Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Как обследовать? - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

Как обследовать пожилых людей?

Катастрофическая реакция на обследование, когда пациент испытывает крайне тягостное чувство из- за перспективы неудачи и реагирует эмоциональным кризисом, встречается относительно редко. Тем не менее пожилые люди часто воспринимают обследование раздраженно-иронически, например: «Давно я не был в школе» или «Такие головоломки решают мои внуки». Такая реакция может вести к активному протесту и отказу от продолжения обследования.
В этой связи чрезвычайно важно создать атмосферу предупредительности и уважения во время тестирования. Желательно, чтобы проведению официального обследования предшествовал вводный сеанс, во время которого было бы установлено взаимное доверие, обозначены ожидания сторон и полностью обсуждены преследуемые цели. Для обследования может потребоваться несколько встреч, чтобы снизить риск утомления, искажающего результаты.
У многих тестов есть встроенные пределы продуктивности, и тестирование заканчивается тогда, когда пациент не справляется с заданием. Психолог выполняет важную роль в том, чтобы противостоять обескураживающему действию на пациента таких ситуаций, создавая благоприятные условия для достижения испытуемым хорошего результата в ходе выполнения теста или при его завершении (например, обращаясь за каким-либо советом или информацией, чтобы выразить пациенту свою признательность).
Тестирование должно проводиться в тихой хорошо освещенной комнате без внешних помех. Психолог не должен сидеть спиной к окну, чтобы пациент не видел перед собой неразличимый силуэт и отвлекающий внимание свет. При необходимости пациенту следует пользоваться очками и слуховым аппаратом, а также письменными инструкциями по проведению теста.
Полная оценка
Следующие сводные данные предлагаются в качестве руководства для психиатра, который хочет оценить возможности психологов при обследовании ими пожилых людей и адекватно направлять к ним больных. Указанные ниже тесты показали свою полезность для повседневной клинической практики, однако мы не ставили своей целью включить в данный перечень каждый из упоминаемых в литературе оценочных инструментов (отметим, что со времени первого издания этой книги их количество существенно увеличилось, особенно в отношении тестов для специального нейропсихологического обследования).
Повседневная деятельность
Функционирование пациента может быть оценено либо с помощью оценочного перечня, либо с использованием метода «виртуальной реальности», при котором выполнение тех или иных «заданий» проводится в структурированной ситуации. Примером первого способа может служить Индекс деятельности Holbrook и Skilbeck (Holbrook and Skilbeck’s Activities Index — Holbrook and Skilbeck, 1983), а примером второго подхода — Структурированная оценка навыков независимой жизни (Structured Assessment of Independent Living Skills, SAILS; Mahurin et al., 1991).
Внимание и восприятие
Способности избирательно направлять, распределять и удерживать, а также переключать внимание оцениваются раздельно с помощью Теста повседневного внимания (Test of Everyday Attention, Robertson et al, 1994). Батарея тестов зрительного и пространственного восприятия (The Visual Object and Space Perception Battery, VOSP; Warrington & James, 1991) предназначена для исследования высокоселективных нарушений при сведении к минимуму участия других когнитивных навыков, например компонента праксиса.
Оценка поведения
Поведенческий (бихевиоральный) профиль весьма ценен для планирования и мониторинга лечения отдельного пациента в стационарных условиях. Для построения профиля необходимо регистрировать частоту, распределение во времени и характер изучаемых форм поведения, а также области избыточного или дефицитарного поведения. Такой профиль можно получить с помощью специально приспособленных к конкретным условиям программ отбора времени и событий. При отборе времени записывают события, которые имели место в каждый из периодов, определенных графиком наблюдения. При отборе событий записывают все релевантные происшествия на протяжении периодов, определенных графиком наблюдения. Проведение записи можно упростить с помощью предварительно подготовленной системы кодов, при которой требуется лишь делать пометки в карточках карманного размера, в которые заносятся данные. В результате достигают удовлетворительного уровня как правильности выполнения наблюдателем своей задачи, так и воспроизводимости результатов у разных лиц, проводящих оценку.
Существует большое количество поведенческих оценочных шкал, позволяющих получить профили поведения, базирующиеся на данных непосредственного наблюдения. Одной из наиболее многообещающих среди них является Шкала оценки поведения в позднем возрасте (Behavioural Assessment Scale of Later Life — BASOLL), описанная Brooker et al. (1993). Шкала имеет три главных фактора, обозначенных авторами как поведение по уходу за собой, память и ориентировка, и проблемное поведение. У этой шкалы две основные цели: во-первых, дать достаточную информацию по первичному скринингу значимых поведенческих проблем, чтобы приступить к планированию помощи; во-вторых, предложить проверочный перечень симптомов, который можно использовать для привлечения внимания работников по уходу к необходимости специальной оценки поведения либо для обеспечения специалиста диагностической информацией.
Психологам часто приходится работать с членами семьи пациента или другими лицами, осуществляющими уход за ним. Когда при выполнении программы эти люди пытаются понять поведение пациента и управлять им, их называют посредниками. Milne (1986) подчеркнул, что обучение является обязательным, но не всегда достаточным условием для компетентности посредников. Однако мало у кого из них есть достаточные возможности, чтобы развивать и поддерживать навыки, необходимые для оценки и управления поведением пациента.
Посредники также нуждаются в направляющем влиянии со стороны их самих или других лиц. Супервизорам необходимо заинтересовать обучаемых путем разработки разнообразных позитивных событий в окружающей обстановке (которые предшествовали началу обучения или совпали с ним по времени). Супервизорам нужно учитывать и факторы, препятствующие обучению, которые часто обрекают тренировочные программы на неудачу. Им следует, по возможности, превращать обучение в приобретение позитивного опыта, чтобы затем способствовать его сохранению и распространению.
Стресс у того, кто оказывает помощь
Полезные краткие шкалы, предназначенные для оценки как объективного бремени проблем, так и более субъективного индивидуального напряжения, о котором говорят оказывающие помощь лица, были приведены Gilleard (1984). Представляет также ценность Перечень для оценки проблем с памятью и поведением (Memory and Behavioural Problem Checklist — MBPC; Zarit et al, 1980).
Оценка когнитивных функций
Для первичного скрининга предназначена Минисхема исследования психического статуса (MiniMental State Examination — MMSE; Folstein et al,), которая достигла в психиатрии уровня «доверительной валидности» («faith validity»). Однако в этом инструменте обнаруживается излишне самонадеянное стремление «свалить в кучу» большое число вопросов, вместить множество факторов в узкие границы теста, который подвергался критике за свойственную ему тенденцию предполагать наличие дефекта у малообразованных пациентов без должного распознавания нарушений у высокообразованных лиц (Christensen & Jorm, 1992).

Оценить нарушения когнитивных функций при тяжелой деменции можно с помощью Батареи тестов для тяжелых нарушений (Severe Impairment Battery — SIB; Saxton et al, 1993), сфокусированной на обнаружении специфических поведенческих и когнитивных дефектов с помощью простых одноступенчатых команд, подаваемых в сочетании с жестикуляционными подсказками.
Из заслуживающих положительной оценки кратких оценочных инструментов назовем Оценочные процедуры Клифтона для пожилых (Clifton Assessment Procedures for the Elderly — CAPE; Pattie & Gilleard, 1979), а также Миддлсекскую оценку психического состояния у пожилых (Middlesex Elderly Assessment of Mental State — MEAMS; Golding, 1989). CAPE весьма необычен тем, что представляет профили набранных испытуемым баллов как предполагаемых предикторов потребности в помощи, оказываемой по месту жительства или в стационаре. MEAMS содержит серии коротких нейропсихологических скрининговых тестов восприятия, памяти, речи и исполнительного функционирования, цель которых — указать проводящему тест на области нарушений, требующих дальнейшего более подробного исследования.
Окружающая обстановка
Становится все более характерным консультироваться у психологов по организационным вопросам, которые могут включать в себя оценку условий в специальных местах проживания, где осуществляется уход за пожилыми людьми. По Многофазной процедуре оценки окружающей среды у пожилых (The Multiphasic Enviromental Assessment Procedure for the Elderly — MEAP; Moos
&   Lemke, 1980) оценивают особенности материального и архитектурного окружения, характеристики проживания и персонала, социальный климат и режим.
Комплексная и детальная проверка окружающей обстановки, в которой оказывается помощь, может быть проведена исходя из гарантий качества, обеспечиваемого самой организацией, либо в ходе сертификации, осуществляемой соответствующими инстанциями по таким методам, как Программный анализ применения систем обслуживания для целей нормализации (Program Analysis of Service Systems Implementation of Normalization Goals — PASSING; Wolfensberger & Thomas, 1983).
При описании системы оказания помощи страдающим деменцией (Kitwood & Bredin, 1992) используются результаты непосредственного наблюдения в учреждениях по уходу, чтобы оценить, до какой степени лица, осуществляющие уход, проявляют уважение к индивидуальности проживающего в этом учреждении пациента. Эти исследователи утверждают, что ими выявлена «болезнетворная» социальная психология, вследствие которой оказывающие помощь лица, хотя и с хорошими намерениями, сами не осознавая этого, могут ограничивать страдающих деменцией пациентов в деятельности, улучшающей их благополучие. В соответствии с этим небольшие группы наблюдателей «растворяются» в учреждении по уходу и становятся там незаметными, при этом каждый из участников обычно наблюдает за деятельностью 5-7 проживающих там пациентов. Используются два формата кодирования: запись основных событий, которые произошли с пациентом в течение следующих один за другим пятиминутных периодов времени, с определением ценности мероприятий по уходу для повышения жизненного благополучия каждого индивидуума; а также фиксирование любых эпизодов умаления личного достоинства пациента, в которых он был унижен и игнорировался любым образом, как словесно, так и физически.
Интеллектуальная функция
Наиболее полным и широко используемым тестом глобальной оценки интеллекта у взрослых является подвергнутая пересмотру форма Шкалы Векслера для измерения интеллекта взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS-R; Wechsler, 1981), по которой сейчас определены показатели нормы для лиц в возрасте 80 лет и старше (Ryan et al, 1990). Поскольку процедура эта довольно длительная и некоторые пожилые люди считают ее слишком сложной, существует также несколько кратких форм: одна из наиболее удобных из них включает 4 из 11 субтестов WAIS-R (Установление сходства, Кубики и Составление фигур).
Хотя отдельный показатель скорости психомоторных реакций может быть получен из субтеста Цифровых символов, более легкой альтернативой является Цифровой копировальный тест (Digit Copying Test; Kendrick, 1985).
Когда определен уровень интеллектуального функционирования на момент обследования, его можно сравнить с установленным преморбидным уровнем путем тестирования способности чтения слов по пересмотренному Национальному тесту чтения для взрослых (National Adult Reading Test — NART; Nelson and Willison, 1991), за исключением случаев, где очевидно, что способность к чтению сама по себе снижена вследствие органического повреждения мозга.
Речь
Gravell (1990) описал значительные трудности, возникающие при разработке научной оценки общения в пожилом возрасте. Не считая Миннесотского теста Шуеля на афазию (Schuell Minnesota Aphasia test; Walker, 1980), мало что сделано для определения возрастных норм у лиц в возрасте старше 60 лет по стандартному набору тестов на афазию.
Тем не менее все же есть несколько тестов, которыми можно исследовать специфические аспекты дисфункции речи. Номинативную дисфазию можно определить с помощью Градуированного теста по называнию предметов (Graded Naming Test; McKenna, Warrington, 1983). Целесообразность выявления номинативной дисфазии и исследования беглости речи в контексте клинических нарушений памяти описана Stevens et al (1991).
Память и обучаемость
Нарушения этих функций встречаются как при депрессии, так и при деменции. Для их оценки можно рекомендовать ряд диагностических процедур.

  1. Автобиографическое интервью по изучению памяти (The Autobiographical Memory Interview). Нарушение автобиографической памяти является частым повседневным проявлением ретроградной амнезии. Для оказания помощи, консультирования и ведения больных при этих нарушениях рекомендуется методика AMI (Коpelmanefa/., 1990).
  2. Тест визуальной ретенции Бентона (Benton Visual Retention Test). Этот тест по изучению зрительной памяти и восприятия (Benton, 1974) основан на том, что испытуемому после краткой экспозиции предлагают скопировать нарисованные линии (выявляя при этом зрительно-пространственные нарушения) или воспроизвести их после удаления образца (выявляя повреждение памяти).
  3. Калифорнийский тест вербального обучения (California Verbal Learning Test). С помощью теста CVLT (Delis et al., 1987) проверяют множественные стратегии и процессы, участвующие в процессе припоминания и распознавания перечня слов с нескольких попыток.
  4. Двери и люди. В этом тесте (Baddeley et al,
  5. предлагаются сравнимые измерения зрительной и вербальной памяти для проверки припоминания и распознавания, и измерения как обучаемости, так и забывания.
  6. Оценка памяти на объекты Фулда (Fuld Object Memory Evaluation). Необходимо определить находящиеся в пакете предметы, сначала на ощупь (Fuld, 1977); кроме того, проводится проверка памяти в сериях испытаний с выборочными напоминаниями об объектах, о которых не вспомнили.
  7. Тест узнавания объектов Кендрика (Kendrick Object Learning Test). С помощью теста OLT (Kendrick, 1985) проверяют зрительную память на часто встречающиеся в жизни объекты после короткой их экспозиции.
  8. Тест пирамид и пальмовых деревьев. Цель этого теста (Howard and Patterson, 1992) — оценить возможности доступа к детализированным семантическим образам слов и картинок по наборам из трех предметов, один из которых нужно подобрать к одному из двух оставшихся.
  9. Ривермидский тест поведенческой памяти (The Rivermead Behavioural Memory Test). Нацелен на создание требующих разрешения проблемных ситуаций, которые аналогичны возникающим в повседневной жизни нагрузкам на память (Wilson et al, 1985); этот набор тестов, как правило, хорошо воспринимается пожилыми людьми.
  10. Пересмотренное издание Шкалы памяти Векслера (Wechsler Memory Scale — Revised). Оценивает память в целом, внимание/сосредоточенность, вербальную память, зрительную память, а также способность к отсроченному припоминанию (Wechsler, 1987); подобно тесту WAIS-R, иногда чрезмерно обременителен для испытуемого и может быть подвергнут выборочному сокращению.

Настроение
Обзор инструментов для оценки депрессии сделал Montgomery (1988). Из наиболее широко используемых шкал самооценки — Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI), который, как обнаружили Gallagher et al. (1982), подходит для использования у людей позднего возраста, а также Гериатрическая шкала депрессий (Yesavage et al., 1983), имеющая относительно более простой формат с ответами типа «да» или «нет», что для многих пациентов, по-видимому, предпочтительнее.
Благополучие
Bowling (1991) сделал обзор основных шкал-конкурентов среди большого числа опросников и шкал по оценке психологического благополучия, которые приспособлены для пожилых людей либо могут быть адаптированы для этого. (Несколько таких инструментов используются психологами в общей практике.)



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »