Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Фармакокинетика
Большинство представителей этой группы полностью всасываются, а также в значительной степени подвергаются метаболизму во время первого прохождения через печень. ТЦА обладают высоким сродством к протеинам (90%) и широко распределяются в организме с наибольшей тропностью к сердцу, легким, почкам и надпочечникам. ТАЦ подвергаются окислительному распаду в печени, хотя для амитриптилина и имипрамина характерно также деметилирование. У пожилых людей снижение общей метаболической активности приводит к уменьшению уровня метаболизма при первом прохождении ТЦА через печень, вызывая увеличение периода полувыведения препаратов из плазмы и повышение уровня стабильной концентрации при повторном введении стандартной дозы.
Поскольку некоторые метаболиты обладают как антидепрессивными, так и побочными эффектами, общее их влияние представляется сложным и труднопредсказуемым.
В целом для определенной дозы амитриптилина уровень его содержания в плазме слабо коррелирует с возрастом. По имеющимся данным (Schultz et al, 1983), средний системный клиренс с возрастом не изменяется (у лиц старше 65 лет), хотя период полувыведения у пожилых пациентов был продолжительнее (21 час против 16 у молодых). У них также отмечалось увеличение объема распределения (17 л/кг против 14). Биодоступность с возрастом в основном оставалась без изменений. Для нортриптилина наблюдалась слабая корреляция между возрастом пациента и периодом полувыведения препарата, и для обоих препаратов у пациентов наблюдались многочисленные индивидуальные различия (Braithwaite et al, 1979). Несмотря на значительные индивидуальные колебания уровней содержания препаратов в плазме крови, некоторые авторы продемонстрировали, что стабильные уровни концентрации могут быть предсказаны на основании фармакокинетики единственной дозы, в частности это относится к нортриптилину (Dawling et al, 1980) и амитриптилину (Dawling et al, 1984). Данные о фармакодинамике свидетельствуют о наличии узкого терапевтического окна и слабой взаимосвязи между концентрацией препарата в плазме и проявлением побочных эффектов (Swift and Hewick, 1987).
Побочные эффекты
Влияние на сердце

Кардиотропные побочные эффекты ограничивают использование ТЦА у пациентов с нестабильной ишемической болезнью сердца. Эти эффекты опосредуются не только влиянием на функцию левого желудочка (Glassman et al, 1983), но и на сердечную проводимость, а также на контроль за уровнем постурального (ортостатического) артериального давления (Rodstein & Som Oei, 1979). Описаны следующие эффекты.

  1. Усиление выраженности ортостатического снижения кровяного давления, которое, вероятно, происходит из-за центральной блокады обратного захвата норадреналина, что приводит к повышенной стимуляции рецепторов и, как следствие, к угнетению периферической симпатической активности. Наилучшим предиктором этого расстройства является указание на ортостатический коллапс в анамнезе. Таким образом, в отношении пожилых пациентов с ортостатической гипотензией, нарушениями функции вегетативной нервной системы и ишемической болезнью сердца требуется повышенная бдительность.
  2. Возможное отрицательное инотропное действие, хотя обычно это несущественно, за исключением случаев тяжелой сердечной недостаточности у пациента.
  3. Хининоподобный эффект, который при токсических состояниях приводит к блокаде ветвей пучка Гиса, расширению QRS, а иногда к внезапной остановке сердца. Эти хининоподобные (класс I) эффекты с теоретической точки зрения могут использоваться для лечения желудочковых аритмий, однако эти препараты обычно не применяются у пациентов с заболеваниями сердца, включая нарушения проводимости (удлинение PR и блокада ветвей пучка Гиса).
  4. Как и все препараты класса I, ТЦА в токсических дозах вызывают аритмии, однако сведения о повышенном риске внезапной смерти при их приеме противоречивы.

В Великобритании во многих гериатрических отделениях предпочтение отдается лофепрамину. Он обладает большей липофильностью, чем большинство ТЦА, и поэтому, вероятно, хорошо проникает в мозг. В организме он метаболизируется в дезипрамин, кардиотоксичность его низка, а безопасность при передозировке оценивается как высокая.
Антихолинергические побочные эффекты. ТЦА известны своими антихолинергическими побочными эффектами. Клинические наблюдения подтверждают, что пожилые пациенты особенно подвержены интоксикационным состояниям спутанности, ощущению сухости во рту, запорам, задержке мочи (особенно мужчины) и иногда проявлениям глаукомы. Тем не менее многие пациенты позднего возраста успешно принимают ТЦА, и при тщательном подборе дозировки у них не наблюдается побочных эффектов (табл. 11.4).
Потенциальные взаимодействия Взаимодействия с такими антигипертензивными препаратами, как гуанетидин, дебрисоквин, бретилин и бетанидин, гораздо чаще описываются, чем встречаются реально, поскольку в качестве гипотензивных эти препараты используются редко. Не следует забывать, что эффекты метил-допа и клонидина угнетаются ТЦА. Назначение ТЦА совместно с адренергическими препаратами, например с анестетиками и лекарствами от кашля и простуды, может усиливать адренергическое действие последних.
Таблица 11.4. Относительная тяжесть побочных эффектов распространенных антидепрессантов


Препарат

Антихолин-
ергическое
действие

Седативное действие

Посту-
ральная
(ортоста-
тическая)
гипотен-
зия

Амитриптилин

+++

+++

++

Имипрамин

+++

+++

++

Доксепин

+++

+++

++

Нортриптилин

++

++

±

Протриптилин

++

+

++

Дезипрамин

+

+

+/++

Лофепрамин

+

±

+

Мапротилин

 

++

+

Тразодон

+

+

+

Миансерин

±

+++

+

Агонисты серотонина

0

 

±

Моклобемид

 

 

 

(ОИМА)

0

-

+

Одновременное использование с барбитуратами, как и курение, снижает уровень ТЦА в плазме вследствие индукции ферментов, применение же с нейролептиками — повышает. По всей видимости, у курящих по сравнению с некурящими побочные эффекты наблюдаются реже.
Таблица 11.5. Агонисты серотонина и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы


Препарат

Всасыва-ние

Элиминация

vd
(л/кг)

Связыва-ние плазмой (%)

Активный
метаболит

Период полувыведения (период полувыведения активного метаболита)

Взаимо-
действия

Флуоксетин

Высокое

Деметилирование

26

95

Да

1-3 дн. (7-15 дн.)

Редки

Флувокса-мин

Высокое

Деметилирование

5

77

Нет

13-19 час.

Варфарин
Дигоксин

Сертралин

Высокое,

Деметилирование, 20

97

Слабый

25-26 час.

Мини-

 

медлен-ное

оксидация

 

 

 

 

мальные

Пароксетин

Высокое

Конъюгация

> 10

95

Слабый

> 24 час.

Мини-
мальные

Моклобе-мид

Высокое

Оксидация

80

50

Слабый

Варьирует 1-2 час.

Циме-тидин
Петидин
декстро-
меторфан

Четырехциклические антидепрессанты. Эту группу препаратов, куда входит и миансерин, выгодно отличает менее выраженное антихолинергическое и кардиотропное действие. Применение некоторых соединений может ограничивать связанная с их приемом седация в дневное время. Сообщалось о случаях апластической анемии при приеме миансерина, в связи с этим рекомендуется общий анализ крови спустя четыре недели после начала терапии.
Агонисты серотонина Эти препараты могут иметь некоторые преимущества из-за менее выраженной седации, кардиотоксичности и антихолинергических эффектов. Они зарекомендовали себя столь же эффективными и более безопасными по сравнению с ТЦА. Основными побочными эффектами являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота), головная боль, нарушение сна, потеря веса, гипонатриемия. Между профилями побочных действий различных представителей этой группы препаратов существуют небольшие различия.
Флувоксамин, флуоксетин и пароксетин являются ингибиторами нейронального пресинаптического обратного захвата серотонина. Парадоксально, но, хотя тразодон и миансерин оказывают влияние на метаболизм серотонина, они действуют скорее как его антогонисты, а потому исключены из этого краткого описания эффектов агонистов серотонина у пожилых пациентов. Кратко данные о фармакокинетике у людей позднего возраста приведены в табл. 11.5.
В целом биодоступность этих препаратов высока, а максимальная их концентрация в плазме
достигается через 2-8 часов. Агонисты серотонина метаболизируются в печени, а метаболиты выводятся с мочой. Их средний период полувыведения (терминальная фаза) не увеличивается последовательно с возрастом, хотя для пароксетина начальная доза должна быть наименьшей из рекомендуемых для взрослых. Может наблюдаться взаимодействие с другими препаратами, подвергающимися оксидации (окислению), что увеличивает период полувыведения вследствие снижения клиренса. Флуоксетен, норфлуоксетин (основной метаболит флуоксетина) и пароксетин являются мощными ингибиторами печеночного изофермента, в то время как сертралин обладает гораздо меньшим ингибирующим действием на его активность. Ингибирование изоферментов Р450 может вызывать потенциально опасное повышение уровней концентрации в плазме целого ряда препаратов— ТЦА, нейролептиков, нормотимиков (таких, как карбамазепин). Тем не менее, по имеющимся сообщениям, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в общем существенно не взаимодействуют с другими лекарственными средствами, а также не потенцируют токсическое действие алкоголя. Исключением является влияние флувоксамина на метаболизм варфарина, которое приводит к увеличению протромбинового времени (индекса) и усилению экскреции дигоксина (Murdock and McTavish, 1992). Начало действия агонистов серотонина, по всей видимости, происходит не быстрее, чем ТЦА. Очевидные признаки влияния агонистов серотонина на сердечно-сосудистые показатели немногочисленны. И хотя влияние на показатели ЭКГ и другие сердечные показатели заметно слабее, чем у ТЦА, клинических данных по этому вопросу недостаточно. Влияние агонистов серотонина на ЭКГ более всего напоминает характерное для дезипрамина, а в исследованиях, проведенных на добровольцах, наблюдалось увеличение объема внимания и улучшение показателя скорости реакции. В целом, согласно опубликованным данным, необходимости в изменении дозировки СИОЗС при назначении их пожилым пациентам с депрессией нет.



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »