Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

Врожденные заболевания занимают большое место в патологии детского возраста (3—3,5 %).
Наибольшее число заболеваний и аномалий развития, по данным В. Λ. Штурма, приходится на верхние и нижние конечности (до 43 % ).
Применительно к практическим задачам восстановительного лечения и протезирования следует выделять две основные группы недоразвития конечностей:

  1. Поперечные дефекты по типу культи, позволяющие применять типовое протезирование как при ампутационных дефектах. Соответственно таковым врожденные дефекты нижних конечностей разделяются по уровням на культи стопы, голени, бедра и отсутствие всей конечности (амелия).
  2. Продольные дефекты длинных трубчатых костей: стоны, голени, малоберцовой кости, большеберцовой кости, обеих костей, бедра, всех сегментов.

При локальных дефектах различных сегментов, как правило, имеется то или иное недоразвитие смежных сегментов, но при отнесении к различным группам учитывается преимущественное, наиболее выраженное поражение, определяющее основные анатомо-функциональные нарушения.

Врожденные дефекты нижних конечностей, кроме того, следует классифицировать по степени общего укорочения относительно суставов здоровой конечности и типам показанных протезных изделий (ортопедическая обувь, протезы по типу голени, бедра, как на вычленение) и их конструктивным вариантам.
Дефекты обоих типов могут сочетаться с аналогичными или разнотипными недоразвитиями другой конечности, а также с аномалиями развития верхних конечностей.
Подготовка к протезированию при недоразвитиях конечностей может решаться только комплексно — с привлечением современных методов хирургического лечения и дальнейшего совершенствования средств протезирования.
Сложность лечения связана с аномалиями развития и расположения мышц, сосудов и нервов, сниженной потенцией костеобразования, чрезвычайным разнообразием дефектов и их проявлений, наличием множественных дефектов.
Большую группу составляют дети, которые нуждаются в протезировании. Однако оно без предварительной подготовки оказывается невозможным или чрезвычайно сложным и малоэффективным. Нередко хирургическое лечение представляет собой единственный путь, позволяющий осуществить протезирование и обеспечить ребенку возможность самостоятельной ходьбы. Одной из причин неудач является запоздалое лечение, когда деформации в силу перечисленных ранее особенностей этой патологии практически становятся неисправимыми.
При подготовке к протезированию применяются самые разнообразные методы ортопедических операций: удлинение сухожилий, резекции, остеотомии, мышечные пересадки, артродезы, удаление мешающих протезированию рудиментов и др.
Вместе с тем успехи хирургии: компрессионно-дистракционного метода, костной и кожной пластики — позволили расширить не только диапазон применяемых вмешательств, но пересмотреть ранее принятые принципы подготовки детей к протезированию и отчасти самого протезирования при некоторых формах недоразвитий.
Применение дистракционного метода у ряда больных позволяет добиться такой анатомо-функциональной перестройки недоразвитой конечности, при которой протезирование или значительно упрощается (вместо протеза достаточно снабжение обувью), или надобность в нем вовсе исчезает.
Различным типам дефектов свойственны характерные анатомо-функциональные нарушения: та или иная степень укорочения, изменение формы кости, скручивание ее по оси, конкресценция, порочные установки в суставах — подвывихи, вывихи и др.

Подготовка к протезированию должна проводиться по плану, составляемому для каждого ребенка с учетом его возраста, индивидуальных особенностей, клинических проявлений недоразвития, предшествующего лечения, прогнозирования дальнейшего развития и роста, возможностей протезирования. Основными принципами при этом являются:
Раннее, сразу после рождения, лечение и раннее протезирование (к началу ходьбы). При любом виде недоразвития оно должно быть направлено па предупреждение развития деформаций, контрактур, отставания в росте недоразвитой конечности. Это достигается ручным воздействием (коррекциями), бинтованием фланелевыми бинтами, гипсовыми лонгетами, повязками. Задача протезирования — удержать конечность в правильном положении, компенсировать укорочение, создать условие для нагрузки конечности и ходьбы, приближающейся к нормальном.

Многоэтапность лечения.

На 1—2-м году жизни, помимо консервативного лечения, производятся операции на мягких тканях: иссечение фиброзно-хрящевого тяжа, удлинение сухожилий, лигаментокапсулотомия, вправление вывихов стопы, иссечение перетяжек. На костях в этот период рекомендуется только биологическая стимуляция роста; в возрасте 5—7 лет — корригирующие операции, устранение деформаций дистракционным методом. В возрасте 8—10 лет: артродезы, выравнивание длины конечностей. Лучшим способом является дистракционный эпифизеолиз.
В более старшем возрасте, если раннее лечение не было проведено или оказалось безуспешным, а деформации неустранимы, возможны ампутации или вычленение резко недоразвитых конечностей (по Пирогову, Сайму, с пересадкой подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке, вычленение в коленном суставе).
Бережное отношение к ростковым зонам.
Комплексность лечения на всех этапах: сочетание оперативного, консервативного лечения и применение средств протезирования.
Диспансерное наблюдение в течение всего периода роста.
Основы для рационального снабжения протезными изделиями при врожденных пороках развития нижних конечностей положены работами Н. А. Шенк и А. М. Хомича в 30—40-х годах. Проблема протезирования больных с большим укорочением врожденного происхождения разрабатывалась в 1949— 1961 гг. в ЦНИИПП (Л. М. Воскобойникова), что привело к созданию серии специальных протезов. В последние 10— 15 лет в детском протезировании многих стран все большую популярность завоевывают так называемые модульные системы изготовления протезов из унифицированных узлов и полуфабрикатов с изменяемыми параметрами и применением котировочных устройств.
Для снабжения больных с врожденным недоразвитием применяются разнообразные протезно-ортопедические изделия: ортопедическая обувь, туторы, фиксационные ортопедические аппараты, аппараты с двойным следом, специальные протезы, разнообразные средства передвижения. Выбор средств протезирования определяется возрастом ребенка, характером дефекта, результатами проведенного пли прогнозируемого в дальнейшем восстановительного лечения.
При продольных дефектах нижних конечностей с наличием стопы могут быть показаны ортопедическая обувь, тутор, аппарат или протез.
Ортопедическая обувь назначается при укорочении до 5 см, если конечность опорна и проксимальные суставы функционально стабильны. Для коррекции стопы, помимо коска, назначаются соответствующие элементы: супинатор, пронатор, жесткий бочок, жесткие берцы. При большем укорочении детям целесообразнее назначать протез типа голени без гильзы бедра. Не следует детям назначать ботинок с двойным следом, так как ходьба в такой обуви крайне неустойчива и может способствовать нарастанию деформации.
Туторы назначаются детям раннего возраста (до года) для удержании конечности в корригированном положении (при дефектах малой или большеберцовой костей, деформации коленного сустава при его недоразвитии), а также после оперативного лечения.
При наличии укорочения до 2—3 см тутор изготовляется с компенсацией укорочения с искусственным перекатом. В таком туторе ребенок может ходить.
Ортопедический фиксационный аппарат назначается при нестабильности коленного и голеностопного суставов при небольшом (до 5 см) общем укорочении конечности. Последнее компенсируется пробкой. При большем укорочении показан протез с гильзой бедра. Аппараты также назначаются после оперативного лечения (удлинения конечности, стабилизирующих операций — до образования достаточно прочной костной мозоли). Если необходима фиксация колена в сагиттальной плоскости, назначается замок.
В протезах конструкции ЦНИИПП основная нагрузка падает на пятку и продольный свод сохраненной стопы, устанавливается в положение максимального эквинуса, а в случае нестабильности тазобедренного сустава и смещения конечностей по продольной оси предусмотрена разгрузка па седалищный бугор с помощью сиденья в виде металлического полукольца, которое крепится к шипам. Предусмотрено также применение шарниров на уровнях соответственно суставам здоровой конечности (в протезах ΠΗ9-0Ι и ПН9-02).

Протез ΠΗ9-01 (типа протеза бедра).

Недоразвитая конечность располагается в гильзе бедра из слоистого пластика, дерева или кожи. В задней стенке вырезается окно, которое может быть закрыто клапаном со шнуровкой или ремешком.  Коленный шарнир — на уровне оси вращения коленного сустава нормально развитой ноги или на 1—3 см ниже.

Протез ПН9-02 (типа протеза голени).

Недоразвитая конечность располагается в положении ротации кнаружи. В гильзе бедра с сиденьем располагаются бедро и голень, в гильзе голени— стопа в положении эквинуса с опорной пяткой на металлическую пластинку. На уровне голеностопного сустава располагается коленный шарнир, движение в котором осуществляется за счет активного отведения и приведения эквинированной стопы.

Деревянный протез на укороченную ногу с голеностопным шарниром (ПН9-03).

В деревянной гильзе голени размещаются голень и стопа в положении эквинуса с опорой на пятку, ниже располагается щиколотка с голеностопным шарниром. Часть задней стенки делается откидной и крепится к протезу снизу металлической петлей, а сверху — круговой резинкой. Назначается при укорочении от пальцев эквинированной стопы не менее 10 см.
Деревянный протез на недоразвитую конечность с голеностопным шарниром и специальной шиной (ПН9-04). В деревянной гильзе голени различаются голень и стопа в положении эквинуса. Из дистального отдела гильзы голени моделируют щиколотку с голеностопным шарниром. Специальные шины голеностопного шарнира дугообразной формы крепят в задней части щиколотки и гильзы голени под местом расположения пятки и стопы протезируемой конечности.
Назначается при укорочении от пальцев эквинированной стопы от 4 до 10 см.
Протез ПН9-06 назначается, когда укорочение от пальцев эквинированной стопы составляет 1—5 см. Фильцевая стопа без голеностопного шарнира. Перекат осуществляется за счет заднего и переднего буферов (амортизаторов).
Основные требования к протезам для детей с врожденными недоразвитиями:

  1. наличие конструкций, обеспечивающих возможность протезирования детей начиная с раннего возраста (с 1 года);
  2. обеспечение возможности удлинения протеза по мерс роста ребенка не менее чем на 3 см;
  3. возможность регулирования угловых параметров схемы протеза во фронтальной и сагиттальной плоскостях ±7°;
  4. максимальная функциональность протеза — подвижность в шарнирах в пределах биомеханически обоснованных значении параметров;
  5. использование индивидуально изготавливаемых приемных гильз, допускающих подгонку;
  6. унификация применяемых полуфабрикатов;
  7. легкость протеза (масса протеза должна быть не более 0,8 кг для детей до 3 лет, 1,2 кг — для детей до 0 лет).

В институте созданы два основных типа протезов при врожденных недоразвитиях детей: протезы типа голени и протезы типа бедра с максимальным использованием стандартных полуфабрикатов и материалов для детских протезов, а также специально разработанных узлов. Предназначены для детей от 1 до 3 и от 3 до 6 лет.
Протез для детей с врожденным недоразвитием нижней конечности на уровне голени (ПН9-07) назначается при недоразвитии голени со стопой: на уровне голеностопного сустава, нижней, средней и верхней трети, при укорочении не менее 7 см.
Состоит из стопы, соединенной с гильзой голени. Последняя совместно с фиксированным башмачком выполнена методом формования по гипсовому позитиву из листового полиэтилена высокого давления толщиной 3—4 мм (рис. 89).

Рис. 89. Протез при врожденном недоразвитии нижней конечности на уровне голени (ПН9-07).

Разновидностью является протез с подвижным башмачком. В нем для предупреждения атрофии мышц голени за счет осуществления движений в голеностопном суставе недоразвитой конечности при пользовании протезом в приемной гильзе голени на двух полуосях установлен башмачок для стопы. Его соединение с искусственной стопой протеза осуществляется с помощью тяги. В процессе ходьбы башмачок поворачивается относительно полуосей синхронно с движениями в голеностопном шарнире, тем самым вызывая принудительно движения стопы недоразвитой конечности. При достаточно развитой функции стопы недоразвитой конечности возможно управление движениями искусственной стопы.
Гильза бедра (если она необходима) — из листового полиэтилена высокого давления толщиной 2 мм (для детей до 6 лет — из кожи) и соединена с гильзой голени шипами без замка или с замком. Регулирование объема гильзы голени осуществляется с помощью капронового шнура (4 мм) и кнопок типа «холнитен». Крепление протеза осуществляется к лифчику посредством вертлуга и подбедренника. Удлинение протеза по мере роста ребенка производится за счет выдвижения щиколотки стопы из трубы гильзы голени с установкой удлинительных колец.
Разновидностью является конструкция протеза с юстировочным узлом, позволяющим осуществлять регулировку схемы построения.

Достигается это тем, что поверхность пяточного отдела гильзы недоразвитой стопы выполнена сферической и посредством переходника крепится к стакану винтом с шайбой. Сферическая поверхность переходника, изготовленного из дюралюминия, выполнена рифленой. В стакане имеется продольный паз, позволяющий смещать щиколотку стопы относительно гильзы по плоскости.
Регулирование схемы. Торцевым ключом через отверстие в следе стопы ослабляют винт и смещают переходник вместе со стаканом по сферической поверхности гильзы (регулировка угловых параметров) или сдвигают стакан относительно переходника (регулировка линейных параметров), после чего винтом фиксируют найденное оптимальное положение.

Протез для детей с врожденным недоразвитием нижней конечности на уровне бедра (ПН9-08).

Протез (для детей с врожденным недоразвитием нижней конечности на уровне коленного сустава) состоит (рис. 90) из гильзы бедра с башмачком, отформованным из листового полиэтилена высокого давления толщиной 3—4 мм, соединенной посредством шин с чашкой юстировочного узла. Стопы используются деревяннорезиновые. Трубка голени заимствована от протеза ΓΙΗ6-42. Котировочный узел представляет собой чашку протеза ПН6-42, соединенную со сферическим переходником болтом с шайбой.
Регулирование угловых параметров осуществляется аналогично протезу ПН9-07. В чаше юстировочного устройства расположены два упругих элемента в виде резиновых колец, закрепленных одним концом к самой чаше, а другим — к подошвенной части башмачка. Перемещение того или иного конца упругого элемента обеспечивает индивидуальную подгонку и создает условия для повышения функциональности коленного узла.
Детям с недоразвитием конечности на уровне нижней, средней или верхней трети бедра назначаются протезы, состоящие из стоп и узлов «колено— голень» ПН6-42 двух типоразмеров.
Приемная гильза с подвижным или неподвижным башмачком изготовляется аналогично вышеописанной конструкции и присоединяется к чашке узла «колено—голень» ПН6-42,



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »