таза, а также в закономерном сравнительном увеличении шеечно- диафизарного угла. По исследованиям Η. М. Шулениной (1971), степень недоразвития головки (высоты) по сравнению со здоровой достигает 8 %, а впадины (глубины) — 10—11%.
Атрофия кортикального слоя и мягких тканей культи бедра выражена в большей степени в наружных отделах и достигает 53 %: и 41,8 % на коротких культях и 42,1 % и 43,6 % — на длинных. Параллельно с атрофией кортикального слоя происходит уменьшение диаметра кости почти вдвое по сравнению с диаметром бедренной кости здоровой конечности. В то же время рост эпифиза в ширину почти нормален. Вследствие этого к концу ростового периода культи бедра у детей приобретают своеобразную форму, напоминающую рукоятку кинжала.

 После ампутации бедра отмечаются недоразвитие вертелов, задержка формирования шеечно-диафизарного угла. Причиной задержки процесса нормализации шеечно-диафизарного угла является выключение осевой нагрузки на конечность вследствие ампутации и нарушения, мышечного равновесия в области шейки бедра с превалированием вальгизирующих сил. Степень увеличения угла тем больше, чем в более раннем возрасте произведена ампутация. Соответствующая половина таза, как правило, также недоразвита (отставание в развитии может достигать 15%), ротирована кнаружи и (при наличии сгибательной контрактуры) кпереди. Короткие культи чаще находятся в положении отведения и наружной ротации. Клиническое значение задержки формирования нормального шеечно-диафизарного угла состоит в том, что ягодичные мышцы при этом оказываются относительно недостаточными и при ходьбе на протезе это проявляется симптомом Тренделенбурга и неустойчивостью походки. У детей после односторонней ампутации бедра наблюдается сколиотическая установка вследствие нарушения мышечного равновесия и превалирующего действия мышц ягодичной области здоровой стороны.
Изменения, связанные с ампутацией у детей, распространяются и на сохранившуюся конечность. Вследствие перегрузки и особых условий функции иногда развиваются статические деформации в виде рекурвации коленного сустава и понижения свода стопы.
Слабый мышечно-связочный аппарат стопы ребенка не может противостоять значительно возросшей нагрузке после утраты одной из конечностей, вследствие чего у большинства детей возникает статическая недостаточность стопы. Процент страдающих плоскостопием после односторонней ампутации, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах— от 15 до 52,3 [Волков М. В., 1955; Ляндрес З. А., 1948, 1971]. Однако практически надо считать, что все дети, перенесшие ампутацию конечности, потенциально подвержены развитию статического плоскостопия и нуждаются в профилактических мероприятиях (лечебная гимнастика, ортопедическая стелька).
Изменения в скелете усеченной верхней конечности. Ампутация верхней конечности в детском возрасте или врожденное ее недоразвитие влекут за собой значительные изменения усеченного сегмента, а также скелета всей конечности и соответствующей половины плечевого пояса. Эти изменения тем более выражены, чем проксимальнее уровень ампутации. Причинами их являются выпадение многообразной сложной функции конечности и трофические расстройства, связанные с ампутацией.

Коничность культи проявляется раньше и больше всего на культях плеча, где диспропорция роста мягких тканей и костей наиболее выражена.

Она зависит от способа ампутации, возраста ребенка, характера заживления раны и вида травмы. Так, после электротравмы, заканчивающейся ампутацией плеча, происходит более раннее синостозирование ростковой зоны, что, по-видимому, связано с более выраженными трофическими нарушениями.
Формирование детской культи плеча в различные возрастные периоды протекает по-разному. Так, в период наиболее бурного роста культя плеча нередко растет интенсивнее здоровой конечности и может превратиться из культи в верхней трети в культю в средней и даже нижней трети. После 12 лет рост культи в длину практически прекращается, в то время как процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи продолжается. Как следствие серьезных трофических нарушений остеопороз захватывает не только культю, но и соответствующую половину плечевого пояса. Эти изменения тем менее выражены, чем дистальнее уровень усечения.
На культях предплечья неравномерный рост парных костей приводит к преобладанию роста лучевой кости. Однако вследствие менее интенсивного роста культи вообще и наличия двух костей коничность культей предплечья менее выражена, а синдром врастания наблюдается реже, чем на культях плеча. Могут развиваться костные блоки.
После ампутации в пределах кисти с сохранением лучезапястного сустава заметного отставания в развитии вышележащих отделов не происходит.
Установлено, что вывихи не связаны с характером травмы и проявляются спустя 3—5 лет после ампутации, безболезненны и легко вправимы. На основании клинико-рентгенологических данных выделено две стадии развития вывиха [Войнова Л. Е., 1975]. В первой стадии мышцы плечевого пояса атрофичны, но еще сохраняют свои очертания. В покое головка плеча находится в суставной впадине, и только при сокращении мышц, низводящих плечо (широчайшая мышца спины, подлопаточная), головка смещается в подмышечную область. Во второй стадии отмечается резкая атрофия мышц, вследствие чего под действием подлопаточной и широчайшей мышц спины происходит передненижний вывих плеча. Способствует образованию вывиха нарушение процесса формообразования суставных концов плеча и лопатки в связи с отсутствием нормальной функции сустава. Вывих культи плеча осложняет протезирование.
После ампутации плеча в верхней трети наблюдаются своеобразные угловые деформации ключицы, являющиеся следствием ее перестройки по типу зон Лоозера под влиянием нарушения биомеханических соотношений сил, действующих на плечевой пояс в норме и происходящих на фоне выраженных резорбтивных процессов в плечевом поясе. Связанное с высоким стоянием и деформацией ключицы ограничение движения надплечья вниз осложняет протезирование.
У детей после ампутации предплечья в верхней трети часто развиваются рекурвация в локтевом суставе и вывих головки лучевой кости. В первой стадии (давность ампутации 3—5 лет) имеются умеренная рекурвация, расширение суставной щели, недоразвитие локтевого отростка, скошенность головки лучевой кости, уменьшение' площади контакта ее с мыщелком плеча. При движении в локте и при надавливании пальцем головка смещается на 0,5—1 см, но окончательно не теряет связи с локтевой и плечевой костями. Во второй стадии (спустя 5 лет и более после ампутации) рекурвация локтевого сустава нарастает, головка находится вне сустава, контурируется на передней поверхности предплечья, легко смещается, деформирована. Причиной вывиха головки лучевой кости после ампутации предплечья является нарушение динамического равновесия мышц, главным образом ослабление усеченных мышц — круглого пронатора и плечелучевой при нормальной функции двуглавой мышцы. Последняя, прикрепляясь вблизи головки, тянет ее кпереди и кверху. При врожденных дефектах механизм образования в основном тот же, но имеет большое значение недоразвитие не только мышц, но и связок и всего сустава.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »