Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Психически больные - работа с дементными пациентами - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

Работа с дементными пациентами

Врач общей практики как диагност

Первичная оценка проводится врачом общей практики. Тщательный сбор анамнестических сведений у пациента, ухаживающих за ним лиц, а также информация из медицинской документации обычно помогают дифференцировать медленное развитие деменции альцгеймеровского типа от внезапного ухудшения памяти и способности справляться с делами при сосудистой деменции, которая обычно связана с инсультом или транзиторными ишемическими эпизодами в анамнезе. При первичной оценке важен поиск обратимой причины деменции. Недавнее падение в анамнезе предполагает субдуральную гематому, и, если есть такое подозрение, необходимо немедленно направить больного к гериатру или невропатологу. При проверке назначений, включая препараты, назначенные врачом общей практики и неотложными или специальными службами, можно обнаружить неправильную дозировку, которая и вызывает интеллектуальные нарушения. Препараты, способные вызвать такого рода нарушения, включают седативные средства, транквилизаторы, антипаркинсонические и гипотензивные средства. Регулирование доз или отмена этих препаратов даст возможность установить диагноз. Следует предполагать и возможность депрессии, маскирующейся под деменцию («псевдодеменции»), когда показано пробное назначение антидепрессантов. Редкостью в клинической практике являются нормотензионная гидроцефалия, гипотиреоидизм с проявлениями деменции, сифилис, гиперкальциемия и дефицит витаминов как причина деменции, а не ее следствие. Необходимо соматическое обследование пациента, особенно для выявления анемии, сердечных расстройств, неврологических признаков предыдущих инсультов и недиагностированных злокачественных новообразований. Базовые исследования, включающие полную формулу крови, скорость оседания эритроцитов, биохимические показатели, тесты функции щитовидной железы и серологические реакции на сифилис, обеспечивают хорошую медицинскую оценку, хотя их результаты скорее выявят сопутствующую медицинскую патологию, чем помогут дифференциальному диагнозу деменции. Коррекция железодефицитной или витаминодефицитной анемии, контроль сердечной аритмии и лечение гипотиреоидизма являются хорошей медицинской тактикой, но существует риск, что интерес врача общей практики отклонится в сторону «медикализации пациента» вместо воздействия на причину, лежащую в основе деменции.
Основное решение, которое необходимо принять на данном этапе, — направлять ли пациента куда-либо для дальнейшего обследования и лечения. Это зависит от возможностей местных медицинских служб, от того, живет ли пациент один или с семьей или с обеспечивающими уход лицами, которые могут и хотят оказывать помощь. В результате выяснения чувств пациентов и ухаживающих за ними лиц, учета всех возможных вариантов, подкрепленных определением нужд пациента участковой медсестрой, обеспечивается основательная подготовка перед принятием решений. Преимущества раннего направления пациента в геронтопсихиатрическую службу включают: раннее подтверждение диагноза без дублирования исследований в общемедицинском звене; простота планирования адекватной поддержки на дому, включая обеспечение ежедневного ухода; большая удовлетворенность родных и обеспечивающих уход вследствие уверенности в основательности решения проблемы; раннее ознакомление специалистов с домашней ситуацией. Если пациента сопровождает ведущий за ним уход человек, который может подтвердить анамнестические сведения, то некоторые клиницисты предпочитают направить пациента в амбулаторное геронтопсихиатрическое отделение, клинику для мультидисциплинарного обследования или клинику для больных с нарушениями памяти. Другие рекомендуют сначала организовать визит геронтопсихиатра на дом в присутствии его родственников и врача общей практики, чтобы получить дополнительное представление о проблеме и обсудить подходящий план ухода. Как следствие возрастающего смещения оказания помощи в сторону коммунального обслуживания, на некоторых участках общей практики учреждены специальные максимально приближенные к населению геронтопсихиатрические клиники. Такая форма оказания специализированной помощи является более удобной и менее травматичной как для пациентов, так и для осуществляющих за ними уход лиц.
Случай 6
Сотрудник дома гостиничного типа для людей позднего возраста попросил врача общей практики посетить
80-летнюю пациентку, у которой в течение последних нескольких недель прогрессивно ухудшалось психическое состояние. У нее резко ухудшилась память, периодически возникали состояния спутанности, она стала неопрятной и испытывала выраженные затруднения в самообслуживании. У пациентки в анамнезе были фибрилляция предсердий и транзиторные ишемические эпизоды из-за эмболии сосудов мозга. Проводилось лечение варфарином. Сотрудник припомнил, что шестью неделями ранее произошло падение, после которого пациентку обследовали в больнице и убедились в том, что повреждений нет. Повторное направление на обследование с применением компьютерной томографии позволило выявить хроническую двустороннюю субдуральную гематому без церебральной атрофии После хирургической операции состояния спутанности прошли Несмотря на лишь частичное восстановление памяти способность пациентки к самообслуживанию восстановилась.

Долговременное ведение пациентов с деменцией

Врач общей практики как лидер бригады первичной медицинской помощи несет ответственность за координацию и руководство долговременным ведением пациента. Помощь должна соответствовать нуждам и обстоятельствам отдельных пациентов и ухаживающих за ними лиц и по подходу должна быть мультифакториальной. Цели оказания помощи следующие: продлить, насколько возможно, пребывание пациента дома; лечить лежащие в основе деменции состояния или дисфункции; оказывать поддержку (как формальную, так и неформальную) ухаживающим лицам; работать с поведенческими проблемами и проблемами во взаимоотношениях.
Врачу общей практики очень важно знать возможности и ограничения коммунальной службы здравоохранения в месте проживания пациента. На прогноз состояния влияют: живет пациент один или с родными, а также в какой мере родственники могут справляться со стрессом, связанным с уходом за пациентом. Не считая некоторой помощи по дому, государственные и добровольные службы не играют заметной роли в поддержке пациентов, проживающих в домашних условиях (Jones et al, 1983), так как коммунальная помощь оказывается преимущественно непрофессиональными работниками (Luker & Perkins, 1987). Успех в продлении пребывания пациента дома зависит от качества его взаимоотношений с ухаживающим лицом. Среди лиц, оказывающих поддержку одиноко проживающим пожилым пациентам, 42% были готовы передать их для постоянного ухода в специальные дома постоянного проживания, а среди оказывающих поддержку лиц, которые прожили с пожилым человеком 50 лет или больше, такую готовность выразили лишь 5%. Вероятность оказания поддержки в случае деменции повышается, если с этим человеком прожили достаточно долго — в среднем 36 лет (Bergman & Jacoby, 1983).
Благодаря участию районной медсестры с начальных этапов ведения пациента, независимо от того, живет ли он один или с ухаживающими за ним лицами, обеспечивается мультидисциплинарный подход к выявлению нужд и самого больного, и ухаживающего за ним лиц. Важно признать, что возможности осуществляющих уход лиц (будь то родственники или соседи) ограниченные, и определить, какой вклад может внести каждый из них и какие службы могут восполнить недостающую помощь. Эти службы включают: социальные службы для помощи по дому, «еду на колесах», клубы и группы поддержки для осуществляющих уход лиц, советы в финансовых вопросах, помощь в обеспечении отдыха, физиотерапию или терапию занятостью для помощи и адаптации, а также добровольный сектор — службу сиделок и организацию контактов с группами самопомощи, такими как Общество болезни Альцгеймера. Если пациент живет один, его зависимость от служб будет больше. Следует стараться обеспечить ежедневный контакт с домом. Если одинокий пациент страдает тяжелой деменцией, может оказаться необходимым после недолгого испытания отказаться от коммунальной помощи и организовать его перевод в дом постоянного проживания.
Путем регулярных посещений пациента врачом общей практики, районной медсестрой или работником, оказывающим консультации по вопросам здоровья на дому, можно вести непрерывное наблюдение за пациентом, поддерживать осуществляющих уход лиц и контролировать необходимость в дальнейших мероприятиях. Тяжелыми проблемами, возникающими при прогрессировании деменции, являются расстройство сна, блуждание или крик по ночам, неопрятность и неподвижность. Назначение ночных транквилизаторов, таких как тиоридазин в дозе 30-100 мг или хлорметиазол, 1-2 капсулы, помогает справиться с ночными расстройствами или (в меньших дозах) контролировать дневное возбуждение. Советы по регулярному посещению туалета помогают справиться с неопрятностью. Если недержание мочи или кала все же является проблемой, а медицинские причины были исключены, через коммунальные сестринские службы необходимо обеспечить доставку защитных прокладок, подгузников и водонепроницаемых матрасов. При проблемах с подвижностью показано направление к физиотерапевту и терапевту занятостью для оценки и обеспечения вспомогательными средствами и приспособлениями.
Реформы коммунальной медико-социальной помощи 1993 года поставили во главу угла оказание помощи на дому. При этом социальные службы отвечают за оценку потребностей в уходе и социальных потребностей каждого пациента, что отличается от прежней системы оказания помощи, в которой помощь определялась не потребностями пациентов, а имеющимися службами. Это позволило пожилым людям жить в своих собственных домах благодаря предоставлению дневной помощи, помощи по месту жительства и помощи в обеспечении отдыха. Пособия помогают оплатить уход за людьми с инвалидизацией и включают: пособие по инвалидности, включающее отдельные компоненты по уходу и помощи в передвижении для лиц моложе 65 лет; пособие по уходу для лиц старше 65 лет; пособие на оплату жилья; пособие по уходу за инвалидом; поддержку доходов; гранты коммунальной службы помощи. Схема оранжевой разметки — схема условий парковки, разработанная для помощи людям с выраженными нарушениями способности к передвижению и дающая возможность парковаться близко к магазинам, помогает ухаживающим лицам быть несколько свободнее.
Лечение сопутствующих деменции соматических состояний должно быть продолжено, если возможно наблюдение. Продолжение приема гипотензивных средств у пациентов с сосудистой деменцией оценивается противоречиво, причем некоторые клиницисты считают его малооправданным (Whalley, 1989). Другие придерживаются противоположного мнения. Врачи общей практики иногда поддаются влиянию фармацевтических компаний и назначают средства, которые используются для предотвращения или облегчения симптомов деменции. Убедительных доказательств, что они эффективны, нет.

Одиноко проживающие пациенты с деменцией

Уход за одиноко проживающими пожилыми людьми с деменцией представляет собой особую проблему и обычно возможен лишь благодаря доброй воле соседей. Так как нет уверенности в возможности проникнуть к пациенту домой, с соседями надо договориться, что у них будет запасной ключ. Соседей ободряет общение с врачом общей практики и обсуждение того, когда следует обращаться за помощью. До тех пор, пока прием лекарств не может быть проконтролирован ухаживающими лицами или участковой медсестрой, продолжать выписывать их неразумно. Одинокие пациенты с деменцией могут стать причиной заботы об их личной безопасности, адекватности поведения на дорогах и сохранности их имущества. Местная полиция приветствует предоставление информации о таких жителях, с которыми довольно часто происходят несчастные случаи и по отношению к которым нередко совершаются преступления, что особенно целесообразно там, где имеются местные схемы безопасности. Когда, в конце концов, таким пациентам потребуется перевод в защищенные условия, дом постоянного проживания или дом сестринского ухода подойдут больше, чем дома гостиничного типа, в которых спутанность усугубляется из-за необходимости осваиваться в новой обстановке и жить все-таки самостоятельно.
Случай 7
Женщина 84 лет с деменцией, не имевшая родственников, с трудом жила одна. Социальные службы организовали ее переезд в неподалеку расположенный дом гостиничного типа Вскоре у нее усилилась спутанность, она запустила свою комнату и бродила по улицам, из-за чего часто доставлялась домой полицией. У нее развилось параноидное поведение, она напала на нескольких обитателей дома и была госпитализирована согласно разделу 2 Закона о психическом здоровье. Впоследствии она была переведена в дом сестринского ухода для людей позднего возраста с психическими нарушениями. Для нее было бы более подходящим поступить туда прямо из дома после тщательного обследования, а не в дом гостиничного типа.

Помощь ухаживающим лицам: роль врача общей практики

Врач общей практики играет очень важную роль в поддержке ухаживающих лиц. Несмотря на то, что большинство врачей это понимают, они часто не в состоянии противостоять трудностям, с которыми сталкиваются лица, ухаживающие за больными. Исследование пожилых людей, зависимых от окружающих и живущих дома, выявило следующие влияния на ухаживающих лиц: одна четверть чувствовали, что ситуация оказывает на их здоровье отрицательное воздействие; одна четверть полагали, что их социальная жизнь нарушена; одна шестая считали, что страдает их семейная жизнь; почти одна пятая, особенно дочери, сообщили, что переживают невыносимый стресс (Kings Fund Carers Unit, 1989; Jones & Peters, 1992). Ухаживающие лица нуждаются в информации о медико-социальных службах и пособиях, несмотря на ограниченную доступность финансовой поддержки (British Medical Association, 1995). За информацией им можно неофициально обратиться к секретарю регистратуры и профилактической медсестре, у которых должен быть доступ к регулярно обновляемым справочникам о местных службах, включая Национальную службу здравоохранения, местные органы власти, добровольный и частный сектора обеспечения помощи (см. также главу 24).
На персональном уровне осуществляющие уход лица ожидают реалистичной информации о деменции, о значении диагноза и его прогнозе, а также о том, как лучше использовать имеющиеся учреждения помощи. Службы должны быть адаптированы к индивидуальным обстоятельствам и нуждам ухаживающего лица и пациента с учетом различий в расовой, культуральной и религиозной принадлежности. Осуществляющего уход человека следует считать вносящим свой вклад членом команды помощи. Необходимо поощрять эффективное общение с осуществляющим уход лицом путем обсуждений и ведения ясных и кратких записей. О пациентах, которые не в состоянии покидать свой дом и которым оказывается помощь разными лицами, делаются регулярные записи в домашнем журнале всеми осуществляющими уход людьми, что обеспечивает преемственность помощи и улучшает обмен информацией.
Психическое и физическое здоровье ухаживающих лиц имеет первостепенное значение, если коммунальная медико-социальная помощь будет реалистичной долгосрочной перспективой. Обычно ухаживающее лицо и его семья зарегистрированы в списке врача общей практики, а поскольку основное бремя ухода за пожилым человеком несет именно семья, врач общей практики становится основной опорой для них. Эта роль включает в себя советы ухаживающим лицам относительно их собственного здоровья, признание их ключевого вклада и связанных с уходом проблем, а также эмоциональную поддержку ухаживающих лиц в ходе консультирования по вопросам их установок и ожиданий. Стресс, переживаемый ухаживающими за пожилыми дементными людьми, как оказалось, приводит к психическим расстройствам (Argyle et al, 1985) в дополнение к обычным физическим проблемам (например, усталость, скелетно-мышечное напряжение и бессонница), вызванным тяжелыми физическими нагрузками. Физическое напряжение будет сведено к минимуму при обращении к участковой сестре для обучения практическим навыкам, необходимым для ухода в домашних условиях, и убеждения ухаживающих лиц в том, что предприняты правильные меры. Благодаря бдительности врача общей практики в определении ранних признаков напряжения или трудностей в решении проблем можно предотвратить кризис.
Эффективность ухода зависит от личности ухаживающего человека, состояния его здоровья и особенностей преморбидных отношений с зависимым лицом (Anderson, 1987). Ухаживающие лица переживают «тяжелую утрату при жизни» больного. Для них важно сохранять его репутацию, поддерживать на должном уровне внешний вид пациента, что свидетельствует об успешности выполнения ими своей роли, улучшает их моральное состояние и повышает самооценку.
Помощь для отдыха ухаживающих лиц
Ухаживающие лица подвержены риску возрастающей изоляции и истощения из-за интенсивности лежащей на них 24 часа в сутки ответственности. Для предотвращения этого врач общей практики должен подчеркнуть для них важность ежедневного отдыха, для обеспечения которого используются дневные стационары или службы сиделок, а в долгосрочной перспективе — смена на посту другими членами семьи или регулярные плановые поступления на предназначенные для отдыха ухаживающих лиц койки в домах постоянного проживания или больницах. С тех пор как введен в действие Закон о коммунальной медико-социальной помощи, от лиц, обеспечивающих государственное обслуживание, требуется помогать осуществляющим уход людям и поддерживать их, а органы управления здравоохранением и фонды практической медицины должны финансировать помощь в обеспечении отдыха для ухаживающих лиц (Department of Health, 1995). Помощь в обеспечении отдыхом организуется по обращению в социальные службы, обычно врачом пациента, и должна быть спланирована заранее, чтобы позволить родственникам предварительно договориться о предоставлении им отпускных дней на работе. Стационирование больных для отдыха ухаживающих за ними лиц предоставляет возможность мультидисциплинарной оценки пациентов. Пациенты с высокой степенью зависимости могут нуждаться в регулярных госпитализациях (например, в течение двух из каждых шести недель), чтобы облегчить нагрузку ухаживающего лица. Родственники будут благодарны за предоставленную им возможность посетить дом по уходу или больницу перед поступлением туда пациента, чтобы быть уверенными в персонале и обстановке. В противном случае родственники могут возражать против передачи полномочий по уходу персоналу, который менее знаком с состоянием пациента, чем они. Несмотря на то, что многие осуществляющие уход люди оценили такие облегчающие их положение стационирования как благотворные для многих аспектов их жизни (Pearson, 1988) и выразили желание продолжать получать помощь для их отдыха, улучшения их эмоционального благополучия не наблюдалось (Homer & Gilleard, 1994).
Негативные последствия для ухаживающих людей — это трудности посещения пациентов в больнице и возникающие чувства грусти, одиночества и даже вины. С ухаживающим лицом следует обсудить возможный риск повышенной смертности от бронхопневмонии (Rae et al., 1986), несмотря на то, что по результатам иного исследования (Howarth et al, 1990) она не столь значительна. Некоторые ухаживающие лица, однако, отвергают предложения помощи и, вообще, любой поддержки. Другие могут стоически преуменьшать напряжение от ухода и отрицать тяжесть болезни их родственника. Перспективы в таких ситуациях неблагоприятны. Врач общей практики должен, однако, помнить о возможной скрытой депрессии у человека, осуществляющего уход, при объяснении такого его поведения. Следующий случай иллюстрирует такую депрессию.
Случай 8
68-летняя замужняя женщина, которая отказалась от помощи в уходе за мужем, страдающим деменцией, поступила в больницу после приема снотворных таблеток в повышенной дозировке. После выздоровления выяснилось, что у нее депрессия. Она объяснила, что не могла придумать, как иначе справиться с проблемами по уходу за ее больным мужем. Ее депрессия хорошо поддалась терапии антидепрессантами. В конечном счете она согласилась, что ее муж должен посещать дневной центр.

Ситуации, требующие госпитализации

Может наступить такой момент, когда человек больше не хочет или не способен справляться с уходом за пациентом. Нарастающее слабоумие пациента превышает предел терпения ухаживающего человека, что особенно вероятно, когда проблемами становятся расстройства сна, неопрятность или неподвижность (Sanford, 1975). Тогда пациенту требуется долговременная помощь. Сведения о грубом обращении с пожилым человеком являются важным признаком напряжения у осуществляющего за ним уход человека. Если есть такие подозрения, врач общей практики должен искать помощи у социальных служб и организовать перевод пациента в безопасное место в больницу или дом постоянного проживания.
Неотложные стационирования производятся в случаях неожиданной болезни человека, осуществляющего уход, или когда одиноко проживающий пациент с легкой деменцией заболевает ограничивающей его функциональные способности болезнью, которая в обычных условиях не потребовала бы госпитализации. В некоторых регионах существуют модели «Больница на дому», которые могут быть более подходящими. Они обеспечивают всесторонний уход на дому людям, которым традиционно оказывали помощь в больнице. Экстренные звонки родственников, которые нечасто посещают одиноко проживающих пациентов с легкой деменцией и во время такого очередного посещения настаивают, что «необходимо что-то сделать», прежде чем они уедут домой, являются нередким случаем и могут свидетельствовать о переживании ими собственной вины.



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »