Начало >> Статьи >> Архивы >> Протезирование детей с дефектами конечностей

Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей - Протезирование детей с дефектами конечностей

Оглавление
Протезирование детей с дефектами конечностей
Организация протезно-ортопедической помощи
Опорно-двигательный аппарат ребенка в онтогенезе
Патологические изменения
Деформация культей
Изменения формы культи при наличии костного блока берцовых костей
Деформации культи, вызванные обширными спаянными рубцами
Деформация эпифизов усеченных сегментов
Особенности перестройки дистального отдела усеченных костей
Деформация берцовых костей во фронтальной плоскости
Деформации коленного сустава и культи голени в сагиттальной плоскости
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости
Деформация культи малоберцовой кости
Изменение шеечно-диафизарного угла после ампутации нижних конечностей
Клиническое обследование
Биомеханические методы
Соматометрические методы
Кинезиологические методы
Физиологические методы
Особенности ампутации у детей
Ампутация плеча
Ампутация голени, бедра, стопы
Особенности реампутации в детском возрасте
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование, детей с дефектами верхних конечностей
Художественное конструирование предметов труда и быта
Физиотерапевтическое лечение
Лечебная физическая культура
Игровые средства передвижения для детей с дефектами конечностей
Хирургическая подготовка к протезированию
Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи
Создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии
Анатомическое удлинение культей с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Функциональное удлинение культи плеча
Операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий
Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей
Послеоперационный период
Протезирование детей с дефектами верхних конечностей
Протезирование при дефектах предплечья
Протезирование при дефектах  плеча
Протезирование при дефектах после вычленения плеча
Стенд для объективной оценки результатов протезирования
Протезирование детей с дефектами нижних конечностей
Протезирование при дефектах голени
Особенности изготовления протезов голени
Эксплуатация протезов голени
Особенности изготовления протезов ПН3-54 и ПП3-55
Протезирование при дефектах бедра
Протезирование при дефектах после вычленения бедра
Протезирование при врожденных аномалиях развития нижних конечностей
Особенности изготовления протезов ПН9-07 и ПН9-08
Протезирование детей с аномалиями развития верхних конечностей
Ортопедическая помощь при деформациях стоп и укорочении конечности
Косолапость
Полые стопы
Пяточная стопа
Отвисающая стопа
Конская стопа
Укорочение конечности

Клинико-рентгенологические данные позволили выявить, некоторые типичные деформации культей голени при наличии костного блока (врожденного, самопроизвольного или артифициального происхождения), возникающие в сочетании или в виде отдельных признаков. У детей часто наблюдаются варусная деформация культи, смещение эпифиза малоберцовой кости кверху, «утолщение» костного блока.

Например., у ребенка 4 лет через два года после ампутации правой голени определялось врастание берцовых костей в мягкие ткани (рис. 8, а), культя голени имела отвесную форму (голенно-основной угол, т. е. угол между продольной осью большеберцовой кости
касательной к обоим мыщелкам бедра, открытый кнаружи, con л ил ял 90°). На рентгенограмме той же голени через 4 года (культя выросла на 3 см) определяются выраженная варусная деформация (голенно-основной угол уже составляет 95°), более высокое выстояние эпифиза малоберцовой кости кверху и кнаружи с явлениями подвывиха в межберцовом суставе, врастание костного блока в мягкие ткани (рис. 8, б). Нарастание варусной девиации культи отчетливо представлено на скиаграмме (рис. 8, в). На рентгенограмме продольного и поперечного распила удаленного костного блока (рис. 8, г) определяется хорошо выраженный кортикальный слой берцовых костей, костномозговые каналы расположены продольно оси костей, открыты, отсутствует замыкающая пластинка, костные пластинки блока расположены также продольно, параллельно кортикальному слою.
По нашему мнению, причиной изменения формы культи у детей является продолжающийся неравномерный рост берцовых костей, в частности более интенсивный рост малоберцовой.
Рентгенограммы и скиаграмма культи голени
Рис. 8. Рентгенограммы и скиаграмма культи голени.
а — в возрасте 4 лет; б —в возрасте 8 лет; в — скиаграммы культи (в возрасте 4 лет заштриховано); г— рентгенограмма поперечного и продольного распилов костного блока берцовых костей.

На преимущественный рост культи малоберцовой по сравнению с большеберцовой указывали многие авторы на основании клинических наблюдений, что и послужило одной из причин применения у детей костнопластических ампутаций. В частности, это обстоятельство явилось показанием к костнопластической ампутации и реампутации голени у 81 % детей, оперированных в клинике Ленинградского научно-исследовательского института протезирования с 1945 по 1974 г. Однако из всех обследованных в отдаленные сроки 110 детей (115 культей) с костным блоком берцовых костей у 30 детей (27,2 %) в последующем была произведена 31 реампутация. При этом после костнопластических ампутаций (98) подверглись реампутации 14 %, остальные ампутации выполнены у 17 детей с самопроизвольным блоком. К ампутациям пришлось прибегнуть вследствие продолжающегося роста берцовых костей, приведшего к патологической коничности культи и врастанию костного блока в мягкие ткани.
Для сравнения следует указать, что после 112 фасциопластических ампутаций голени, которым подверглись дети в клинике ЛНИИП в этот же период, реампутации по тем же показаниям были проведены 29 больным (26 %)· Почти одинаковое число повторных операций после костнопластических и фасциопластических вмешательств свидетельствует о том, что образование блока берцовых костей не предотвращает коничности и врастания костей в мягкие ткани. Частичная концевая опорность при ходьбе на протезах после костнопластических операций отмечена только у 8 детей (7 %), после фасциопластической — у 5 (4%)· Частичная опорность при костном блоке имелась у детей, которым костнопластическая реампутация производилась в возрасте 13—14 лет; попытки обеспечить концевую опорность после ампутации в более раннем возрасте оказались неудачными вследствие роста берцовых костей, перестройки блока и уменьшения концевой опорной поверхности.
Протезирование после костнопластических реампутаций в отдаленные сроки сопряжено с определенными трудностями подгонки приемной гильзы и выбора схемы построения протеза в связи с часто развивающейся варусной деформацией культи и высоким расположением головки малоберцовой кости. Представляет интерес соотношение деформаций культи во фронтальной плоскости после костнопластической и фасциопластической ампутации голени (табл. 12).
Обращает на себя внимание значительное число варусных девиаций культей при наличии костного блока — оно более чем вдвое превышает число аналогичных деформаций после обычных фасциопластических реампутаций. Наоборот, больше вальгусных деформаций (в 4 раза) после фасциопластических ампутаций.
Более высокое расположение головки малоберцовой кости на усеченном сегменте после костнопластической ампутации наблюдалось у 40 % детей.
Таблица 12. Количественное соотношение деформаций культей после различных оперативных вмешательств


Способ ампутации

Вид деформации

Отвесная
культя
(норма)

Всего

Варус-
ная

Вальгусная

Костнопластическая

45
(39)

8
(7)

62
(54)

115
(100)

Фасциопластическая

20
(18)

35
(31)

57
(51)

112
(100)

Примечание. В скобках — процент.
Смещение эпифиза малоберцовой кости кверху (по мыщелку большеберцовой кости) приводило к значительному выстоянию его кнаружи и, следовательно, еще
более затрудняло протезирование, в частности подгонку приемной гильзы и установку шин голени.
В формировании типичной формы культи в период роста сказывается влияние нескольких факторов: внутренних усилий напряжения вследствие роста и внешних усилий от воздействия реактивных сил опоры при пользовании протезом.
Характер распределения и воздействия основных внешних сил, действующих на культю в приемной гильзе протеза в опорную фазу, является аналогичным у взрослых. Однако если у взрослых в ответ на эти воздействия наиболее характерными являются поперечное расположение костных пластинок и кортикального слоя и типичное закругление костного блока, то у детей, как было показано выше, определяется продольное (по оси берцовых костей) расположение костных пластинок и кортикального слоя. Это свидетельствует о том, что внутренние усилия напряжения по своей величине превышают внешние и направлены по оси берцовых костей.
Причиной внутренних напряжений, несомненно, является рост берцовых костей за счет зон роста. При этом для удлинения. кости затрачивается определенная механическая работа — усилие для перемещения подвижных частей кости (например, эпифизов берцовых костей) на какое-то расстояние. Эту работу выполняет метаэпифизарный хрящ, который работает в данном случае как гидравлический домкрат (за счет разбухания гидрофильных веществ, синтезируемых хрящевыми клетками) [Зайченко К. И., Миняйло Г. К·, 1975].
Перестройка дистальных отделов культей берцовых костей происходит под влиянием необходимости преодоления препятствия (натяжения мышц, рубцов, кожи конца культи) при удлинении костей в процессе роста.


