Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Психофармакология позднего возраста - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

11 Психофармакология позднего возраста

Врачи, оказывающие помощь пациентам пожилого и старческого возраста, должны быть озабочены тем, как медикаментозное лечение влияет на физиологию, биохимию и интеллектуальные способности людей позднего возраста. Только в последние несколько лет были сделаны попытки оценить эти эффекты для новых лекарств. Таким образом, самые точные данные по большей части относятся только к этим новым препаратам. Для большинства же остальных препаратов остается применять общие принципы изменения фармакокинетики и фармакодинамики с возрастом. Очевидно, что достаточно сложно разделить изменения, происходящие собственно вследствие старения и появляющиеся вследствие заболевания, а зачастую в этом и нет необходимости, поскольку первые обычно «поглощаются» последними. Не всегда возможно выработать некоторый набор правил по подбору дозировки препаратов для пожилых пациентов из- за значительных различий между ними. В случаях, когда количество исследований по этому вопросу недостаточно или результаты их различаются, для простоты может быть сделано совершенно догматическое заключение. Когда нет дополнительных уточнений, термины «пожилые» или «люди позднего возраста» употребляются для обозначения пациентов, чей возраст превышает 65 лет.
Связанные с возрастом изменения физиологии, важные для метаболизма препаратов (табл. 11.1)
Схематическое изображение метаболизма медикаментов приведено на рис. 11.1.
Всасывание и транспорт
По-прежнему возникают сомнения в том, что определенные связанные с возрастом физиологические изменения возникают вследствие старения или истощения (Swift & Triggs, 1987). Хотя у пожилых людей скорость и уровень всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте в основном не нарушаются, все же отмечаются некоторые изменения pH желудка и пристеночного метаболизма, которые влияют на биодоступность некоторых соединений, например L-допа и бензодиазепина— хлоразепата. У пожилых сниженная стабилизированная концентрация хлоразепата частично является следствием снижения кислотности (Stevenson et al, 1980). Трехкратное же увеличение биодоступности L-допа наблюдается из-за снижения уровня содержания допа-декарбоксилазы в стенках желудка у пожилых людей (Evans et al,
Таблица 11.1. Связанные с возрастом изменения физиологии, важные для метаболизма препаратов

  1. Повышение pH желудка
  2. Замедление желудочной эвакуации
  3. Снижение кровотока желудочно-кишечного тракта
  4. Истончение и уменьшение всасывающей поверхности
  5. Уменьшение общих размеров тела в преклонном возрасте
  6. Относительное увеличение общего содержания жира в теле до преклонного возраста
  7. Уменьшение метаболически активных тканей
  8. Снижение общего содержания воды в теле
  9. Снижение альбуминов плазмы крови
  10. Незначительное и изменчивое повышение содержания -кислотного гликопротеина
  11. Уменьшение массы печени
  12. Перераспределение регионального кровотока от печени и почек
  13. Снижение активности печеночных микросомальных ферментов
  14. Снижение клубочковой фильтрации
  15. Снижение функции почечных канальцев 1980), как следствие — для них требуется применение меньших начальных доз препарата. И наоборот, у пациентов с замедленной желудочной эвакуацией отмечаются более низкие уровни содержания препаратов вследствие потерь в ходе метаболизма (Bianchine et al, 1971). После орального приема диазепама у пожилых пациентов наблюдается замедленный рост концентрации препарата в крови и меньшая продолжительность периода полувыведения (Klotz et al, 1975). Такие медленно высвобождающиеся препараты, как, например, нифедипин, имеют у пожилых гораздо более длительный период полувыведения, что скорее отражает кинетику всасывания, чем выведения.

Данные исследований, посвященных связыванию препаратов с белками у пожилых, противоречивы. Возможными причинами этого могут быть некорректный подбор пациентов, различия в методиках определения препаратов и «временный» эффект, поскольку белки плазмы являются только частью всех белков организма, пригодных для связывания лекарственных соединений. Вместе с тем существует целый ряд сообщений, в которых отмечается снижение содержания связанных фракций диазепама, лоразепама и клобазама, однако в то же время отмечается увеличение связанной фракции хлорпромазина (Swift & Triggs, 1987). Фармакокинетика хлорпромазина представляется еще более сложной из-за его выраженной печеночной элиминации (высокого клиренса). Клиническая значимость очевидна лишь для лекарственных препаратов с узким терапевтическим окном. Изменение содержания альбумина в сыворотке крови у пожилых является умеренным и оказывает незначительное влияние на транспорт лекарств, за исключением соединений, обладающих высоким сродством к белкам плазмы (Bender et al, 1975). Более того, снижение связывающей способности может компенсировать снижение клиренса, что предотвращает эффект передозировки, поскольку в печень поступает меньшее количество препарата. Во внимание также должны приниматься патологические состояния, лежащие в основе влияния на сывороточную концентрацию белка. Повышение содержания острофазового показателя а-реактивного белка, которое, как известно, происходит неспецифично при инфекционных и воспалительных процессах, раке, травмах и в меньшей степени — при старении, может приводить к повышению катионного связывания лекарственных соединений и,            как следствие, к уменьшению свободной фракции препарата, например имипрамина и хлорпромазина (Piafsky et al, 1978).
схема метаболизма лекарственных средств
Рис. 11.1. Примерная схема метаболизма лекарственных средств
Состав тела

Состав тела, по всей видимости, оказывает важное влияние на распределение и метаболизм препаратов. Так, вследствие относительного повышения содержания жира в теле у пожилых можно ожидать увеличения объема распределения липофильных лекарств, а следовательно, и клиренса. Примерами могут служить тразодон (Miller et al, 1987) и диазепам.
Элиминация
Печеночный метаболизм
Исследования показали, что пути метаболизма некоторых лекарств зависят от возраста. Биодоступность принимаемых орально лекарств зависит от их всасывания и метаболизма. В то время как всасывание нарушается с возрастом лишь относительно, метаболизм в кишечной стенке и печени может быть значительно снижен, а увеличение биодоступности наиболее выражено для препаратов с высоким уровнем метаболизма. Это продемонстрировано путем оценки «эффекта первого пассажа», который оказался сниженным. Это означает, что во время прохождения препарата через печень в системный кровоток меньшее его количество удаляется после всасывания в портальную вену (Castleden and George, 1979), так как:

  1. с возрастом снижаются масса печени, кровоток и перфузия;
  2. у пожилых преобладают процессы медленного ацетилирования (Gachalyi et al., 1984).

Кроме влияния снижения массы печени и кровотока, препараты, подвергающиеся в печени микросомальному окислению (фаза I), по всей видимости, у ослабленных пожилых пациентов метаболизируются медленнее, поскольку у них наблюдается снижение активности и афинности микросомальных окислительных ферментов (Rawlins et al., 1987). Это, очевидно, оказывает гораздо меньшее влияние на препараты, подвергающиеся конъюгации (фаза 2), что увеличивает их водорастворимость. В целом можно ожидать, что препараты, подвергающиеся окислению в печени, будут иметь более длительный период полувыведения, так как клиренс их снижен.
Почечная экскреция
На метаболизм лекарств у пожилых один из наиболее важных и очевидных эффектов оказывает снижение функции почек. У лиц старше 65 лет функциональная активность почек снижается в среднем на 35% по сравнению с активностью в молодом возрасте. Этот процесс особенно выражен у пожилых с такими другими сочетанными медицинскими проблемами, как, например, заболевания почек и сердца, диабет, гипертония, атеросклероз. Это важно не только для любого водорастворимого препарата, который выводится с мочой в неизменном виде, но и для любого активного водорастворимого метаболита, производимого печенью. Примером может служить 2-ОН-дезипрамин — основной метаболит дезипрамина.
Фармакодинамика
Немногое известно об изменении состояния рецепторов с возрастом, и остается непонятным, чем объясняется наблюдаемое у пожилых повышение чувствительности, например, к бензодиазепинам (Castleden et al, 1977; Greenblatt et al), изопреналину, и снижение чувствительности к пропранололу — изменениями сродства рецепторов или их плотности. Повышенная чувствительность пожилых пациентов к некоторым препаратам скорее всего отражает наличие заболевания, а не старение само по себе (Davies and Castleden, 1988). В исследованиях поздней дискинезии, проводившихся на «пожилых» мышах, были обнаружены повышенная чувствительность рецепторов, увеличение числа допаминовых рецепторов (Burt et al, 1977) и существенное увеличение связывающей способности адренергических рецепторов по сравнению с более молодыми животными. Эти изменения наблюдались в коре головного мозга после терапии нейролептиками (Mistra etal, 1981).



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »