Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Психофармакология - режим и схема лечения - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

Прописывание лекарств, а также соблюдение режима и схемы лечения

Слишком часто врачи, прописывая те или иные лекарства, забывают предупредить о долгожданных для пациента сроках окончания лечения. Во избежание этого необходимо делать акцент на диагнозе и установлении контакта с пациентом и лицами, осуществляющими уход за ним. Дозы препаратов должны подбираться на основании оценки значения как основного заболевания, так и сопутствующих органических расстройств. Общее полезное правило — начинать с малых доз и наращивать их медленно. Что касается побочных эффектов, то о них всегда надо думать, а пациентам давать объяснения и доступные советы. Например, коллапсы вследствие ортостатической гипотензии можно предотвратить, дав пациенту совет подниматься медленно, потреблять достаточное количество жидкости, быть особенно осторожным по утрам и т.п. Выраженность нарушений функции кишечника и мочевого пузыря может быть несколько снижена при соблюдении диеты и разумном использовании слабительных. Лица, занимающиеся уходом за пациентом, могут быть важным источником информации, и потому стоит затратить некоторое время и научить их распознавать признаки как желательных, так и побочных эффектов. Эти признаки, заранее обсужденные, могут служить сигналами для коррекции дозы или обращения за советом. Здесь невозможно дать конкретные советы по методу начала терапии, наблюдению в процессе терапии и коррекции доз, а можно лишь выделить общие принципы (табл. 11.10). (В табл. 11.11 представлен краткий обзор основных психофармакологических средств и их действия.) Чтобы достигнуть желаемого конечного результата, исследования терапевтических методов должны быть достаточно продолжительны.

Таблица 11.9. Препараты, применяющиеся у пациентов с заболеваниями печени


Класс препаратов

Наиболее безопасные препараты

Менее безопасные препараты

Бензодиазепины/седатики
Фенотиазины
Антидепрессанты

Темазепам, оксазепам Осторожное применение всех представителей этой группы; снижение дозы до 1/4-1/3, особенно при оральном приеме
СИОЗС, ОИМА, ТЦА могут применяться в уменьшенных дозах

Диазепам, хлорметиазол Все могут вызывать кому; избегать применения любых представителей класса и особенно хлорпромазина при холестазе
ИМАО, ТЦА могут иметь более выраженный седативный эффект

                                                                                                                                        Филип Вуд
Таблица 11.10. Применение психофармакологических препаратов у людей позднего возраста


Группа
препаратов

Начало терапии

Наблюдение на начальных этапах

Подбор дозы (коррек-ция)

Наблю-дение

Длитель-ность
курса

Бензодиазе-пины, — длительно-действующие

Диазепам в половинной дозе

На следующий день, затем через день

Еженедельно или ежеме-сячно

1-3 раза в месяц

2-3 недели

краткодейст-вующие

Темазепам, обычная низкая доза

На следующий день, затем через день

Лишь для кратковременного использования

Не
применяется

1-2 недели

Фенотиа-зины — формы
для орального приема

Нормальная
для взрослых низкая доза

Для пациентов стационара — через день, амбулаторных — еженедельно

2 раза в неделю

1-3 раза в месяц

4-6 недель

— депо-формы

Нормальная
для взрослых низкая доза

2 раза в неделю (обычно в сочетании с оральными формами)

1-2 раза в месяц

3 раза в месяц

6 месяцев

Антидепрессанты
—ТЦА

Нормальная для взрослых низкая доза.
Для определения дозировки могут оказаться полезными данные о фармакокинетике препарата после однократного приема

1-2 раза в неделю

2-4 раза в неделю

3 раза в месяц

6-8 недель

— агонисты серотонина

Нормальная сниженная доза, см. соответствующую сопроводительную документацию

1-2 раза в неделю

2-4 раза в неделю

3 раза в месяц

6-8 недель

Литий

75-100 мг/сут с повышением дозы в течение 2 недель
до 600-800 мг/сут

Еженедельно или дважды в неделю, если применяются повышенные начальные дозы

2-3 раза в неделю

1-3 раза в месяц

6-8 недель

При  отсутствии удовлетворительного результата при лечении препаратом в очевидно достаточной дозе необходимо пересмотреть диагноз или лечение. Обычно один бензодиазепин заменяется другим с такой же продолжительностью действия, однако это редко оказывает какой-либо эффект. Один ТЦА может быть заменен другим. Переходы между группами ТЦА, агонистов серотонина или ИМАО требуют ознакомления с информацией о каждом конкретном препарате (см. выше). Один представитель фенотиазинов может быть заменен другим в эквивалентной дозе.
Врач в своих записях должен объяснить причины изменения дозы или препарата для того, чтобы избегать ситуаций терапевтического тупика, а также для того, чтобы в будущем обеспечить возможность информированного анализа. Контроль уровня концентрации препаратов в плазме, особенно это касается ТЦА, позволяет врачу убедиться в достижении достаточного уровня концентрации и таким образом подтверждает, что неудовлетворительный ответ на терапию не является следствием неадекватной дозы. Оправданным является увеличение дозы ТЦА даже без оценки уровня их содержания в плазме крови после трех недель приема, несмотря на то, что период их полувыведения составляет порядка 24-30 часов. Если эффект от терапии отсутствует в течение 6-8 недель, необходим поиск другого препарата. То же самое касается и ИМАО. В некоторой степени психотропные препараты эффективны в течение периода своего полувыведения, и коррекция дозы краткодействующих препаратов может производиться даже ежедневно. Коррекция же доз депо-препаратов может осуществляться лишь ежемесячно.

Таблица 11.11. Краткое перечисление основных психотропных лекарственных препаратов и их действия у людей позднего возраста


Название группы и препарата

Всасывание, начало действия

Связывание

Метаболизм

Экскреция

Период
полувыведения

Клиренс

Комментарий

Бензодиазепины
Группа «А»
Диазепам
Клобазам
Хлор-диазепоксид
Флуразе-пам

Хорошо всасывается; некоторое увеличение объема распределения— 0,15-1,5 часа

Высо-кое; возможно некоторое его снижение у пожилых

Оксида-ция в печени; возможно, снижается у пожилых

Метаболитов через почки

Более длительный

Слегка снижен

Липофильны; рекомендовано снижение дозы, особенно у ослабленных больных и по сравнению с более молодыми взрослыми пациентами

Группа «В»
Лоразепам
Оксазепам
Темазепам
Лормета-зепам

Хорошо всасывается; время начала действия у пожилых может быть отсрочено, например для оксазепама — 0,7-5,8 часа

Высокое

Печень; конъюгация или оксида-ция

Метаболитов через почки

Минимальное
влияние

Минимальное
влияние

Более поляризованы (водорастворимы); повышена толерантность к обычным дозам

Барбитураты

Хорошее

Высо-кое

Печень

Метаболитов (некоторые из них активны) через почки

Более длитель-ный у пожилых

Снижен

Индуцируют печеночные ферменты

Фенотиазины

Хорошее

Высо-кое

Печень; значительный метаболизм при первом пассаже

Метаболитов через почки

Возмож-но, более длитель-ный, сведений недостаточно.

Снижен, однако сведения недостаточны

Оправданно снижение дозы у пожилых людей

Анти-депрессанты
Трициклические

Полное

Высо-кое

Печень, значительный метаболизм при первом пассаже; окислительный, с образованием некоторых активных метаболитов

Метабо-литов через почки

Более длительный, однако данные в значительной степени различаются. Зависит от первоначального препарата

Неско-лько (в средней степени) снижен, однако велик разброс данных

Оправданно снижение дозы, особенно у ослабленных пациентов позднего возраста

Ингибито-ры
обратного
захвата
серото-нина

Хорошее

Высо-кое

Печень

Метабо-литов через почки

Отчасти увеличен, однако клиниче-ская значи-мость данных неодноз-начна

Слегка снижен, однако данные получе-ны в т.ч. в иссле-довани-ях у более молодых пациен-тов

В общем, снижение дозы не является оправданным, за исключением, возможно, случаев назначения ослабленным пожилым пациентам

ИМАО фенелзин, изокар-боксид

Хорошее

Сред-нее-
высо-кое

Печень,
ацетили-рование

Метабо-литов через почки

Данных недостаточно ?2-4 часа,
? более длительный у пожилых

Данных
недостаточно

В проявлениях эффектов большую роль играет величина дозы, чем состояние системы ацетилирова-ния

Литий

Полное

Минимальное

Не происхо-дит

Через почки; снижается при уменьшении содержания натрия

Более длительный из-за снижения функции почек

Снижен

Настоятельно рекомендуется снижение дозы, контроль уровня содержания препарата

Можно ожидать, что в позднем возрасте повышен риск нарушения режима приема лекарств из-за наличия у них множественной патологии, сложных схем приема и высокой встречаемости сопутствующих нарушений памяти и состояний спутанности. Несмотря на сложности в сравнении различных исследований, посвященных проблемам режима приема лекарств, можно сказать, что эти ожидания в основном оправдываются (Schwartz et al., 1962; Davis, 1968; Crooks and Parkin, 1977). Проблемы, возникающие с выполнением схемы приема лекарств, и возможные их решения приведены в табл. 11.12.
Упор должен делаться на обучение и консультирование (McDonald et al., 1977). Должны быть устранены все недопонимания и двойственные оценки в отношении заболевания. Делается это в виде кратких и простых инструкций. Наиболее важные моменты необходимо повторять дважды— в начале и в конце интервью. Для некоторых ослабленных пожилых пациентов зачастую бывает трудно открывать бутылки с защитой от детей или пользоваться упаковками в форме блистеров. Для отдельных пациентов могут использоваться контейнеры по типу дозаторов. Современные маркированные сходным образом карты дозирования могут помочь пациенту придерживаться схемы приема лекарств. Необходимо также пытаться, по возможности, сокращать и упрощать схему приема медикаментов. В идеале следует назначать не более двух-трех препаратов один-два раза в день; предпочтительным является назначение, привязанное к приему пищи. В случаях, когда необходим контроль за приемом препаратов, очевидное преимущество имеет однократный прием. Врачу следует поощрять пациента к тому, чтобы он приносил все принимаемые лекарства в клинику или на прием к врачу.



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »