Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Протезирование при дефектах голени - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

Пластмассовый протез голени ΠΗ3-39.

Предназначен (с гильзой на бедро) для протезирования детей после ампутации в верхней трети голени, при коротких культях, после ампутации обеих голеней, при болезненных культях и обширных рубцах, при патологической подвижности в коленном суставе (рекурвация, нефиксированные боковые искривления). Без гильзы бедра — для протезирования детей после односторонней ампутации голени в средней и нижней трети, при первичном и повторном протезировании.
В протезе с глубокой посадкой целесообразно применять два вида приемной гильзы: с захватом и без захвата надколенника. При длине культи, равной половине голени и меньше, назначается гильза, захватывающая надколенник, и наоборот. При длинных культях, а также при наличии дряблых тканей лучше назначать гильзу, захватывающую надколенник. Первично-постоянное протезирование должно осуществляться в стационарных условиях.

Рис. 72. Пластмассовый протез голени ΠΗ3-39.
Протез (рис. 72) состоит из резиновой и фильцевой стопы, голени со щиколоткой из полиэтилена низкого давления и кожаной гильзы бедра. Стопа стандартная с заменой деревянной щиколотки полиэтиленовой. Гильза голени изготовлена из полой заготовки путем формирования по слепку с предварительным нагревом заготовки. Заготовки гильз трех типоразмеров получают методом экструзии из полиэтилена на шнек- машине с последующей раздувкой в металлические формы. Щиколотку одного типоразмера изготовляют из полиэтилена под давлением в металлической пресс- форме.
Гильза бедра и крепление обычные. Вилка-опора голеностопного шарнира армирована в щиколотку при заливке пресс-формы. Простота и прочность такого соединения обеспечивают надежность крепления стопы к щиколотке. Нижняя часть гильзы голени плотно входит в щиколотку до упора в дно. Гильза голени соединяется со щиколоткой при помощи сварки прутком из этого же материала. Шины крепятся на гильзе голени медными заклепками. С внутренней стороны гильзы голени заклепки заплавляются полиэтиленом. Голень со щиколоткой облицована пенополиуретаном и обтянута эластичным чулком.
Для заделки пенополиуретана и чулка к верхнему краю гильзы по контуру посадочного кольца приварен полиэтиленовый буртик в виде пластинки шириной 6 мм и толщиной 3—4 мм. Внизу чулок подвернут под площадки щиколотки и приклеен клеем. На внутренней поверхности гильзы имеется вентиляционное отверстие. Масса протеза с шинами равна 1,6—1,8 кг.
Разновидностями протеза являются: полуконечность с глубокой посадкой и манжетками на бедро или с креплением уздечкой, протезы с вкладными гильзами из кожи, полиэтилена или полиамидного лака. Масса протеза без шин колеблется в пределах 0,9—1,5 кг. Термопластические свойства полиэтилена и конструкции узла «голень—щиколотка» позволяют легко производить необходимую дополнительную подгонку протеза по форме приемной полости в процессе примерки.
Правильно изготовленный слепок должен обеспечивать разгрузку маловыносливых к давлению областей и максимальное использование опорной поверхности культи с переносом основной нагрузки на наиболее выносливые участки, к которым относятся: собственная связка надколенника, боковые поверхности вдоль гребня большеберцовой кости до нижней границы надмыщелков и область ниже головки малоберцовой кости.
На культю надевают шерстяной или хлопчатобумажный чехол и влажный капроновый чулок, а при значительном слое подкожной жировой клетчатки и избытке мягких тканей — только капроновый чулок: под конец культи предварительно подкладывают подушку из пенопласта толщиной 3—7 см (в зависимости от длины и формы культи) для получения удлиненного слепка.
Перед наложением гипсового бинта копировальным карандашом очерчивают края надколенника и отмечают его центр, очерчивают вершины надмыщелков бедра и измеряют расстояние от этих точек до центра надколенника. Данные эти используются для контроля расположения надмыщелков и центра надколенника на позитиве слепка и приемной гильзе. Очерчивают также мыщелки и боковые грани большеберцовой кости, отмечают линией ее гребень и середину собственной связки надколенника. На культю голени и коленный сустав, согнутый под углом 10—25° в зависимости от длины культи, и направлении сверху вниз накладывают гипсовые бинты. После ампутации в средней и верхней трети голени угол сгибания в коленном суставе равен 20° и 25°, при длинных культях этот угол равен 5—10°.
Моделирование гипсового негатива следует производить еще до того, как гипс застынет. Разглаживают весь негатив, особенно в области костных выступов. Затем охватывают негатив обеими руками так, чтобы большими пальцами, установленными на уровне середины собственной связки надколенника, производить давление кверху и кнутри. Остальные пальцы служат противоупором в подколенной области. Они плотно охватывают негатив и препятствуют его деформации. Указательные пальцы при этом должны располагаться на одном уровне с большими. После того как гипс затвердеет, приступают к снятию негатива. По мере его удаления производят сгибание в коленном суставе до угла 90°.
При заполнении негатива кашицеобразным гипсом вставляют металлическую трубку диаметром 35—40 мм, которую рекомендуется применять вместо стержня. Для облегчения раздробления гипсового позитива после отблоковки приемной гильзы следует предварительно удалить трубку. Это легко осуществить, если покрыть ее нитролаком и смазать вазелином или обернуть бумагой, смазанной вазелином.
При обработке позитива сглаживают неровности, выделяют участки, выносливые к нагрузке, и освобождают особо чувствительные к давлению участки, наращивают конец слепка и место в проксимальном отделе подколенной области на уровне верхнего края приемной гильзы, На уровне собственной связки надколенника делают углубление на 10—15 мм и диаметром 30—35 мм. Величина углубления должна примерно соответствовать размерам, полученным при изготовлении негатива. Периметр позитива на этом уровне должен быть меньше периметра культи на 10 мм. Выделение надколенника достигается снятием гипса по боковым его контурам, полученным на позитиве от отпечатков, сделанных на культе при изготовлении негатива.
На уровне надмыщелков бедра по всему периметру слепка, больше с боковых поверхностей, снимают слой гипса, чтобы предотвратить образование зазоров между культей и гильзой. Периметр слепка на этом уровне должен быть меньше периметра культи на 10—22 мм, в зависимости от выраженности слоя мягких тканей. Вдоль гребня большеберцовой кости, с наружной и меньше с внутренней се боковых поверхностей, снимают гипс толщиной 3—5 мм. Конец культи невынослив к значительному давлению, и периметр слепка на этом уровне должен соответствовать периметру культи или быть слегка увеличенным (на 5—10 мм).
По отметкам вершин надмыщелков в позитив вбивают гвозди. Проверяют периметры культи и слепка. Размеры слепка должны в основном соответствовать размерам культи, за исключением проксимальной части слепка, где допустимо некоторое уменьшение периметров (на 10—20 мм) для обеспечения преимущественной нагрузки на собственную связку надколенника и плотного прилегания гильзы на уровне надмыщелков бедра. При обработке позитива конец слепка необходимо нарастить слоем гипса на 4—5 см. Наращенный участок заканчивается в виде конуса. Последнее необходимо для облегчения процесса блоковки. По окончании обработки позитива через отметки вершин надмыщелков проводят вертикальные линии до края позитива, продолжая их на торцевую поверхность. По этим вертикальным линиям измеряют расстояние между верхним краем слепка и отметками вершин мыщелков бедра. Результат измерений записывают на торцевой поверхности позитива.
Формование гильзы голени осуществляется следующим образом. По данным, записанным в бланке, подбирают заготовки гильзы голени. Наружные периметры заготовки на уровне надмыщелков бедра, середины культи на 3 см выше ее конца (Р12, P11, Р31) и слепка (P11 ,Р12 и Р31) должны совпадать. При этом условии во время формования происходит растяжение гильзы на 1—2 см. Допускается отклонение периметров заготовки от соответствующих периметров гипсовой модели культи в сторону увеличения пли уменьшения до 1 —1,5 см. Растяжение может быть неравномерным: например, в верхней части гильзы периметр не изменяется, а в нижней — увеличивается на 1—2 см или наоборот.
Определение верхнего периметра заготовки гильзы следует производить не на уровне верхнего края слепка, а на 50 мм ниже, что и будет соответствовать уровню надмыщелков бедра с учетом захвата их гильзой и некоторого уменьшения длины заготовки в результате блоковки. На рис. 73 показан процесс подбора типоразмера полиэтиленовой заготовки в соответствии с периметрами слепка.
В дистальном отделе заготовки, на расстоянии 3—5 см от предполагаемого места расположения конца слепка, сверлят сквозные отверстия диаметром 4 мм, через которые проводят металлический пруток; затем заготовку опускают в термостат, закрыв конец его деревянной пробкой или асбестовой прокладкой, и доводят при температуре 150 °С за 20—25 мин до пластического состояния.
На рис. 74 изображена установка полиэтиленовой гильзы в термостате для нагрева ее до пластического состояния, удобного для блоковки.
Рекомендуется заготовку поворачивать внутри термостата через каждые 5—8 мин с целью равномерного прогрева ее стенок.
Далее слепок, закрепленный в тисках, смазывают вазелином. Заготовку, нагретую до пластического состояния, вынимают из термостата и надевают на слепок, после чего окончательно осаживают несколькими ударами деревянного молотка по дистальному концу гильзы.
Отформованную гильзу осторожно освобождают от гипсового слепка, не прибегая при этом к помощи молотка во избежание нарушения ее целости. Чтобы легче раздробить слепок, его следует предварительно увлажнить, поместив в ванну на 1—2 ч, затем удалить металлическую трубку из позитива легкими ударами молотка по торцу слепка. Далее удаляют гипс ударами молотка по торцу позитива и по стенке гильзы через кожаную прокладку.


Рис. 73. Подбор типоразмера полиэтиленовой заготовки (б) в соответствии с периметрами (Р1- Р3) слепка (а), измеряемыми через 50—100 мм.

Рис. 74. Установка полиэтиленовой гильзы голени в термостате для нагрева.
Снятую со слепка гильзу подрезают по контуру посадочного кольца и отправляют на примерку. Подрезка гильзы является важной операцией и должна производиться после предварительной разметки контура карандашом. Спереди линия подрезки проходит через середину надколенника, далее направлена кверху, располагаясь на боковых поверхностях выше надмыщелков на 25—30 мм, откуда опускается вниз до подколенной области. Все переходы должны быть плавными. Здесь проводится дугообразная линия, средняя часть ее ограничивает задний пелот (он располагается на уровне переднего пелота — щели коленного сустава). Два углубления по бокам пелота располагаются на 10 мм ниже. Дугообразную часть контура с внутренней стороны делают на 5 мм шире и ниже, чем с наружной. Во время примерки проверяют соответствие гильзы культе под нагрузкой. Подгонку гильзы производят путем местного нагрева и отблоковки в местах локализованного давления.
Чтобы размягчить гильзу, применяют пистолет для сварки полиэтилена. При этом конец трубки пистолета должен находиться на расстоянии 5—6 мм от нагреваемой поверхности. Действием струи горячего воздуха в течение 8—10 мин нужный участок приемной гильзы нагревают до пластичного состояния, после чего производят его отблоковку при помощи металлической оправки с комплектом насадок различной конфигурации, к которым прижимают разогретую поверхность приемной гильзы с ее внутренней стороны. Такую отблоковку можно также осуществлять при помощи специальных клещей. После примерки гильза голени поступает для сборки протеза (рис. 75).
В разновидности протеза с вкладной гильзой формование несущей гильзы голени производят поверх вкладной следующим образом: примеренную вкладную гильзу надевают на слепок, периметры которого при необходимости изменяют (наращиванием слоя гипса или снятием его на шарошке) в соответствии с результатами примерки. Для создания зазора между несущей и вкладной гильзами на последнюю надевают трикотажный чулок. Поверхность чулка смазывают вазелином, затем производят формование указанным выше способом.

Рис. 75. Гильза голени, готовая для сборки.
Сборку протеза начинают с подбора необходимых полуфабрикатов в соответствии с заказом. К ним относятся: примеренная гильза голени, стопа и щиколотка, гильза бедра (изготовляется по существующей па предприятиях технологии), шины.
Соединение гильзы голени со щиколоткой. Примеренную гильзу размечают но длине и обрезают ее нижнюю часть. При небольших размерах «пол — колено» подрезание полиэтиленовой заготовки следует производить не только за счет нижней части гильзы, но и за счет верхнего ее отдела. Последнее должно быть сделано еще до блоковки и учтено при выборе типоразмера заготовки. При этом следует иметь в виду, что цилиндрическая часть гильзы не должна быть короче щиколотки для достижения полного контакта иа всем протяжении. Длина гильзы должна быть меньше размера «пол —колено» на величину, равную расстоянию от следа стопы до дна щиколотки с учетом каблука обуви. При изготовлении протеза с гильзой бедра к размеру «колено-пол» надо прибавить 10 мм, а без гильзы бедра— 15 мм.
Гильзу голени соединяют со щиколоткой методом прессования с использованием специального приспособления, в котором предусмотрена возможность не только соединения, но и разъединения указанных деталей, а также установка оси голеностопного шарнира по индивидуальной схеме. Для более надежной связи гильза со щиколоткой дополнительно закрепляется двумя винтами, проходящими через металлические шины щиколотки. Дальнейшую сборку протеза производят аналогично сборке протезов голени жесткой конструкции.
В варианте протеза без гильзы бедра, на гильзе голени размечают место расположения двух гаек для закрепления манжеты или «уздечки». Гайки устанавливают сзади на 10— 15 мм от вершин надмыщелков бедра и иа 5 см ниже верхнего края гильзы.
Дальнейшая сборка протеза. Подгоняют шипы голени по гильзе так, чтобы ось коленных шарниров располагалась на 10 мм выше уровня надмыщелков бедра, и крепят их на гильзе
четырьмя временными заклепками. Устанавливают шины на гильзе бедра также на временные заклепки и протез направляют на вторую примерку. В варианте протеза с глубокой посадкой без гильзы бедра на гильзе голени размечают место расположения двух гаек для крепления уздечки. Гайки устанавливают на 10—15 мм кзади от вершины надмыщелков бедра и на 50 мм ниже верхнего края гильзы. Гайки нагревают до температуры 180—200 °С и вдавливают в стенку гильзы голени на глубину 1—1,5 мм. Сверху гайки заплавляют полиэтиленом. Затем ввинчивают винты для крепления уздечки. После этого протез направляют на примерку и далее на окончательную сборку и отделку.
Для увеличения прочности гильзы рекомендуется наварить вдоль передней, задней и боковых поверхностей гильзы и щиколотки по одному слою прямоугольного полиэтиленового прутка длиной 150—200 мм. По верхнему контуру посадочного кольца голени приваривают буртик также из прямоугольного прутка. В целях упрочнения приемной гильзы в посадочной области следует указанный буртик делать из двух слоев прутка. На внутренней стороне протеза намечают два вентиляционных отверстия диаметром 8 мм на расстоянии 20— 40 мм друг от друга, причем одно из них должно быть на 30 мм ниже конца культи. При повышенной потливости можно увеличить количество вентиляционных отверстии. Дополнительные отверстия (9—12) диаметром 3 мм располагают по задней поверхности гильзы на протяжении всей длины культи в шахматном порядке (с величиной шага 4—5 см).
При необходимости протез может быть удлинен на 2— 3 см. Для этого гильзу соединяют с полиэтиленовой трубкой и щиколоткой. Сочленяющиеся части сваривают по всей окружности, где предварительно делают фаску для полиэтиленового прутка, и продольно по передней, задней и боковым поверхностям. Облицовка голени — пенополиуретановая. Раскрой эластичной облицовки, обклейку и обработку протеза производят по существующей технологии.
После обработки наружной поверхности на голень надевают эластичный чулок. Чулок обрезают по нижнему контуру щиколотки с припуском на подгибку не менее 15 мм. Обрезанные края чулка подклеивают на площадки щиколотки клеем. Верхний край чулка приклеивают под буртиком по верхнему краю гильзы, подогнув под облицовку. В пенополиуретане вырезают отверстия против вентиляционных отверстий приемной гильзы. Вместо эластичного чулка можно использовать три котин. Шорную отделку гильзы бедра и крепления протеза производят по существующей технологии. Кожаные козырьки приклеивают к стопе клеем.
Конструктивные разновидности протеза голени:
— протез голени с уздечкой (манжеткой) на бедро;

  1. протез голени с вкладной пластмассовой гильзой;
  2. протез голени с вкладном кожаной гильзой.

Протез голени для школьников ПНЗ-45.

Предназначен для протезирования детей дошкольного и школьного возраста от 6 до 13 лет с дефектами голени в верхней, средней и нижней трети.

Рис. 76. Протез голени для школьников (ПНЗ-45).
— искусственная стопа;
— приемная гильза;
— пластмассовая щиколотка; 4 — полиэтиленовый буртик; 5 — «уздечка» для крепления.
Рис. 77. Протез голени для малышей (ПНЗ-48).

Протез (рис. 76) состоит из искусственной стопы — резиновой или деревянно-фильцевой, приемной гильзы, изготовленной из полиэтиленовой заготовки путем формования по гипсовому позитиву. Заготовки для приемной гильзы (трех типоразмеров) изготовляются методом экструзии из полиэтилена на шнек-машине с последующей раздувкой в металлические прессформы.
Приемная гильза соединяется со стопой посредством пластмассовой щиколотки, с армированной в ее корпус «шинками — лапками», щиколотки получают из полиэтилена методом литья под давлением в металлические пресс- формы. Щиколотка со стопой связана голеностопным шарниром. По верхнему краю гильзы приваривается полиэтиленовый буртик.
Удлинение протеза производится за счет перемещения гильзы голени относительно щиколотки. После удлинения протеза между площадкой щиколотки и гильзой вставляется полиэтиленовое кольцо, равное по высоте величине необходимого удлинения. Гильза крепится к щиколотке при помощи четырех винтов, которые завинчиваются в резьбу арматуры.
Разновидностями протеза являются конструкции с вкладными гильзами из кожи или пластмассы, назначаемые детям с короткой культей голени и при значительной атрофии мягких тканей. Протез может быть облицован эластичной оболочкой. Протез изготавливается с глубокой посадкой. При назначении протеза с бедренной гильзой последняя соединяется с гильзой голени шинами. Протез без гильзы бедра крепится кожаной манжетой или «уздечкой» к поясу.
Особенностями пластмассового протеза являются хорошие гигиенические свойства «жесткой» приемной гильзы, не деформирующейся при длительном пользовании, относительная ле1 кость (от 0,9 до 1,4 кг) и косметичность. Использование термопластичной пластмассы позволило производить оптимальную подгонку, моделирование приемных полостей по типу контактных, с глубокой посадкой, а также корректировать схему построения протеза в процессе примерки.
Конструктивной разновидностью детского протеза является протез с вкладной гильзой из кожи или пластмассы, назначаемый детям с короткой культей голени и при значительной атрофии мышц. Масса протеза — от 0,9 до 1,4 кг.
Протез голени для малышей ПНЗ-48. Предназначен для протезирования детей от 10 мес до 3 лет с дефектами голени в верхней, средней и нижней трети. Протез состоит из следующих основных частей: стопы со щиколоткой, гильзы голени, гильзы бедра и крепления.
В протезе для малышей (рис. 77) стопа деревянная без голеностопного шарнира, имеет пяточный амортизатор и носковый амортизатор. Корпус и носок стопы соединяются посредством кожаной пластины. По всему следу стопы наклеена подошва из микропористой резины. Щиколотка деревянная круглая одного типоразмера. Гильза голени изготовлена из листового полиэтилена высокого давления толщиной 3—4 мм путем формования по слепку-колодке. Гильза бедра изготовлена также из листового полиэтилена той же марки толщиной 2 мм путем формования по слепку или деревянной колодке, которая подбирается в соответствии с обчерком и объемными размерами бедра. Нижняя часть голени плотно насаживается на щиколотку и крепится 2—4 шурупами. Стальные шины на гильзе голени кренятся 3—4, а на гильзе бедра — 4—5 медными заклепками.
Схема построения протеза голени такова, что во фронтальной и сагиттальной плоскостях сборка осуществляется по «нулевой» схеме, т. е. X1= Y1= Б1= 0. Параметр Х2 определяется индивидуально по обчерку. Разворот искусственной стопы устанавливается в пределах 2—4°.

Протез голени для дошкольников ПНЗ-49.

Предназначен для протезирования детей от 3 до 6 лет с культями голени в верхней, средней и нижней трети. Протез состоит из следующих основных частей: стопы со щиколоткой, гильзы голени, гильзы бедра и крепления. В протезе для дошкольников (рис. 78) стопа имеет амортизаторы: задний, передний и носковый. Корпус и носок стопы соединяются посредством кожаной пластины. По всему следу стопы наклеена подошва из микропористой резины. Щиколотка одного типоразмера изготовлена из полиэтилена под давлением в металлической пресс- форме.
Стопа со щиколоткой соединена посредством голеностопного шарнира. Гильза голени изготовлена, как и в протезе для малышей, из листового полиэтилена низкой плотности (высокого давления) толщиной 4—5 мм. Нижняя часть гильзы плотно насаживается на щиколотку и крепится винтами. Гильза бедра изготовлена из шорно-седельной юфти и выклеена тонкой замшей; соединяется с гильзой голени стальными шинами. Протез облицован пенополиуретаном и обтянут эластичной оболочкой. Для заделки облицовки и оболочки к верхнему краю гильзы по контуру посадочного кольца приварен полиэтиленовый буртик.
Крепление протеза осуществляется посредством кожаного вертлуга и подбедренника через ролик к лифчику. Расставка протезов по высоте предусмотрена до 40 мм и производится по мере роста ребенка.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »