Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
При осторожном использовании эти препараты могут быть полезны в лечении депрессии у людей позднего возраста. Хотя возможно, что метаболизм фенелзина зависит от состояния системы ацетилирования у пациента, по-видимому, более важна величина получаемой дозы, а не состояние этой системы (Tyrer et al, 1980). Из пяти исследований, включенных в обзор Раге, в трех отмечался лучший эффект у «медленных ацетиляторов» (Раге, 1985), а также делалось заключение, что чаще всего дозы, назначаемые врачами, слишком низки. Сведения об использовании этих препаратов у пожилых немногочисленны, однако в ранних работах сообщалось о высокой частоте гепатотоксичности. Особая осторожность необходима при их назначении пациентам с гипертензией, сердечнососудистыми заболеваниями и тем, от кого можно ожидать несоблюдения ограничений в диете. В некоторых исследованиях было показано, что депренил (специфический ингибитор МАО-В), обладающий наиболее благоприятным профилем побочных эффектов, при использовании в адекватных дозах (30-50 мг) обладает антидепрессивным эффектом. Возможно, что при применении таких доз ингибируется также и МАО-А (что приводит к ортостатической гипотензии и «сырным» реакциям).
Теоретически связанная с деменцией депрессия у людей позднего возраста должна отвечать на терапию ИМАО, поскольку в таких случаях отмечается повышенный уровень МАО в мозге больных Однако подтверждения этого весьма ограниченные (Ashfort and Ford, 1979). ТЦА могут взаимодействовать с ИМАО нежелательным образом. Более всего эта способность выражена у кломипрамина, а в наименьшей степени — у тримипрамина. Из ИМАО наиболее склонен к взаимодействию с ТЦА транилципромин, а наименее — изокарбоксазид. При назначении ингибитора МАО или переходе с него на другой препарат необходимо учитывать длительность периода полного выведения принимавшегося ранее препарата (табл. 11.6).
Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМА)
Из представителей этого класса лучше всего описан моклобемид, обладающий широким спектром антидепрессивной активности. Его преимущество над необратимыми ингибиторами МАО состоит в том, что он вызывает лишь минимальное усиление прессорной реакции на тирамин, поступающий с пищей (так называемый «сырный эффект»). Соответственно и риск потенциально фатального гипертонического криза — основного фактора, ограничивающего более широкое применение старых препаратов, — значительно ниже. Минимизирована также и необходимость алиментарных предосторожностей. Моклобемид в основном лишен нежелательных антихолинергических эффектов. При его приеме реже, чем при приеме трициклических ан-

Таблица 11.6. Замена и совместное назначение различных антидепрессантов


Заме-на

ТЦА

СИОЗС

ОИМА

ИМАО

ТЦА

 

 Потенциальное увеличение концентрации в 1 плазме обоих препаратов

Перерыв для полного выведения препарата требуется

2-недельный период для полного выведения препарата.
Возможно, совместное применение противопоказано

СИОЗС

Потенциальное увеличение концентрации в плазме обоих препаратов

 

Перерыв для полного  выведения препарата  требуется

2-4-недельный период для полного выведения препарата

ОИМА

Хорошо переносится, избегать назначения кломипрамина. Рекомендуется начинать с ТЦА

Рекомендуется перерыв на 3-7 дня для полного выведения препарата

 

Данных недостаточно

ИМАО

3-недельный перерыв для полного выведения препарата

2-недельный перерыв для полного выведения препарата

? Соблюдение периода для полного выведения

 

тидепрессантов и необратимых ингибиторов МАО, отмечаются ортостатическая гипотензия и увеличение массы тела. Он также, по видимому, значительно безопаснее, чем ТЦА и антидепрессанты второго поколения, при передозировке. Поскольку препарат фактически полностью метаболизируется в печени, у пациентов, принимающих циметидин, его доза должна быть снижена наполовину. Следует избегать совместного назначения моклобемида с кломипрамином и сележилином из-за возможных тяжелых нежелательных медикаментозных реакций со стороны центральной нервной системы. Возможно также потенцирование действия опиатов. Не существует данных, указывающих на необходимость изменения дозы у пожилых пациентов per se, однако при поражении печени может возникнуть необходимость снижения дозы до одной трети или половины. Для пациентов с нарушением функции почек изменять дозу не требуется (Fitton et al, 1993).

Литий

Фармакокинетика

Низкий терапевтический индекс лития и изменения в его метаболизме у людей позднего возраста диктуют необходимость точного мониторинга и повышенной бдительности в отношении токсических проявлений у пожилых пациентов. Уровень содержания лития в основном зависит от почечной экскреции препарата. Обычно период полувыведения из плазмы составляет приблизительно 20 часов, однако у людей позднего возраста он достигает 36- 49 часов, поскольку у лиц старше 75 лет показатель клиренса снижается с 25 до 10 мл/мин. Таким образом, дозы лития, необходимые для достижения терапевтической концентрации, у пожилых людей в среднем на 50% ниже, чем у молодых. Тем не менее отмечаются значительные индивидуальные различия, и вклад возраста в эти различия составляет лишь 14% (Hewick et al, 1977). Поэтому доза должна тщательно подбираться для каждого пациента. Пациенты, получающие диуретики (которые могут вызвать потерю натрия), более других подвержены снижению клиренса лития, что повышает риск развития токсических проявлений. При назначении диуретика пациенту, получающему литий, врач должен спустя неделю проконтролировать уровень последнего в плазме крови. Может возникнуть необходимость снизить дозу приблизительно на 30%. Уровень содержания лития в крови должен оцениваться при достижении стабильной концентрации — спустя 12 часов после последнего приема препарата. Уровни содержания выше 1 мМоль, а у пожилых даже ниже, сопряжены с серьезным риском развития интоксикации (Foster et al., 1977), и, по мнению большинства гериатров, для пациентов старческого возраста оптимальный показатель составляет 0,4-0,6 мЭкв. Если стабильны нормотимический и побочные эффекты, а также результаты предшествовавших измерений концентрации, то между последующими анализами допускается интервал, составляющий не более трех месяцев.
Токсичность
Проявлениями токсического действия лития у пациента являются апатия, медлительность, грубый неритмичный тремор рук и мышечные судороги, мышечная слабость, атаксия, затрудненная речь, тошнота, рвота, диарея. У пациентов с биполярным расстройством выраженность тремора может быть повышена. Большинство из этих симптомов неспецифичны, что затрудняет их оценку у пациентов позднего возраста. Они относительно медленно развиваются и медленно разрешаются, отставая от изменения уровня содержания в крови при отмене препарата. Из-за широкого использования мониторинга уровня лития в крови эта проблема встречается нечасто, однако интеркуррентные заболевания, нарастающая почечная недостаточность, нарушение схемы приема или состояние спутанности у пациента увеличивают риск развития интоксикации. Значение концентрации лития в «терапевтических рамках» не исключает диагноза интоксикации. При наличии тяжелых заболеваний, сопровождающихся снижением мочевыделения, как, например, при тяжелых приступах рвоты и диареи, пациенту должна быть дана инструкция прекратить прием лития на период расстройства и обратиться за медицинской помощью, если симптомы сохраняются более 36 часов. Хотя в большинстве случаев для предупреждения токсического действия лития достаточно выполнения этой рекомендации, среди пациентов наблюдаются такие различия, что каждый случай должен оцениваться индивидуально. При наличии сомнений должны измеряться уровни концентрации лития, а во время болезни — еженедельно. Прием лития должен быть возобновлен как можно скорее при возвращении функции почек на исходный уровень, так как спустя 7-10 дней после отмены препарата наступает рецидив симптомов.
К числу острых нарушений, развивающихся после начала терапии, относятся раздражение желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение кишечной моторики), мелкий тремор рук, нефрогенный несахарный диабет с полиурией и полидипсией. У многих пациентов эти проявления исчезают, однако иногда они могут быть достаточно стойкими. Хронические эффекты включают увеличение массы тела, отечность, гипотиреоидизм, образование зоба, лейкоцитоз. Функциональные тесты щитовидной железы (ФТЩЖ), в особенности определение уровня тиреотропного гормона, помогают дифференцировать побочные эффекты приема лития и микседему. До начала лечения должны быть проведены следующие обследования для оценки функции почек, сердца и щитовидной железы: ФТЩЖ, ЭКГ, уровень мочевины и электролитов в плазме (М+Э), клиренс по креатинину. После начала терапии анализ на содержание мочевины и электролитов у пожилых пациентов рекомендуется повторять один раз в четыре недели, а ФТЩЖ один раз в три месяца. Если показатели стабильны, то достаточно проводить ФТЩЖ один раз в шесть месяцев.



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »