Начало >> Статьи >> Архивы >> Психиатрия позднего возраста

Психоаналитический психотерапевт - Психиатрия позднего возраста

Оглавление
Психиатрия позднего возраста
Биологические аспекты старения человека
Методы изучения процессов старения
Теории старения
Генетика старения и связанных с возрастом патологических состояний
Экспериментальные методы модификации темпов старения
Старение как энергетический кризис
Социология старения
Социально-экономический контекст старения
Выход людей на пенсию, доход и бедность
Условия жизни пожилых людей
Удовлетворение от жизни, различия в опыте переживания старения
Когнитивные функции и старение
Решение задач и творчество
Функции памяти
Деменция
Синдром рассогласованного исполнения при деменции
Эпизодическая память
Память на отдельные события
Речь
Эпидемиология
Значение демографических тенденций для Великобритании
Эпидемиологический подход
Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста
Случаи
Доступ, сбор данных
Нейроморфология
Патологические изменения при деменции - болезнь Альцгеймера
Цереброваскулярная деменция
Болезнь Паркинсона, болезнь с диффузными тельцами Леви и деменция
Алкогольное повреждение мозга, гидроцефалия
Болезнь Пика
Болезнь Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
ВИЧ, СПИД и деменция
Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств
Нейрохимическая патология при болезни Альцгеймера
Нейрохимия и гистохимия глутаматергических нейронов
Предполагаемые связи между патологией нейронов и нарушением метаболизма белков
Нейротрансмиттерная регуляция активности корковых нейронов
Нейрохимическая патология при долевой атрофии
Молекулярная биология и молекулярная генетика деменции
Нейрофибриллярные клубки
Молекулярная генетика болезни Альцгеймера
Молекулярная модель, лечение и молекулярная диагностика болезни Альцгеймера
Деменция, ассоциированная с тельцами Аеви
Болезнь Гентингтона и другие
Спонгиоформные энцефалопатии
Перспектива психиатрии позднего возраста, молекулярной биологии и молекулярной генетики
Психиатрическое обследование
Психиатрический расспрос
Исследование психического состояния
Оценка когнитивных функций
Особые проблемы при беседе с пациентом
Беседа с человеком, предоставляющим информацию о пациенте
Оценка соматического состояния - введение
Оценка соматического состояния
Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания
Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли
Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания
Оценка соматического состояния - болезнь Паркинсона
Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция
Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания
Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния
ЭЭГ
Нейровизуализация
Психофармакология позднего возраста
Психофармакология - побочные эффекты лекарств
Психофармакология - побочные эффекты антидепрессантов
Психофармакология - побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы
Психофармакология - побочные эффекты противоэпилептических препаратов
Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов
Психофармакология - лекарственные препараты в лечении деменций
Психофармакология - режим и схема лечения
Психофармакология - изучение и исследование препаратов
Социальная работа с пожилыми людьми
Социальная работа - юридическая защита
Социальная работа - уход
Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи
Разработка и использование инструментов для психологической оценки
Вопросы измерений в гериатрической оценке
Скрининговые тесты
Диагностические инструменты
Психологическая оценка и психологическое лечение
Как обследовать?
Психологическое лечение
Управление памятью, инсомния, боль, горе
Психоаналитический психотерапевт
Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы
Психоаналитический психотерапевт - концепция психотерапии
Психоаналитический психотерапевт - тренинг
Семейная терапия
Основные подходы к семейной терапии
Семейная оценка
Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей
Терапия занятостью
Лечение с помощью занятости
Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью
Сенсорная стимуляция, адаптация, физическая активность
Виды экспрессивной терапии
Процесс сестринского ухода
Сестринский уход - специфические проблемы
Коммунальный психиатрический сестринский уход
Юридическая ответственность медицинских сестер
Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста
Эпидемиология и проявление психических болезней
Психически больные - работа с дементными пациентами
Психически больные - врачи общей практики и специальные службы
Психически больные - возможности проведения исследований
Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Психиатрия в общесоматической больнице - эффективная консультация
Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство
Деменция и делирий в общесоматической больнице
Злоупотребление алкоголем среди пожилых пациентов общесоматической больницы
Агрессивное поведение в общесоматической больнице
Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице

15 Психотерапевт-психоаналитик и терапевтический коллектив геронтопсихиатрического отделения

Введение

Психоаналитический психотерапевт в геронтопсихиатрическом отделении работает непосредственно с пациентами. Другой его задачей является стимуляция и поддержание психоаналитического образа мышления и работы в отделении. Этот подход углубляет понимание бессознательных процессов, влияющих на работу с пациентами и отношения с коллегами. В психоаналитически ориентированном отделении есть время и пространство как для размышлений, так и для действий, реализуется эмоциональная поддержка, в которой нуждаются и персонал, и больные, и могут распознаваться психодинамические процессы в отделении и учреждении в целом. Психоаналитическая психотерапия не конкурирует с другими формами лечения. Она хорошо интегрируется с другими подходами и увеличивает совокупную эффективность работы терапевтического коллектива.
Психотерапевт содействует подготовке молодых врачей (уже имеющих базисное психиатрическое образование), осуществляя супервизию в процессе их клинической работы. Благодаря регулярной супервизии развиваются их интересы и психотерапевтические навыки. Работа с коллегами разного профиля в гериатрическом отделении требует от сотрудников многого, но приносит им чувство удовлетворения и благотворна для больных.

Исторические предпосылки и обзор литературы

Sigmund Freud писал в 1905 году, что пожилые люди непригодны для психоаналитического лечения потому, что «... в возрасте около 50 лет и старше, как правило, утрачивается эластичность психических процессов, от которых зависит проведение лечения — пожилые люди не способны уже к научению...» (с. 264). Этот тезис психоаналитического фольклора продержался 70 лет, несмотря на некоторые успешные исключения из фрейдовского постулата. Karl Abraham описал в 1919 году психотерапию с пациентами в «продвинутом возрасте», но этим больным было за сорок. Segal (1958) лечил 73-летнего больного с острым психотическим эпизодом. После 18 месяцев анализа он был способен вести активную и творческую жизнь вплоть до своей смерти, последовавшей 11 лет спустя. Carl Jung работал психотерапевтически с больными позднего возраста, некоторым из них было за восемьдесят. Он пишет, что вел себя более директивно, чем обычно в своей работе, реже прибегая к интерпретациям и придавая разговору характер дружеской беседы.
Лишь в 1974 году Pearl King привлекла внимание психоаналитиков к ценной работе, которая может проводиться с пожилыми людьми, и к достигаемой при этом интрапсихической динамике. Некоторым из ее пациентов было за 60 лет, но большинству — за 40 или едва за 50. King заметила (1993, неопубликованное сообщение), что вследствие представления о неэффективности психоанализа у лиц в возрасте свыше 45 лет, которое распространено среди психоаналитиков, психиатров и населения в целом, лишь весьма ограниченное число таких лиц обращаются за этим лечением.
Статьи о психоаналитической психотерапии с лицами позднего возраста появляются с конца 70-х годов и, — с возрастающей частотой, — в 80-е и 90-е годы (Sandler 1978, 1984; Greenspan & Pollock, 1981; Pollock, 1982; Hildebrand 1982, 1985, 1986; Nemiroff & Colarusso, 1985; Sadavoy & Lesziz, 1987; Porter 1991; Martin 1992; Limentani, 1995; Martindale, 1995; Orbach, 1995). Другие авторы (Tobin & Lieberman, 1976; Knight, 1986; Genevay & Katz, 1990) особое внимание уделяли психосоциальным факторам. В любом случае можно сказать, что психоаналитическая психотерапия лиц позднего возраста сейчас находится на повестке дня.
Психологическое развитие не останавливается ни в 18 лет, ни в 40, ни даже в 80. Нет и прогрессирующего спада после периодов молодости и зрелости к концу жизни. Шекспир придерживался пессимистической точки зрения. В его комедии «Как вам это понравится» (акт II, сцена 7) Жак описывает семь возрастов человека: от самого раннего — «младенец, ревущий горько на руках у мамки» (стадия зависимости), через «школьника, влюбленного, солдата и судью» (подростковый и средний возраст) вплоть до финальной стадии — «...тощий Панталоне в шлепанцах...» и «...второе детство, полузабытье... безо всего». Eric Erikson (1959) сформулировал восемь стадий или кризисов, постоянно развивающегося жизненного цикла. Для каждой стадии характерен определенный набор психосоциальных факторов, ускоряющих кризис идентичности. Каждый кризис содержит позитивный и негативный компонент. Для успешного прохождения от стадии к стадии необходимо решение задач психологической адаптации. Два компонента первой стадии Erikson — доверие и недоверие. Если ребенок доверяет, он не деструктивен в отношениях, а может дать что-то в ответ на получаемое им питание. Выход — надежда. Он может любить и быть любимым. Шекспировские «школьник, влюбленный, солдат и судья» представляют собой латентный период, за которым следуют годы формирования сексуальности, агрессивности и профессионального развития. Они соответствуют у Erikson стадиям юношества, взросления и среднего возраста. Восьмая стадия — кризис идентичности позднего возраста, в котором интеграции противостоят отчаяние и отвращение. Интеграция — это способность ценить себя и свой жизненный опыт. Это — противоядие от потенциально опасного отчаяния. При решении этой задачи положительным результатом становится мудрость. Шекспир рисует карикатуры стадий жизни в виде чего-то установленного и неизменного. Erikson более оптимистичен, он видит возможности иных исходов.
Elliot Jaques (1965) описал две критические стадии: одну, около 35 лет, середину жизни, сразу же после пика взрослой продуктивности; другую, полную зрелость, около 65 лет (точность биологического возраста не обязательна). Он пишет, что творческая активность во время и после кризиса середины жизни делает возможным приспособление в ходе второго кризиса, когда «началась подготовка к конечной стадии объективной оценки реальности — оценки реальности в конце жизни». Jung в «Стадиях жизни» (1931) писал об утреннем и послеполуденном времени жизни: «мы не можем жить в послеполуденном времени по программе утра жизни. Что утром было правдой, вечером может стать ложью». И далее: «долг и необходимость для стареющего человека — посвятить себе серьезное внимание» (с. 399).
По мере старения населения развитых стран продолжительность активного позднего возраста увеличивается. Людей в этой стадии описывают как «молодых стариков» (Neugarten, 1975), а это время жизни — как Третий Возраст, начинающийся при выходе на пенсию или после того, как выросшие дети покидают родительский дом. Тогда появляется время для развития творческих задатков в себе, дремавших в трудовые годы. Успех Открытого Университета и Университета Третьего Возраста свидетельствует о наслаждении учебой. Elliott Jaques описывает расцвет креативности в позднем возрасте. Тому есть немало примеров из прошлого — Бетховен, Толстой, Бертран Рассел и Иейтс, Колетт, Симона де Бовуар, Марта Грэм и Верди, написавший «Фальстаф», когда ему было 80. Из недавнего прошлого мы можем привести Майкла Типпетта, Вильяма Тревора и психоаналитиков — Карла Юнга, Мелани Клайн, Анну Фрейд и самого Фрейда. Заявление Фрейда о некурабельности лиц пожилого возраста было сделано, когда ему было за пятьдесят; он продолжал жить активной творческой жизнью, когда ему было за шестьдесят, семьдесят и восемьдесят. Так называемые обычные люди способны открывать в себе новый творческий потенциал в позднем возрасте. Учебные программы для пожилых активно используются лицами позднего возраста, которые теперь имеют время для своего хобби, обучения новым навыкам или работы для получения научных степеней.
Никто не может воспринимать старение безболезненно. Принять свое физическое и умственное угасание всегда больно. Но когда будет покончено с нереалистичными ожиданиями и патологическими механизмами психологической защиты от старения, жизнь может вновь восприниматься полно, такой, какая она есть. Образуется доступ к психической энергии для эмоционального роста и разрешения конфликтов (Pines, 1993).
Случай 1
Г-жа А. была полной и веселой леди в возрасте 92 года; друзья постоянно говорили, что она выглядит на семьдесят. В действительности она страдала бронхитом, артритом, диабетом и была прикована к инвалидной коляске. Она была не в состоянии скорбеть или даже думать о смерти своего мужа, случившейся десять лет назад, и о смерти двух своих сыновей (один умер через две недели после другого) через шесть лет после этого. Когда она смогла принять свои 92 года и отказаться от своего «веселого» имиджа, она оказалась способной к скорби по своему мужу и сыновьям. Психотерапия дала ей пространство и время отказаться от своего ложного фасада и соприкоснуться с грустью.
Ключевые вопросы и проблемы
Многие не нуждаются в психотерапии, чтобы приспособиться к старению эмоционально здоровым образом, но некоторым она может понадобиться, и они могут воспользоваться этой формой помощи. Для лиц позднего возраста характерна специфичная проблематика, вызывающая тревогу. Она может быть раскрыта в психотерапии для восстановления и поддержания психологического гомеостаза пациента. King собрала вместе в неопубликованной лекции (Ageing — the challenge, 1993) идеи из своих более ранних публикаций (1974) и опыт последующей работы с пожилыми больными. Она считает необходимым расширение обычных психоаналитических концептуальных рамок за счет включения сюда «социобиологических фактов жизненного цикла и их психологической аранжировки, благодаря чему окажется возможным заново оценить меняющиеся функции психических процессов». Она описала некоторые из вариантов проблематики, которые вынуждают обращаться за психодинамическим лечением во второй половине жизни:

  1. страх снижения или утраты сексуальной потенции с последующим влиянием этого на межличностные отношения;
  2. угроза стать ненужным, страх ухода на пенсию, потеря профессионального или трудового статуса;
  3. тревожность в супружеских отношениях, возникающая после оставления дома выросшими детьми;
  4. переживание старения, возможных болезней и зависимости от других;
  5. неизбежность смерти. Martindale (1995) добавил к этому понимание того, что психологический дискомфорт в позднем возрасте обусловлен предвосхищением проблем, а не только их действительным возникновением. Пациент, не получивший достаточного ухода за собой в младенчестве, будет ожидать и опасаться недостаточной заботы о себе в старости. Психотерапия позволяет понять и проработать эти страхи при их появлении в переносе.

Итак, основная проблематика фокусируется в темах потери, хаоса и изменений в сексуальной жизни. Эти изменения сопровождает реакция гнева. Потеря: такие психологические механизмы, как иллюзия инфантильного всемогущества и маниакальное поведение, включающее «трудоголизм», используются для защиты от отчаяния и гнева, сопровождающих утраты, связанные со старением. Психотерапия может заменить гнев и безнадежность на принятие и грусть. Хаос: органические церебральные изменения и фрагментация психических процессов содействуют возникновению неупорядоченности в повседневной жизни многих пожилых людей. Психотерапия может освободить некоторых из них от этого внутреннего беспорядка. Сексуальная жизнь: снижение потенции и страх полной потери сексуальной жизни, наряду с сохраняющейся потребностью в ней, вызывают тревогу. Психотерапия позволяет приспособиться к этим изменениям. Сексуальные проблемы могут быть поняты и выработаны пути приспособления в настоящий момент.
Утраты
«...Беды, когда идут, идут не в одиночку, а толпами...»
Гамлет, акт IV, сцена 5
С возрастом утраты умножаются и накапливаются. Во-первых, есть личные утраты: родители, сиблинги, друзья, даже дети умирают или удаляются. Горе в связи со смертью домашнего животного, тяжкое само по себе, может также всколыхнуть чувства, вызванные прошлыми потерями. Далее следуют структурные утраты: люди оставляют свои дома, прежние жилища могут оказаться покинутыми или стертыми с лица земли. Некоторые физические или психические утраты могут оказаться неизбежными: слабеющие слух и зрение, потеря или седение волос, за снижением подвижности и кратковременной памяти могут следовать более тяжелые физические потери — гемипарез или ампутация конечности. После выхода на пенсию человек часто сталкивается с финансовыми потерями (пенсия обычно меньше зарплаты), а также с утратой социального статуса. Конечной утратой является сама жизнь. Пожилому человеку предстоит принять тот факт, что он тоже должен умереть, как это уже сделали многие из его друзей и родных. Все эти утраты усиливают страх лишения независимости. Пожилые люди становятся все более зависимыми от других в том, что касается их эмоциональных, психологических и физических нужд.
Эти трудные аспекты могут быть исследованы в психотерапии. Патологические защитные механизмы могут быть ослаблены, когда неосознаваемые конфликты и страхи проясняются и их место занимает реальная грусть в связи с утратами. В первой из двух нижеследующих клинических иллюстраций безнадежное отчаяние, а во второй — маниакальное отрицание оказалось возможным сменить на адекватную грусть.
Случай 2
Г-н Б. был в возрасте под восемьдесят лет с депрессивным фоном настроения. Он перенес инсульт, был болен раком предстательной железы и постоянно жаловался на эти физические проблемы и трагичность его актуальной жизненной ситуации. Он испытывал страх перед тем, что эта ужасная жизнь останется такой же в ближайшие десять и более лет его жизни. Он говорил, что покончит с собой, если не найдет выхода из этого положения. Свою прошлую жизнь он описывал как скучную и неинтересную. У него никогда не было эмоциональных сексуальных отношений, не было друзей — только знакомые. Он упоминал о своем интересе к садоводству только для того, чтобы пожаловаться, что одолжил свой садовый инвентарь соседу, который его не вернул. После 12 сеансов терапии он начал вспоминать о том, как наблюдал за работой отца в саду и как учился у него этому. У г-на Б. был дачный участок, ему нравилось снабжать себя и своих коллег овощами. Он начал грустить о потере участка, об отце и о времени, когда он был способен давать что-то другим. Этот инсайт пришел как раз перед отпуском терапевта. Он смог теперь выразить свою печаль об утрате врача на этот период. Он открыл ценность в том, что раньше считал никчемной жизнью; смогла начаться настоящая скорбь.
Случай 3
Г-жа А., уже описанная выше «веселая» леди, была направлена на психотерапию в связи с приступами депрессии, наступавшими в дни годовщин смерти ее мужа и сыновей. Сеансы терапии проводились каждые 6-8 недель, в зависимости от желания пациентки или оценки ее состояния медперсоналом. Через два года такой непостоянной терапии умерла ее дочь, в связи с чем было принято решение о проведении шести еженедельных сеансов лечения. На одном из них г-жа А, рассказала о сне: она видела своих сыновей в лодке, они не могли дотронуться друг до друга. Ее дочь лежала там же неподвижно, хоть и не была мертва, и до нее также нельзя было дотронуться. На протяжении следующих сеансов пациентка говорила о своих утратах и страхах, связанных со своей немощью и возможной смертью.
Прежний сон возвращался к ней, но к третьему сеансу она видела его уже иначе. Ее муж и один из сыновей пришли за ней и взяли ее с собой в лодку. Этот сон был ей приятен, поскольку она не видела во сне мужа и сыновей уже много лет. Хотя г-жа А. знала, что ее дочь умерла, во сне она уже не казалась ей такой далекой. Она нашла фотографию дочери и разговаривала с ней каждый вечер. Теперь она могла признать утрату мужа и детей и начать скорбеть о них.
Смерть и умирание
Очень старые люди не боятся смерти так, как молодые. Но они боятся процесса умирания. Пожилая женщина, всю жизнь гордившаяся своей опрятностью, может теперь представить себе, что после инсульта или инфаркта соседи найдут ее на полу грязной вследствие утраты контроля над физиологическими отправлениями. Тревога в связи с этим снижается, когда о таких страхах пациент начинает говорить, возможно, впервые. Здесь же могут обсуждаться практические меры, такие как установка в телефоне сигнального устройства.
Смерть — это тоже источник бессознательной тревоги и боли. Человек не может знать, каким он будет мертвым, поэтому состояние смерти может предвосхищаться как полная утрата, внутреннее и внешнее уничтожение себя и окружающих объектов. Для верующих же, чья религия предполагает загробную жизнь, смерть не представляется концом. Личная смерть и смерть близких являются для пожилых пациентов «предметом главной озабоченности, часто невысказанной, поскольку ее трудно облечь в слова, которую терапевт должен распознать и помочь человеку справиться с ней» (Hildebrand, 1986, с. 28). Старость и смерть никогда не могут быть полностью приняты, но со временем к ним могут возникнуть иные чувства. Jacques (1965) описал состояние истинного отчаяния и отчуждения. Pollock (1982) писал о «появлении процесса скорби-освобождения, делающего прошлое адекватно приемлемым и позволяющего делать ‘инвестиции’ в настоящее и будущее» и о смерти как о «завершении, свободе» (с. 278). Пожилые люди могут предвосхищать смерть как позитивный опыт завершенной жизни.
Случай 4
Г-жа В. была хрупкой, пожилой леди в возрасте около 85 лет. Она наблюдалась в доме для престарелых, поскольку ее собственный дом был давно уже продан. Все ее друзья и родственники умерли. Своему врачу она сказала: «Пора уже уходить». Один пожилой человек в телевизионной программе сказал: «Я должен увидеть, как устроилась моя внучка, потом я уйду».
Потеря преемственности, беспорядок и хаос
Противоядием от спутанности позднего возраста являются установление порядка в хаосе и превращение фрагментации в преемственность между прошлым, настоящим и будущим. Менее хаотичный внутренний мир может быть установлен даже при наличии органического церебрального снижения. Внутренний порядок простирается вовне, делая более легким управление внешними делами; более упорядоченный внешний мир снижает внутреннюю спутанность, устраняя порочный круг. В том, что касается помощи неупорядоченному больному найти смысл в своей жизни, обеспечение регулярности времени и постоянства места проводимой терапии полезнее, чем «умные» интерпретации.
Преемственность прошлого
«Когда наши сны стареют, наши сердца всегда останутся молодыми, потому что мы будем помнить...»
Народная песня
Эти слова выражают мысль о том, что воспоминания поддерживают в нас молодость, в особенности если они о любви и счастье. Культура народа, как и психотерапия, знает ценность памяти. Воспоминания помогают пациенту ценить свое прошлое. Посредством психотерапии прошлые события могут быть связаны с настоящим в единое целое.
Путаница в голове, доме и сумочке
Пожилые пациенты могут вести неупорядоченную жизнь, их дома забиты предметами, которые они собирают десятилетиями, их умы полны несообразными мыслями. Этот беспорядок можно увидеть и использовать в терапии, когда пациентка выворачивает свою сумочку или карманы *.
Случай 5
Г-же Г. было за восемьдесят, она страдала депрессией и была почти слепа. Во время психотерапевтического сеанса она неоднократно выворачивала свою сумочку в поисках то пенсионной книжки, то ключей и т.д., потом искала и находила свои детские фотографии, чтобы показать терапевту. Пациентка стала понимать, что это поведение обусловлено беспорядком в ее внутреннем
1 Хорошее очищение кишечника для больного с запорами может также очистить ум.
мире. Ее воспоминания о прошлом, всегда ясные, стали теперь упорядоченными и рисовали связную историю ее жизни. В своем доме она избавилась от многих вещей Она переехала в дом для престарелых и при помощи персонала стала лучше справляться с повседневными делами. Она стала больше ценить свои воспоминания и делиться ими с терапевтом. Это помогло ей обрести смысл жизни.
В терапии можно наслаждаться воспоминаниями о прошлом, их можно и оплакивать. В конце сеанса г-жа Г. сказала терапевту: «Я надеюсь, что помогла Вам». Сначала она смутилась, поняв, что сказала что-то не то Потом засмеялась, говоря: «Я так не смеялась с самого детства». Потом г-жа Г. рассказала, как в детстве ухаживала за маленьким братом, не испытывая уже страха перед терапевтом.
Преемственность прошлого и будущего
Человеку нужно знать, что от него что-то останется после смерти. Религиозные убеждения утешают многих пожилых людей. Ободрение приходит, когда мы знаем, что наши дети и внуки будут помнить о нас, что после нас останутся материальные и художественные создания — плоды наших трудов. Это могут быть большие произведения искусства или что-нибудь простое — сад, засушенный цветок в любимой книге, письма, фотографии, видеосъемки и, — в наш современный век — послания, переданные по Интернету.
Сексуальность
Миф о том, что старость, лишенная секса, неизбежна, продолжает существовать, но пожилые люди знают, что у них сохраняются сексуальные чувства и побуждения (см. также гл. 37). Сексуальность может сохраняться и в самом позднем возрасте несмотря на эндокринные и физиологические изменения. Hildebrand (1995) пишет о большей уравновешенности, диффузности, но все той же психологической полноценности сексуальных реакций у пожилых. В позднем возрасте сексуальные побуждения снижаются, но ощущения интимности и физической близости могут возрастать.
Гендерный сдвиг
Jung (1931) привлек внимание к изменению баланса между «анимусом» и «анимой» в позднем возрасте, при котором нарастают фемининные характеристики у мужчин и маскулинные у женщин. Gutmann (1988) описал гендерный сдвиг у пациентов в ходе психоанализа и аналогичные изменения поведения у пожилых индейцев племен навахо и майя. У некоторых примитивных народов пожилые мужчины переходят жить в женские жилища, чтобы ухаживать за детьми, а пожилые женщины начинают активно участвовать в совете племени. В рамках западной культуры пожилой мужчина может получать удовольствие от того, что, став дедушкой, ухаживает за своими внуками. Женщина может адекватно повышать уровень своего самоутверждения, участвуя в общественных делах в соответствии со своими новыми интересами. Пожилая чета может наслаждаться этими переменами или воспринимать их как угрозу В ходе психотерапии эти переживания могут быть исследованы с соответствующими выводами для адаптации.
Сексуальная расторможенность
Когда сдают тормоза сексуального поведения, обычно в результате церебральных органических изменений и когнитивного снижения, пожилые люди могут демонстрировать сексуальную расторможенность, фрустрирующую их самих и шокирующую окружающих. Такие пациенты могут обнажаться или мастурбировать в присутствии окружающих, или проявлять сексуальные домогательства по отношению к ухаживающим за ними лицам.
Случай 6
Г-н Д., в возрасте за 70, в течение нескольких лет был стационирован с признаками тяжелой деменции, гемиплегии и параноидного синдрома. Он обнажался и мастурбировал на виду у персонала и посетителей. В ходе психотерапии, проводимой женщиной, он намекнул на наличие сексуальных проблем в прошлом, не раскрывая их и выражая в связи с этим чувства гнева и вины. После сеанса терапии он свободно рассказывал санитару о своих сексуальных переживаниях в прошлом и настоящем. Санитар и другие члены персонала стали лучше понимать его и с большей терпимостью относиться к его поведению.
Ожидания общества
Молодым людям не нравится продолжение сексуальной жизни у пожилых, которую те предпочитают скрывать. Психотерапевт может помочь пациенту и семье понять его сексуальные потребности. Иногда помогает просто возможность открыто говорить об этом.
Гнев
Когда кто-то проявляет свой гнев вовне, обычно происходит одно из двух: подвергшийся агрессии или сам нападает, или уходит. Невозможность выражения гнева вызывает депрессию. В психотерапии гнев пациента может восприниматься терапевтом, позволяя понять причины аффекта и модифицировать его. Это позволяет пациенту воспринимать свой гнев в обезвреженной форме. Когда внутренний мир станет более терпимым, пациент окажется способным простить «врагов» внешнего мира и себя самого.
Деструктивный гнев

Случай 7
Г-н Е., 92 лет, страдал множественными соматическими заболеваниями, включая диабет и некротические язвы нижней конечности. Почти постоянно он жаловался и кричал. Несмотря на успех в бизнесе, его часто подводили партнеры, включая членов семьи. Его супружеская жизнь протекала без любви и счастья. Он был тираном в своей семье, а в больнице подвергал персонал жестокой критике. Психотерапия с ним проходила по одному сеансу в неделю в течение пяти месяцев вплоть до его смерти. Он свободно говорил на первых сеансах, выражая свою ярость к окружающим, потом рассказывал о своем браке, сексуальных проблемах и чувстве вины Затем он неожиданно обратил свой гнев на терапевта, кричал на нее во время сеанса и сыпал проклятиями в ее адрес, когда она отсутствовала. Соматическое состояние г-на Е. ухудшалось, левую ногу пришлось ампутировать. Он благополучно перенес операцию, будучи удовлетворен тем, как врачи, включая психотерапевта, ухаживали за ним. Для него это означало, что он стоит того, чтобы за ним ухаживали. Часть яда была удалена. Гнев теперь перемежался периодами спокойствия, когда больной становился покладистым и менее агрессивным. Из другой страны приехала любящая внучка. В конце концов он умер примирившимся с членами своей семьи и коллегами, в окружении детей, внуков и правнуков.
Конструктивный гнев
Гнев может пойти на пользу. После выхода на пенсию, например, эффективным каналом для сброса агрессии может быть организация какой-нибудь ассоциации по месту жительства или группы протеста. В лечебном учреждении сердитый больной может собрать жалобы на питание и представить их администрации. Еда становится лучше. Сделанное сопровождается признанием окружающих и повышает веру пациента в свои силы. Tobin & Liebermann (1976) изучали обитателей дома для престарелых. Они нашли, что вспыльчивые пациенты, добивавшиеся перемещения в другое аналогичное учреждение, жили дольше, чем те, кто не жаловался. Их вывод: «ворчливость» сохраняет нарциссизм — здоровое себялюбие человека.
Гнев, используемый в психотерапии
Случай 8
Г-же Ж. было 76 лет, последние 25 она страдала депрессией. Проводившиеся ЭСТ и психотропная медикаментозная терапия не принесли существенного улучшения. Она жаловалась на отсутствие интереса ко всему, включая работу, сына и внуков, не испытывала желания чем-либо заняться. У нее было высшее образование, она была умеренно талантливым музыкантом, но всегда жила на содержании сначала отца, затем мужа, не воспринимая свои музыкальные навыки достаточно всерьез, чтобы использовать их как источник заработка. Эта культурная, вежливая и пассивная женщина любила пофилософствовать, цитировать Шекспира и делать общие высказывания об агрессии, описывая войны и убийства в прошлом и в современности. Она вспоминала события в своей жизни, когда ей приходилось становиться жертвой жестокого обращения, но всегда отрицала агрессию в себе самой. На шестом сеансе она вошла и прежде, чем сесть, в ярости сказала: «Ничего не помогает, лекарства не помогают, разговоры не помогают, все это ни к чему». Во время сеанса, не ожидая объяснений терапевта, она стала сама размышлять о том, что сказала. Ее гнев сделал ее мышление более свободным. Смогла начаться настоящая терапия.



 
« Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте   Психотропная терапия и орган зрения »