Начало >> Статьи >> Архивы >> Психотропная терапия и орган зрения

Побочные офтальмологические эффекты нормотимиков - Психотропная терапия и орган зрения

Оглавление
Психотропная терапия и орган зрения
Анатомо-физиологические предпосылки токсических поражений
Классификация психотропных препаратов и их побочное действие
Особенности офтальмологического обследования больных с психическими расстройствами
Исследование остроты и центрального поля зрения больных с психическими расстройствами
Синдром функционального расстройства зрения у больных с психическими расстройствами
Побочные офтальмологические эффекты нейролептической терапии
Побочные офтальмологические эффекты пиперидиновых производных фенотиазина
Побочные офтальмологические эффекты пиперазиновых производных фенотиазина
Побочные офтальмологические эффекты производных бутирофенона
Побочные офтальмологические эффекты производных тиоксантена и индола
Побочные офтальмологические эффекты производных дибензодиазепина
Действие транквилизаторов на орган зрения
Побочные эффекты при применении антидепрессантов
Побочные эффекты при применении антидепрессантов ингибиторов моноаминоксидазы
Побочные эффекты при применении тетрациклических антидепрессантов
Побочные офтальмологические эффекты нормотимиков
Побочные офтальмологические эффекты психостимуляторов
Побочные офтальмологические эффекты психодизлептиков
Основные офтальмологические синдромы
Изменения при комплексной терапии лиц с психическими расстройствами
Влияние психотропной терапии на течение глаукомы
Влияние психотропной терапии на течение катаракты
Влияние психотропной терапии на течение артифакии и заболеваний сетчатки
Влияние психотропной терапии на течение заболеваний зрительных нервов
Влияние психотропной терапии на течение сосудистой патологии
Заключение
Приложения
Литература

Глава 7
ВЛИЯНИЕ НОРМОТИМИКОВ, ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ И ПСИХОДИЗЛЕПТИКОВ НА ОРГАН ЗРЕНИЯ

Название нормотимиков получили соли лития — элемента из группы щелочных металлов. Основные препараты этой группы — лития карбонат, лития оксибутират, литионит-дюрель (лития сульфат), самая широкая область их применения в настоящее время — профилактика рецидивов эндогенных аффективных заболеваний биполярного (мании и депрессии) и монополярного (депрессии) типа.
Психотропное действие лития связывают с его влиянием на транспорт натрия в нервных клетках и с изменением ряда химических процессов в головном мозге (ионы лития повышают чувствительность некоторых областей головного мозга к дофамину).
Соли лития диссоциируют, попадай в кровь, и литий циркулирует в виде иона, вытесняя из соединений антагонисты — ион натрия, в меньшей степени — ион калия. Этот процесс приводит к усиленному выделению воды из организма и изменению его водно-солевого баланса.
Побочное действие солей лития (диспепсические явления, тремор рук, мышечная слабость, дизартрия, осложнения литиевой терапии)—нарушение функции щитовидной железы и токсическое поражение нервной системы с эпилептиформными припадками (при приеме больших доз препарата). Развитие и исчезновение побочных явлений обычно коррелируют с содержанием лития в сыворотке крови  [Румянцева Г. М. и др., 1970].
Изучение фармакокинетики лития коснулось и поведения его в тканях глаза — водянистой влаге и хрусталике. Экспериментальные работы показали, что ион лития проникает из сыворотки крови во влагу передней камеры и далее в клетки хориоидеи путем активного транспорта, а не пассивной диффузии [Langecker Н., Clerc Е., 1955; Prockop L. D., Marcus D. J., 1972]. Обмен лития между водянистой влагой и сывороткой крови идет быстрее, чем между кровью и спинномозговой жидкостью. Впервые уровень лития во влаге передней камеры определили К. Lehmann и соавт. (1976). Перед экстракцией катаракты 29 больным дали однократную дозу лития-адипината и через различные промежутки времени произвели пункцию передней камеры. Ионы лития появились в водянистой влаге через 30 мин после приема препарата, концентрация их быстро повышалась, достигала максимума через 4 ч, держалась в течение 4 ч, затем постепенно снизилась параллельно снижению уровня лития в сыворотке крови.
В эксперименте исследована кинетика лития в хрусталиковых волокнах. В культуре ткани хрусталика в присутствии ионов лития последние активно проходят в форме сложных комплексов через мембраны хрусталиковых волокон, вытесняя из внутриклеточной жидкости пропорциональное количество ионов натрия и калия [Kinsey V. Е., 1973; Kinsey V. Е., McLean I. W., 1974].
Данные о влиянии лития на динамику водянистой влаги и состояние хрусталиков при общем применении препаратов лития в литературе отсутствовали. В связи с этим мы провели динамическое офтальмологическое обследование 115 больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, принимавших литионит-дюрель (сульфат лития) для профилактики аффективных расстройств.
Возраст пациентов от 18 до 66 лет, среди них 71 женщина и 34 мужчины. Лечение проводилось в постепенно возрастающих дозах по методике А. Б. Смулевича и соавт. (1971). Средняя суточная доза составила 600—1200 мг в пересчете на углекислый литий, продолжительность терапии — 1—3 года. Поддерживали концентрацию лития в сыворотке крови на уровне 0,6—0,8 ммоль, при этом у большинства больных наступал необходимый терапевтический эффект.
Изменений зрительных функций, рефракции и глазного дна у больных в процессе лечения литием не обнаружено. Субъективных расстройств аккомодации пациенты не отмечали. Однако исследование показало статистически достоверное снижение объема аккомодации у лиц молодого возраста (21—30 лет) по сравнению с контрольной группой (табл. 5). У лиц более старшего возраста (31—40 лет) снижение объема аккомодации было менее выражено, а у пациентов старше 40 лет он не изменился. Уменьшение объема аккомодации у больных молодого возраста не сопровождалось мидриазом или миозом и было, по-видимому, обусловлено слабостью цилиарной мышцы в результате непосредственного влияния лития на мышечную ткань. У некоторых больных под действием солей лития наступило и изолированное снижение тонуса скелетных мышц.
Таблица 5. Объем аккомодации в зависимости от возраста больных, получавших соли лития


Возраст,
годы

Больные, получавшие соли лития

Контрольная группа

п

объем аккомодации, дптр

п

объем аккомодации, дптр

21-30

14

7,6±0,61

12

9,6±0,55

 

 

 

 

(р<0,05)

31—40

17

7,5±0,66

8

8,3±0,71

 

 

 

 

(р>0,05)

41-50

17

4,4±0,55

15

4,7±0,4

 

 

 

 

(р>0,05)

51—60

16

4,5±0,46

7

3,9±0,35

 

 

 

 

(р>0,05)

Биомикроскопическое исследование хрусталиков не выявило патологии у 108 человек, у 7 пациентов пожилого возраста имелась начальная старческая катаракта. В процессе лечения литием прозрачность хрусталиков у 108 больных, не страдавших катарактой, не изменилась. У 3 из 7 пациентов с начальной старческой катарактой отмечено ее быстрое прогрессирование. Ввиду отсутствия подобных сообщений в литературе приведем краткое описание всех случаев.
Больной К., 65 лет, диагноз: маниакально-депрессивный психоз. При осмотре до лечения литием: смешанный астигматизм обоих глаз, острота зрения с коррекцией равна 0,7 на правом глазу и 0,9 на левом, биомикроскопически определяются единичные помутнения в периферических отделах переднего и заднего кортексов хрусталиков, более выраженные на правом глазу. Глазное дно без патологии, внутриглазное давление 23 мм рт. ст. Через 2 мес лечения литионит-дюрелем больной отметил резкое снижение зрения, особенно правого глаза. Установлено прогрессирование катаракты, более резкое на правом глазу. Острота зрения снизилась до 0,01 и 0,6 соответственно, не корригируется. В переднем и заднем кортексах хрусталиков обнаружены множественные перистые помутнения, большое количество водяных щелей, на правом глазу также помутнело ядро. Содержание лития в сыворотке крови 0,84 ммоль. Связь прогрессирования катаракты с приемом лития не заподозрена, и больной продолжал принимать препарат. Через месяц на правом глазу развился острый приступ вторичной глаукомы вследствие прогрессирования и набухания катаракты, потребовалось хирургическое вмешательство.

Больная С., 63 лет, диагноз: маниакально-депрессивный психоз. В течение нескольких лет наблюдалась офтальмологом по поводу начальной старческой катаракты, не снижавшей остроты зрения, прогрессирования катаракты не отмечалось. Принимает препараты лития 2 года. В связи с ухудшением психического состояния больной была
увеличена доза литионит-дюреля. Через месяц появились симптомы общей интоксикации литием (резкое нарушение сна, головокружение, тремор, диспепсические явления) и снижение зрения. При обследовании: острота зрения правого глаза равна 0,6, левого — 0,4 (месяц назад—1,0). В переднем и заднем кортексах хрусталиков появились значительные перистые помутнения, большое количество водяных щелей, умеренное помутнение ядра. Глазное дно без особенностей. Внутриглазное давление 22 мм рт. ст., тонографические данные в пределах нормы. Интоксикация литием протекала без повышения уровня лития сыворотки крови (0,47 ммоль). Препараты лития отменены.
В течение последующих 2 лет наблюдения состояние глаз без динамики, катаракта не прогрессировала.
Больная III., 63 лет, диагноз: маниакально-депрессивный психоз. Принимает соли лития в течение 3 лет. Острота зрения правого глаза 1,0, левого—0,8, не корригируется. В переднем и заднем кортексах хрусталиков обоих глаз имеются водяные щели, под передней капсулой на левом глазу — ограниченное помутнение в центре. В остальном глаза без патологии. На протяжении 2 лет наблюдения получает местную витаминотерапию, начальная катаракта остается без динамики. В связи с повышением дозы лития у больной возникли явления интоксикации в виде тремора конечностей, зуда кожи, одышки, общей слабости при сохранении терапевтического уровня лития крови (0,53 ммоль). Одновременно ухудшилось зрение (острота зрения снизилась до 0,6 на правом и 0,5 на левом глазу), резко увеличилось количество перистых помутнений и водяных щелей в хрусталиках. Лечение литием прекращено. Прогрессирование  катаракты прекратилось, так же резко, как началось. Острота зрения 0,5 на правом глазу и 0,4 на левом стабилизировалась (срок наблюдения 2 года).
В клинической картине заболевания у 3 пациентов можно отметить общие черты: внезапное и резкое прогрессирование помутнений хрусталика, до этого длительно не претерпевавших динамики; четкая связь бурного развития катаракты с другими явлениями литиевой интоксикации у 2 больных, с началом терапии препаратом — у одного; сходная биомикроскопическая картина помутнения хрусталиков — кортикальный тип старческой катаракты с резкими явлениями гидратации (множество водяных щелей, вакуолей).
Набухание хрусталика при развитии катаракты в свете современных биохимических данных связано с изменением структуры белков, инверсией соотношения ионов натрия, калия, кальция. Нарушается функция капсулы хрусталика по поддержанию определенного уровня обмена веществ между ним и окружающей средой [Iwata S. et al., 1982]. Учитывая биохимические данные о повреждающем действии ионов лития на клеточные мембраны, можно предположить, что у лиц с начальной старческой катарактой литий усиливает нарушенную проницаемость капсулы хрусталика, ускоряет процесс его гидратации и развития катаракты.
Наши данные, несмотря на их малочисленность, указывают на необходимость осторожного назначения препаратов лития лицам пожилого возраста, обязательного офтальмологического осмотра их до начала лечения и в процессе терапии. При начальных помутнениях хрусталиков больным должна периодически проводиться биомикроскопия, малейшее прогрессирование катаракты требует отмены лития. Нарастание помутнений хрусталика может служить косвенным признаком повышенной чувствительности организма к препаратам лития.
Изменений внутриглазного давления и тонографических показателей у больных в период литиевой терапии мы не отметили (табл. 6).
Таблица 6. Гидродинамические показатели у больных, получавших соли лития
Гидродинамические показатели у больных, получавших соли лития
Соли лития могут вызвать эндокринные нарушения в организме, одним из проявлений которых является эндокринный экзофтальм.
R. L. Segal и соавт. (1973) наблюдали односторонний или двусторонний экзофтальм у 9 из 100 пациентов, получавших соли лития. Он был нерезко выраженным, острота зрения и движения глазных яблок сохранены. В нескольких случаях экзофтальм сочетался с отеком конъюнктивы и эписклеритом. P. Pfannenstiel и соавт. (1973) описали случай резкого отека век без экзофтальма на фоне литиевой терапии. Эндокринные расстройства у больных с экзофтальмом были разнообразны: чаще отмечались явления легкого гипотиреоза, в одном случае — микседемы, в одном — гипертиреоидизма. Содержание лития в сыворотке крови оставалось в норме.
Механизм развития эндокринного экзофтальма при лечении литием не ясен. Предполагают как прямое действие препарата на ретробульбарную ткань, так и его первичное влияние на щитовидную железу или гипофиз.
Среди обследованных нами больных случаев развития экзофтальма не было. Эндокринные расстройства отмечались лишь у одной пациентки с тиреотоксикозом при узловом зобе, явления тиреотоксикоза на фоне лечения литием прогрессировали, и потребовалось хирургическое вмешательство.
Описан случай дистрофии роговицы как осложнение литиевой терапии. У больной, получавшей препараты лития в течение 13 мес, развилась центральная, субэпителиальная дистрофия роговицы обоих глаз, не сопровождавшаяся какими-либо воспалительными изменениями переднего отрезка. Авторы предположили, что в роговицах создалось депо лития, вызвавшее дистрофию. В связи с этим наблюдением они провели офтальмологическое обследование 73 больных, получающих препараты лития на протяжении 3 мес — 14 лет. Биомикроскопия переднего отрезка глаз не выявила других аналогичных случаев. Также не отмечено и другой патологии глаз [Hiroz С. A. et al., 1981]. На высоких дозах препарата при резком повышении уровня лития в сыворотке крови возможна интоксикация ЦНС. Описано 2 случая токсического поражения литием нервной системы с офтальмологическими проявлениями — развитием двусторонних застойных дисков.
Отмена препарата привела к нормализации глазного дна [Lobo А. et al., 1978; Pesando P. et al., 1980]. R. Sandyk (1984) наблюдал выраженные и устойчивые окулогирные кризы у пациента с типичной литиевой интоксикацией; прекращение терапии их полностью ликвидировало.
Г. Н. Крыжановский и соавт. (1984) впервые изучили действие лития на орган зрения при местном применении. Кроликам со здоровыми глазами и с экспериментальной глаукомой закапывали 2 и 10% растворы оксибутирата лития, измеряли Диаметр зрачков, офтальмотонус и проводили реоофтальмографию. Установлен выраженный гипотензивный эффект препарата на глазах с глаукомой, на здоровых — внутриглазное давление не понизилось. Снижение офтальмотонуса сопровождалось снижением реографического коэффициента, диаметр зрачков не изменялся. Механизм действия оксибутирата лития авторы объясняют сочетанием его симпатолитических и антигипоксантных свойств. В сравнительном исследовании они отмечают преимущества лечебного эффекта оксибутирата лития при глаукоме перед действием пилокарпина и оксибутирата натрия: препарат не только снижает внутриглазное давление, но и улучшает кровоснабжение глаза.
Таким образом, соли лития могут оказывать как благотворное, так и нежелательное побочное действие на орган зрения.
При учете противопоказаний к лечению препаратами лития, а также регулярном соматоневрологическом, лабораторном и офтальмологическом контроле за состоянием больных при длительной терапии применение солей лития для органа зрения безопасно. Гипотензивный местный эффект оксибутирата лития может найти применение в офтальмологии для лечения глаукомы.



 
« Психиатрия позднего возраста   Психотропные средства в соматической медицине »