Рис. 9. Перестройка костного блока берцовых костей у детей под влиянием внутренних усилий напряжения (стрелки от эпифизарных зон роста берцовых костей) и внешних реактивных сил (R), действующих на культю в приемной гильзе протеза; Р — масса тела.
Рис. 10. Возникновение варусной деформации культи голени у детей после костнопластической реампутации под влиянием внутренних усилий напряжения.
Объяснение в тексте.

Однако при наличии костного блока для более интенсивного роста малоберцовой кости первым препятствием является этот блок, что вызывает его утолщение и перестройку непосредственно под концом малоберцовой кости (рис. 9) с формированием продольной структуры костных пластинок. Это свидетельствует, что со стороны костного блока возникают реактивные силы, которые изменяют направление равнодействующей реактивной силы, воздействующей на хрящевую зону роста большеберцовой кости и ведущей к возникновению варусной деформации.
Для уяснения механизма образования деформации рассмотрим действие внутренних сил напряжения в культе голени в период роста при наличии костного блока во фронтальной плоскости (рис. 10). Силы F и F1 направлены продольно оси берцовых костей и отражают потенции к росту метаэпизифарных хрящей. При этом, как установлено приведенными выше данными измерений и клинических наблюдений, сила F всегда больше F1. Такой же величины, но в обратном направлении, действуют реактивные силы — F2 и F3 — со стороны блока на зоны роста берцовых костей (рис. 10,б). 

  Таким образом, возникает варусная деформация культи (рис. 10, в). При этом внутренние силы напряжения по своей величине, по- видимому, превышают внешние, возникающие при пользовании протезом, поскольку в период роста постоянно сохраняется продольная ориентация костных пластинок в блоке.
Таким образом, в замкнутой рамочной системе берцовых костей имеется слабый участок — эпифизарная хрящевая зона большеберцовой кости; возникающий вследствие более интенсивного роста малоберцовой кости момент сил изменяет распределение усилий сжатия и растяжения и, следовательно, характер роста эпифизарной зоны большеберцовой кости, что вызывает варусную деформацию. Изменение ориентации большеберцовой кости, которое происходит под влиянием роста малоберцовой кости после костнопластической ампутации, использовалось нами у нескольких детей для исправления вальгусной деформации культи голени на более благоприятную — отвесную (рис. 11), которая происходила постепенно, через 2—3 года, что в значительной степени упрощало протезирование детей. Если после исправления девиации рост скелета продолжался, костный блок разрушался.
При значительной толщине костного блока, относительной слабости передней и задней связок головки малоберцовой кости в межберцовом суставе возникают подвывих и смещение эпифиза кверху и кнаружи. Если же связки удерживают головку малоберцовой кости в суставе, наблюдается искривление этой кости выпуклостью кнаружи несколько ниже метафиза (рис. 12).
Исправление вальгусной деформации большеберцовой кости
Рис. 11. Исправление вальгусной деформации большеберцовой кости после костнопластической ампутации.

Чаще всего подвывих головки и деформация малоберцовой кости наблюдаются после синостоза верхнего эпифиза большеберцовой кости с диафизом в результате продолжающегося роста малоберцовой, у которой сращение эпифиза с диафизом происходит несколько позднее.

Деформация малоберцовой кости
Рис. 12. Деформация малоберцовой кости через 3 года после костнопластической ампутации по Куслику
После исчерпания всех возможностей для продолжения роста малоберцовой кости (в виде смещения кверху и подвывиха головки малоберцовой кости, частичного изгиба ее диафиза и удлинения этой кости за счет смещения «сталкивания» большеберцовой кости в варусное положение, при сохранении потенции к росту и действия силы продольно) начинается интенсивная перестройка костного блока. Начинается она с формирования продольно расположенных костных пластинок. В последующем по границе регулярно расположенных костных пластинок и хаотически разбросанных под большеберцовой костью возникает лоозеровская зона, вследствие чего становятся возможными продолжение роста малоберцовой кости и врастание ее в мягкие ткани.
Таким образом, в свете новых данных о формообразующем влиянии у детей диафизарных периосто- и костнопластических ампутаций показания к их применению сформулированы в иной плоскости. Эти операции показаны:

  1. при вальгусной отклонении культи малоберцовой кости;
  2. при вальгусной установке культи большеберцовой кости, затрудняющей протезирование.

Применение костно- и периостопластических ампутаций для выравнивания неравномерного роста берцовых костей не показано. Операции синостозирования концов берцовых костей (при осуществлении экспресс-протезирования или для получения частичной концевой опорности) показаны у детей, когда наиболее интенсивный рост закончен.



 
« Проблема патологии роста в детском возрасте   Противоопухолевые препараты »