Начало >> Статьи >> Архивы >> Психотропная терапия и орган зрения

Побочные эффекты при применении антидепрессантов ингибиторов моноаминоксидазы - Психотропная терапия и орган зрения

Оглавление
Психотропная терапия и орган зрения
Анатомо-физиологические предпосылки токсических поражений
Классификация психотропных препаратов и их побочное действие
Особенности офтальмологического обследования больных с психическими расстройствами
Исследование остроты и центрального поля зрения больных с психическими расстройствами
Синдром функционального расстройства зрения у больных с психическими расстройствами
Побочные офтальмологические эффекты нейролептической терапии
Побочные офтальмологические эффекты пиперидиновых производных фенотиазина
Побочные офтальмологические эффекты пиперазиновых производных фенотиазина
Побочные офтальмологические эффекты производных бутирофенона
Побочные офтальмологические эффекты производных тиоксантена и индола
Побочные офтальмологические эффекты производных дибензодиазепина
Действие транквилизаторов на орган зрения
Побочные эффекты при применении антидепрессантов
Побочные эффекты при применении антидепрессантов ингибиторов моноаминоксидазы
Побочные эффекты при применении тетрациклических антидепрессантов
Побочные офтальмологические эффекты нормотимиков
Побочные офтальмологические эффекты психостимуляторов
Побочные офтальмологические эффекты психодизлептиков
Основные офтальмологические синдромы
Изменения при комплексной терапии лиц с психическими расстройствами
Влияние психотропной терапии на течение глаукомы
Влияние психотропной терапии на течение катаракты
Влияние психотропной терапии на течение артифакии и заболеваний сетчатки
Влияние психотропной терапии на течение заболеваний зрительных нервов
Влияние психотропной терапии на течение сосудистой патологии
Заключение
Приложения
Литература

Антидепрессанты — ингибиторы моноаминоксидазы
В этой группе объединены препараты различного химического строения по основному свойству — торможению активности фермента МАО, вызывающей расщепление биологически важных моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина). Эти биогенные амины являются нейромедиаторами, участвующими в передаче нервного возбуждения. Задержка их распада в головном мозге, по мнению ряда авторов, объясняет антидепрессивный эффект ингибиторов МАО.
Из препаратов этой группы в настоящее время применяется ниаламид (ниамид, нуредал). Из-за достаточно высокой токсичности перестали использоваться широко распространенные в 60-е годы ипрониазид (ипразид), фенипразин (катран), трансамин (парнат).
Ингибиторы МАО, кроме ниаламида, имеют разную антихолинергическую активность. В ранний период лечения возможны побочные действия на глаз — гипосекреция слезы, мидриаз, парез аккомодации. В. Н. Костюченков, В. .С. Яснецов (1971) в эксперименте на кроликах установили некоторое повышение внутриглазного давления под действием трансамина. Теоретически возможна провокация глаукомы у лиц с узким углом передней камеры, практически такие случаи не описаны. Мы не наблюдали повышения внутриглазного давления при лечении антидепрессантами — ингибиторами МАО. Холинолитические свойства совершенно не выражены у ниаламида, поэтому препарат используют для лечения больных с закрытоугольной формой глаукомы, когда противопоказаны антидепрессанты трициклического ряда. Его с успехом применили также в качестве премедикационного средства при внутриглазной хирургии [Bonnet P., Paufique L., 1964].
В эксперименте на кроликах установлено быстрое и значительное снижение внутриглазного давления, параллельное снижению давления в глазничной артерии при внутривенном введении ниаламида [Tarkkanen A., Mustakallio А., 1966]. Е. A. Zeller и соавт. (1967) изучили действие ингибиторов МАО на офтальмотонус при местном применении в каплях.

Центральная и центроцекальная скотомы при фенипразиновой амблиопии
Рис. 14. Центральная и центроцекальная скотомы при фенипразиновой амблиопии. Черным обозначено слепое пятно.

Наиболее сильный ингибитор МАО — паргиллин, не обладающий симпатомиметическими свойствами, через 4 ч после закапывания в конъюнктивальный мешок дает резкий гипотензивный эффект в результате уменьшения продукции водянистой влаги без изменения ее оттока. Эффект не снижался при инстилляции препарата в течение 2 нед.

В позднем периоде лечения антидепрессанты — ингибиторы МАО могут вызвать 2 офтальмологических осложнения: поражение зрительных нервов и нарушение внутриглазного кровообращения.
Поражение зрительного нерва происходит в результате специфического действия препаратов на волокна папилломакулярного пучка. Заболевание протекает по типу хронического токсического дистрофического процесса. Развивается типичная картина ретробульбарного неврита, напоминающая алкогольно-табачную амблиопию. Клинический спектр поражения весьма широк — от легких расстройств цветового зрения при нормальном глазном дне до полной атрофии зрительного нерва. Различают 3 стадии процесса: преклиническую, клиническую и позднюю. В преклинической стадии острота и поле зрения остаются нормальными.
В этот период ценными в диагностическом отношении являются только 2 теста: исследование цветового зрения, выявляющее самое начальное нарушение цветоощущения по красно-зеленой оси, и статическая периметрия, с помощью которой можно определить депрессию поля зрения в его центральном отделе. В клинической стадии диагностика проста: имеется снижение остроты зрения, центральная или центроцекальная скотома, глазное дно обычно остается нормальным, цветоощущение явно нарушено по красно-зеленой оси (рис. 14).
В поздней стадии острота зрения ниже 0,1, полная цветовая слепота, большая центральная скотома и большее или меньшее побледнение диска зрительного нерва. ЭРГ и ЭОГ обычно не изменены, только в нескольких случаях отмечено снижение волн ЭРГ уже в клинической стадии.
Наибольшее число случаев токсического поражения зрительных нервов при применении ингибиторов МАО вызвано фенипразином (катраном), поэтому осложнение получило название фенипразиновой амблиопии. Это соответствует и наиболее высокой токсичности препарата для всего организма среди антидепрессантов этой группы.
Впервые расстройства зрения при лечении фенипразином отметили L. Gillespie и соавт. (1959) у пациентов, получавших препарат по поводу гипертонической болезни. В разные сроки лечения фенипразином (по 18—25 мг/сут на протяжении 2—23 нед) у 6 больных обнаружено нарушение различения красного и зеленого цветов. Изменения других зрительных функций и глазного дна не выявлено. Отмена препарата привела к полному восстановлению цветового зрения через несколько недель.
Дальнейшие сообщения, касавшиеся уже психически больных, показали, что зрительные нарушения могут быть гораздо 'более серьезными. Всего в литературе описано около 40 случаев фенипразинового токсического неврита [Gillespie L. et al., 1959; Wright J. K., 1959; Arvidsson I. et al., 1961; Jones O. W., 1961; Frandsen E., 1962; Palmer C. A. Z., 1963; Wranne I., 1964; Stenbeck A., 1966; Ytteborg J., 1966, и др.]. Почти у всех пациентов заболевание было выявлено в клинической стадии, с разной степенью снижения центрального зрения, изменения поля зрения и побледнения диска зрительного нерва. Зрительные функции после отмены препарата восстановились не у всех больных, у части из них развилась полная атрофия зрительного нерва. Наиболее тяжелый случай приводят J. A. Simpson и соавт. (1963): полную двустороннюю атрофию зрительных нервов наблюдали  у 50-летнего пациента, получавшего 9 мг фенипразина ежедневно на протяжении 10 мес.
Мы наблюдали больную 34 лет, получавшую по поводу депрессии ипразид по 200 мг/сут. Через месяц лечения пациентка заметила, что перестала различать красный и зеленый цвета светофора, оба казались серыми. При обследовании острота и поле зрения нормальны, выражено расстройство цветоощущения на красный и зеленый цвета по типу, сходному с врожденным. Кампиметрически выявлена центроцекальная скотома на цвета. Глазное дно без патологии. Отмена ипразида, витамино- и дезинтоксикационная терапия привели через неделю к полному восстановлению цветоощущения и центрального поля зрения.
Вначале токсичными для зрительных нервов препаратами этой группы считали фенипразин и ипрониазид. S. Stenkula, J. Wranne (1966) сообщили о 2 больных с частичной атрофией зрительных нервов, вызванной фенипразином, которым препарат был заменен ниаламидом, считавшимся безопасным. Однако у одного больного через 2 мес, а у другого через 3 года наступило значительное сужение поля зрения, появились центроцекальные скотомы и побледнение дисков зрительных нервов (ежедневная доза препарата составляла 50—70 мг). Таким образом, было установлено, что ниаламид может способствовать прогрессированию атрофии зрительных нервов, вызванной фенипразином. В связи с этим при первых симптомах фенипразиновой амблиопии необходимо отменять все препараты этой группы.
Мы наблюдали 3 случая токсического поражения зрительных нервов, вызванного применением одного ниаламида (нуредала) в дозе до 1000 мг/сут. Два из них диагностированы на ранней стадии при целенаправленном обследовании больных, получавших препараты этой группы. Оба пациента жалоб на зрение не предъявляли. Установлено нарушение цветоощущения по красно-зеленой оси и сужение поля зрения на цвета без снижения остроты зрения и побледнения дисков зрительных нервов. После отмены препарата зрительные функции полностью восстановились.
Наши наблюдения свидетельствуют о четкой связи поражения зрительных нервов с дозой антидепрессантов — ингибиторов МАО. Ранняя стадия токсического неврита выявлена у 2 из 9 больных, получавших ниамид по 1000 мг/сут. У 300 пациентов, принимавших препарат по 400 мг/сут, мы периодически проводили кампиметрию и исследование цветоощущения, патологии не обнаружили.
В третьем наблюдавшемся нами случае токсического неврита тяжелое, необратимое поражение зрительных нервов нуредалом развилось на фоне их частичной глаукоматозной атрофии (случай детально описан в 10-й главе). А.        М. Шамшинова (1976) сообщила о 4 больных с токсической амблиопией, вызванной антидепрессантом сафразином. Заболевание сопровождалось снижением остроты зрения до 0,1—0,05, концентрическим сужением поля зрения, расстройством цветоощущения и понижением электрической лабильности зрительных нервов.
Процесс оказался обратимым в 3 случаях, у 1 больного развилась атрофия зрительного нерва, несмотря на отмену препарата и проводимое лечение.
Случаи токсического неврита относятся к первому десятилетию применения психотропных препаратов. Популярность антидепрессантов фенипразина, ипразида, отмечавшаяся в 60-е годы, затем спала из-за их высокой общей токсичности и неблагоприятных взаимодействий с другими лекарственными препаратами и некоторыми пищевыми продуктами. Основным применяемым в наше время ингибитором МАО остался нуредал. Ограничение доз препарата, знание возможных осложнений позволили практически полностью их устранить. В последние годы не было сообщений о поражениях зрительных нервов при лечении антидепрессантами этой группы.
Механизм поражения папилломакулярного пучка зрительного нерва ингибиторами МАО точно не определен, его связывают с нарушением ферментативных процессов [Jones О. W., 1961; Frandsen Е., 1962]. В наблюдении О. W. Jones в клинической стадии фенипразинового ретробульбарного неврита с резким снижением остроты зрения, сужением поля зрения и центральной скотомой произведено патолого-анатомическое исследование зрительных нервов (больной умер от общей интоксикации). Обнаружены очаги фокального воспаления, дегенерации и демиелинизации зрительных путей от решетчатой пластинки диска зрительного нерва до латерального коленчатого тела.
Второе побочное действие на орган зрения в позднем периоде терапии ингибиторами МАО — нарушение кровообращения в сетчатке. Передозировка препаратов может приводить к ортостатической гипотензии, при которой особенно снижается давление в глазничной артерии [Gayral L., 1966]. При взаимодействии с веществами, отличающимися адренергическими свойствами, ингибиторы МАО, напротив, вызывают гипертонический криз с повышением артериоретинального давления [Floru L., 1976]. В этих случаях наблюдали осложнения артериальной гипертонии в виде тромбозов ретинальных сосудов, кровоизлияний и транссудатов в сетчатке [Dahrling В. Е., 1965; Wharton R., Kilgour W., 1973]. Отмечаются также нарушения координации движений глаз, нистагм, фотофобия.
F. Sollner, R. Jahnke (1977) в эксперименте отмечали снижение волн b и с ЭРГ под действием ниамида, аналогичное ее изменению под влиянием психотропных препаратов других групп. Ниамид приводит также к замедлению вызванных зрительных потенциалов.



 
« Психиатрия позднего возраста   Психотропные средства в соматической медицине »