Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Доступ, сбор данных - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

Надежность выявления «случая»

Если валидность относится к тому, отражает ли данный показатель изучаемое состояние, то надежность относится к ошибке в измерении этого показателя. Эта ошибка бывает случайной и непредсказуемой, а бывает систематической, когда исследователем или с помощью применяемого инструмента постоянно совершаются неправильные определения. Надежность можно проверить тестом надежности между оценивающими (interrater reliabilityj, когда два исследователя применяют какую-либо шкалу для исследования одних и тех же пациентов и определяют согласованность оценок. Обычно при проведении этого теста интервьюер и второй исследователь одновременно оценивают данные, которые получает один интервьюер. По-видимому, при этом несколько завышается надежность, поскольку не учитываются различия в получаемых данных, обусловленные особенностями стиля интервьюирования. Надежность также преувеличивается, когда многие пациенты дают негативные ответы или у них нет нарушений, на которые ориентировано исследование. У оценивающих обычно больше согласие в отношении негативных или нормальных ответов, чем позитивных ответов, которые свидетельствуют об имеющейся патологии. Применив каппа- статистику (К-statistic) (Cohen, 1968), можно оценить соответствие в ситуациях, когда болезненное состояние встречается относительно редко.
Шкалы * можно проверить на воспроизводимость (test-retest reliability), когда одного и того же пациента один и тот же исследователь оценивает дважды с каким-то промежутком между повторными оценками. Этот промежуток не должен быть очень длительным, чтобы на оценки не повлияли изменения в состоянии субъекта, как при депрессии. Между тем этот промежуток не должен быть и очень коротким, чтобы уменьшить эффект тренировки, как при деменции. Надежности способствует внутренняя согласованность шкалы, то есть каждый компонент шкалы предназначен для измерения какого-то отдельного аспекта «случая». Внутреннюю согласованность можно проверить тестом надежности при разделении наполовину (split half reliability), когда сравнивают оценки двух равных групп случайно отобранных компонентов шкалы. Альфа-статистика (Cronbach, 1951) представляет корреляцию значений отдельных компонентов со значениями, полученными по всей шкале, и отражает внутреннюю согласованность шкалы.
Некоторые аспекты надежности были изучены, когда исследователи из Англии, Западной Германии и Австралии сравнивали свои оценки при использовании двух широко известных шкал депрессии и деменции (Mann et al., 1989). Во втором исследовании выявляли согласованность оценок при интервьюировании одного и того же субъекта по одной и той же шкале на двух языках (английском и немецком). Как и предполагалось, в системе «интервьюер и второй исследователь» высокая согласованность оценивающих была у интервьюеров из Англии и Австралии. Однако даже в этом случае один из пунктов шкалы деменции, по которому предполагалось оценивать субъекта в результате наблюдения, а не вербальный ответ (тест лицо/рука/ухо), оказался менее надежным. Результаты также были менее удовлетворительными, когда шкалы к одному и тому же субъекту применяли в один день на одном языке, а на другой день — на другом языке. Некоторые субъекты по-разному реагировали на пункты шкалы депрессии, предъявляемые на разных языках.
Таким образом, даже в относительно благоприятных условиях надежность оказалась неудовлетворительной в нескольких областях.
Надежность влияет на валидность. У ненадежной шкалы будет низкая валидность. Поэтому когда не доказана валидность, лучше использовать как можно более надежные шкалы.

Организационные аспекты эпидемиологических исследований людей позднего возраста

Два предыдущих подраздела были посвящены определению числителя и знаменателя в эпидемиологических исследованиях людей позднего возраста. Однако чтобы получить оптимальные результаты такого исследования, необходимо преодолеть несколько практических препятствий. Это относится к сферам доступа к пациентам, сбора данных, обучения и расстановки персонала, а также получения удовлетворительной доли ответов.

Доступ

Некоторые люди стараются оградить людей позднего возраста от того, что может их расстроить и чего можно избежать. Иногда это желательно, например в тех случаях, когда полиция предотвращает ограбления людей позднего возраста незнакомыми людьми, которые представляются сотрудниками официальных организаций. А иногда это бывает ничем не оправданный отказ от контактов, или отказ из-за тревожных опасений, что обсуждение вопросов депрессии или смерти вызовет неприятные переживания у опрашиваемого человека позднего возраста, или отказ вследствие убеждения в том, что надо скрывать свои нарушения памяти. Такие установки можно преодолеть только путем их обсуждения с соответствующими лицами, будь то с членами семьи, семейным врачом, другим профессиональным работником этого района, представителями районных отделов здравоохранения или полиции. Во время обсуждения необходимо обратить внимание этих лиц на то, что в результате исследования будут выявлены поддающиеся лечению состояния и определена потребность в помощи соответствующих служб и их улучшении. Для преодоления тревоги людей в отношении безопасности необходимо, чтобы все проводящие интервью сотрудники обязательно имели при себе идентификационные карточки.

Сбор данных

При изучении распространенности болезней необходимо собрать данные относительно быстро, чтобы результаты исследования отражали ситуацию на какое-то определенное время. Исследователям надо будет решить, смогут ли они провести одноэтапное исследование с полной диагностической оценкой индивидуума, которое обычно продолжается от одного до двух часов (O’Conner et al, 1989). Альтернативно двухэтапное исследование, на первом этапе которого проводят скрининг примерно в течение 20 минут и по его результатам делают какие-то общие выводы об изучаемой популяции, а на втором этапе оценивают субъектов с вероятными состояниями, являющимися предметом изучения и выявленными на первом этапе (Livingston et al., 19906). Недостаток первого подхода заключается в том, что для исследования необходимо много хорошо подготовленных интервьюеров и много времени для обследования большой популяции. Недостатком второго подхода является возможность появления ошибки вследствие интервью на этапе скрининга, а также в результате того, что некоторые из интересующих исследователей субъектов могут умереть или переехать в период между двумя этапами исследования. Вероятно, любую оценку должен давать интервьюер, поскольку у многих людей позднего возраста плохое зрение или имеются другие нарушения, из-за которых нельзя получить адекватные доли ответов по тестам, основанным на самооценке.

Обучение

Исследователю понадобится отобрать интервьюеров, которых надо будет обучить определенным методам оценки. Раньше популяционные исследования проводили психиатры. Однако с введением стандартизации и компьютерных вариантов оценки стало возможным для проведения интервью отбирать представителей других профессий и даже людей без профессии. Обычно интервьюеров обучают по видеозаписям, а во время работы на месте исследователь периодически в случайном порядке проводит одновременную с интервьюером оценку того или иного субъекта, таким способом контролируя качество работы интервьюера. Идеальным было бы проведение настоящего исследования надежности между оценивающими, в процессе которого каждый интервьюер оценивал бы серию субъектов, и при этом каждый второй субъект обследовался бы в присутствии другого интервьюера, чтобы можно было точно определить вариабельность оценок интервьюеров. При обширных популяционных исследованиях такое обычно не практикуется. Можно проверить работу отдельных интервьюеров путем сравнения количества случаев, выявленных тем или другим по сравнению с третьим, либо сравнить по тем же показателям разные группы интервьюеров. Частота выявления ими случаев не должна существенно различаться, поскольку обычно не бывает систематической ошибки в отборе субъектов для обследования тем или иным интервьюером. Все кодировки надо тщательно проверять перед вводом данных. Особое внимание следует уделять тому, чтобы все интервьюеры записывали дословно ответы субъектов, когда сомневаются в выборе адекватного кода. Все ответы на конкретные вопросы (например, какой возраст или год рождения), которые лежат в основе оценки когнитивных нарушений, также необходимо регистрировать абсолютно так, как их дал субъект.

Доля ответов

Во время исследования по месту жительства у каждого интервьюера будет множество разнообразных субъектов, начиная от находящегося в добром здравии 65-летнего мужчины, которого нет дома, потому что он работает, и заканчивая дряхлым 87-летним стариком, которого полностью обслуживают другие люди. Некоторые из таких респондентов не захотят или не смогут пройти полное обследование. Поэтому каждого интервьюера необходимо проинструктировать, в каких случаях и как сокращать интервью. Эти правила следует установить заранее, чтобы интервьюеру не пришлось принимать самостоятельных решений во время интервью. В этом кроется причина значительной ненадежности собранных данных.
В идеале каждую схему интервью следует расписать так, чтобы наиболее важные пункты были первыми или были хорошо выделены во всей схеме. Это позволяет получить пригодные для анализа данные даже за очень кратковременное интервью. Когнитивные нарушения обычно препятствуют проведению полного интервью. В таких случаях важно, чтобы недостающие данные можно было идентифицировать как результат когнитивных нарушений, а не отказа от интервью.
Глухота и истощаемость — другие причины прекращения интервью. Однако действие этих факторов можно значительно уменьшить соответствующим обучением интервьюеров. Если невозможно получить полную информацию от субъектов, то необходимо решить, собирать ли недостающие данные от кого-либо из близких или родных. Однако для этого потребуется дополнительное время, а также возникнут некоторые противоречия, поскольку способные предоставить информацию люди далеко не всегда доступны, даже когда это касается субъектов, не способных завершить интервью.
Для организации интервью вначале обычно посылают письмо, сопровождаемое письмом в поддержку от семейного врача. Тем, кто не ответил, целесообразно послать письмо повторно. В некоторых исследованиях за этим следует визит самого интервьюера к тем, от кого не удалось получить ответ. Как настойчивость интервьюеров отразилась на результатах исследования, видно по данным доли ответов в исследовании «Библейский Дуб» в 1988 году, которые представлены в табл. 4.6.
Таблица 4.6. Данные исследования «Библейский Дуб»: систематическая ошибка, обусловленная долей ответов (response bias)

Определяемые (а) Шкалой органического мозгового синдрома, (б) Шкалой депрессии SHORT CARE
Из Livingston et al (1990a) Исследование в районе «Библейский Дуб»: распространенность деменции, депрессии и ограниченной подвижности среди пожилых жителей центра Лондона. Psychological Medicine, 20, 137-46.
Если бы результаты, основанные на интервьюировании той части выборки, которая ответила на первые два письма (72%), приняли за окончательные, это привело бы к искажению результатов исследования в сторону уменьшения распространенности деменции и увеличения распространенности депрессии. Девяносто восемь человек, которым был нанесен первый визит самими интервьюерами, не отличались от ответивших на письма по возрасту и полу, что иногда используется для оправдания анализа данных, полученных от небольшой доли изучаемой популяции. Однако они значительно отличались по распространенности состояний, которые изучались в данном исследовании.

Интерпретация результатов

Любое популяционное исследование имеет свои демографические особенности, каждая из которых может влиять на распространенность изучаемых состояний. Наиболее часто отмечаются различия в относительном возрастном распределении в популяции людей позднего возраста. Если в выборке значительная доля очень старых людей, то следует ожидать возрастания распространенности деменции. Это явление, когда стандартизация по возрасту относительно норм Великобритании привела к снижению показателя распространенности деменции, отражено в табл. 4.5. Представление результатов, стандартизированных по возрасту в соответствии с местными показателями, позволяет сравнивать данные исследований, проведенных в разных местах одной и той же страны. Однако международные сравнения до сих пор затруднены вследствие несогласованности распределения по возрасту людей позднего возраста, относительно которого можно стандартизировать распространенность тех или иных расстройств.
К другим демографическим характеристикам, которые могут повлиять на результаты исследования в той или иной местности, относятся такие, как образовательный уровень популяции, семейный статус или доля одиноких людей. Все они имеют какое-то отношение к психическим расстройствам.
Может также проявиться влияние когорт. В популяционных исследованиях, проводимых 20 или более лет назад, изучались люди с совершенно другим жизненным опытом и другими ожиданиями, что могло влиять на то, как они реагировали на стандартные вопросы.

Проведение исследования «случай—контроль»

Трудности таких исследований, оценивающих риск заболевания в популяции людей позднего возраста, бывают обусловлены выбором контрольной группы, влиянием возможных вмешивающихся факторов, систематическими ошибками в процессе сбора информации, а трудности проспективных исследований — ошибками вследствие смерти и выбывания из исследования части выборки.

Выбор контрольной группы

Данные исследования контрольной группы людей позволяют получить количественное представление о распространенности факторов риска в популяции, откуда берутся «случаи». Поэтому тестом для контрольной выборки является вопрос: если контроль становится «случаем», то окажется ли он или она в рамках выборки, которая определена для «случаев»? Этот тест особенно применим, когда в основную группу включены «случаи», находящиеся в больницах. Если болезнь такова, что все «случаи» этой болезни, вероятнее всего, окажутся в больнице, то включение жителей того или иного района в контрольную группу будет вполне оправданным. Если же это не так, то формировать контрольную группу надо также из пациентов больниц. Однако проблема с формированием контрольной группы из пациентов больниц заключается в том, что они также страдают какими-то расстройствами, и очень важно, чтобы факторы риска не были связаны с какими-либо расстройствами у людей контрольной группы. Отбором в контрольную группу пациентов больниц с различными заболеваниями удается преодолеть эту возможную нежелательную проблему Особая проблема возникает при выборе нормы для контроля как биохимических исследований, так и исследований изображений мозга людей позднего возраста. Для этого часто используют добровольцев из дневных стационаров или посетителей больниц. Однако их статус среди всех людей позднего возраста в какой-то степени бывает очень своеобразным. В идеале выборку людей позднего возраста без когнитивных нарушений следует формировать из общей популяции. Но большинство людей позднего возраста страдают какой-нибудь болезнью или принимают какие-либо медикаментозные средства, что непосредственно или опосредованно влияет на их когнитивные функции. При этом можно не обнаружить важные различия. Тогда следует ли для контроля использовать атипичных идеально здоровых индивидуумов?

Учет вмешивающихся факторов

Для контроля вмешивающихся факторов существует несколько методов. Один из них заключается в ограничении изучаемой популяции. При этом субъектов основной и контрольной выборок выбирают из группы, в которой нет очевидных вмешивающихся факторов. Примером может быть исследование деменции типа «случай-контроль», в которое включены только женщины и/или только те из них, у которых явно средний интеллект в преморбидном периоде и средний образовательный уровень (Brayne and Calloway, 1990). Альтернативой этому методу, в котором ограничены условия формирования выборок, выступает метод выравнивания по важным вмешивающимся факторам «случаев» и контроля. При этом выравнивать можно как по отдельным основным и контрольным случаям, так и по группам в целом. Индивидуальное выравнивание также может накладывать ограничения на процесс формирования выборки, и в популяциях с высоким риском изменений с течением времени оно является напрасной тратой времени, поскольку и основной, и контрольный случаи надо будет удалить из анализа, если только кто-то из них умрет в период проведения исследования. Групповое выравнивание, при котором надо показать, что когорты основных и контрольных субъектов существенно не различаются между собой, более простое. Слишком строгое выравнивание по возможным вмешивающимся факторам рискованно, так как в итоге две когорты могут оказаться сходными и в отношении распространенности изучаемого фактора риска.

Систематическая ошибка в процессе сбора информации

Это прежде всего относится к исследованиям людей позднего возраста типа «случай-контроль» с целью выявления предшествующих факторов риска и средовых влияний на развитие расстройства. Во-первых, общая проблема, когда сами субъекты, а в еще большей степени их родственники, начинают искать причины и объяснения, почему состояние субъекта ухудшается. Во-вторых, информация о предшествующих факторах риска, когда нет родственников сходного возраста, может исходить от самих изучаемых субъектов и представлять особую проблему, если у них имеются нарушения памяти. Обычно более молодые люди, выступающие источником информации, сообщают очень избирательные данные о жизни людей позднего возраста, если вообще что-либо знают об их прежней жизни. Эта проблема также приобретает особое значение, когда собирают семейный анамнез по таким расстройствам, как деменция или парафрения, которые иногда не проявляются до позднего возраста. Многие родственники первой степени родства умирают, не достигнув такого возраста. Кроме того, о каких-то членах семьи можно узнать, что они умерли в старости. Однако спустя десятилетия более молодые родственники не могут с уверенностью сказать, были ли у этого члена семьи когнитивные нарушения.
Сравнительные исследования в основном ограничивались изучением болезни Альцгеймера, и уже есть примеры опубликованных исследований с применением методологии, удовлетворяющей необходимым критериям: с учетом новых случаев болезни, по месту жительства, с четким определением «случаев» и изучаемых факторов риска (Broe et al., 1990; Henderson et al, 1992; Prince et al, 1994). И все же проблематичен доступ к обширным популяциям, чтобы выявить достаточно новых случаев сравнительно редких болезней в пределах разумного времени. Поэтому необходимы мультицентровые совместные исследования, которые уже проводятся при поддержке программы «Биомед» (Biomed) Европейского Сообщества (EURODEM — для исследования деменции и EURODEP — для исследования депрессии у людей позднего возраста) и Медицинского исследовательского совета Великобритании.

Заключение

Эпидемиологический метод бывает результативным в исследованиях психических расстройств у людей позднего возраста, когда уточнены определения случаев и детально разработаны стандартные интервью. В этой главе были описаны некоторые трудности и ошибки, возникающие и совершаемые при исследовании людей позднего возраста. Особое внимание было уделено необходимости четкого представления природы знаменателей. В течение следующих десяти лет должны появиться результаты когортных и сравнительных исследований. Остается надеяться, что они предоставят важные ключи к пониманию этиологии психических расстройств позднего возраста. Тем, кто собирается исследовать популяции пожилых людей, как впрочем и специалистам в других областях психиатрии, целесообразно рассматривать расстройства как непрерывно распределяемые в популяции симптоматические состояния, а не ограничиваться дихотомией «случай / не случай».
Демографические тенденции, очерченные в начале этой главы, менее оптимистичны. Вследствие возрастающей численности людей старческого возраста достаточно ли будет ресурсов для предоставления им адекватной помощи специализированными службами? Не пришло ли время пересмотреть определение «позднего возраста» и прекратить придерживаться неприкосновенного рубежа в 65 лет? У людей этого возраста не происходит никаких примечательных психологических или физиологических изменений. Не пора ли, как предложил Tinker (1993), изменить это определение, учитывая из возникшие потребности?



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »