Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Особенности диагностических исследований - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
Инструментальные и рентгенологические исследования предпочтительнее выполнять в отсутствие бактериурии. Однако их ни в коем случае нельзя откладывать, даже если у больного выявлена бактериурии, так как добиться санации мочи у больных с ПМР не всегда представляется возможным.
Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика. Ультразвуковое сканирование почек при ПМР применяют с целью ориентировочного определения степени расширения чашечно-лоханочной системы, размеров почек, толщины их паренхимы, вариантов ее деформации и т. п. (рис. 25, а, б). Это исследование можно проводить и в тех случаях, когда вследствие значительного снижения функции почек с помощью других методов исследования нельзя визуализировать верхние мочевые пути и паренхиму почек. В оценке патологического процесса в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе большое значение имеет определение размеров почек, а также толщины почечной паренхимы и степени расширения лоханки. Возрастные показатели приведены в табл. 2.

Таблица 2. Размеры почек в норме у детей и взрослых

Возраст,
годы

 

Толщина,
см

Ширина,
см

Толщина коры, см

Длина,
см

латеральный
край

нижний
полюс

верхний
полюс

Новорож
денный

4,8

5,0

2,9

нз

1,5

1,3

1—4 мес

5,3

4,5

3,2

1,6

1,5

1,7

4—8 мес

5,9

4,8

3,3

1,1

1,5

1,6

8—12 мес

5.8

4,1

3,6

1,3

1,7

1,4

1—2

6,9

4,2

4,0

1,4

1,9

2,0

2—3

8,0

4,4

4,3

2,0

2,2

2,3

3—4

8,2

4,4

4,5

1,9

1,9

2,4

4—5

8,2

4,0

4,5

2,1

2,1

2,5

5—6

8,2

3,9

4,6

2,0

2,1

2,4

6—7

9,2

4,0

,4,7
4,9

2,1

2,5

2,7

7—8

9,1

3,7

2,3

2,2

2,5

8—9

9,2

3,5

4,9

2,3

2,3

2,5

9—10

9,6

3,6

5,0

2,2

2,3

2,5

10—11

9,5

3,7

5,0

2,1

2,3

2,5

11 — 12

10,8

4,0

5,2

2,0

2,9

3,4

12—13

10,8

3,8

5,4

2,5

2,8

2,7

13—14

11,5

3,6

5,5

2,6

2,9

2,9

14—15

11,7

3,4

5,6

2,8

3,1

3,6

Взрослые

11,5—12

3,5—4,5

6,7

2,8—3,3

3,1—3,5

3,3—3,7

С целью диагностики ПМР, сопровождающегося расширением лоханки и чашечно-лоханочной системы (ПМР III—IV степени по интернациональной классификации), в последние годы широко применяют ультразвуковое исследование. Через 15— 20 мин после акта мочеиспускания больному, у которого заподозрен ПМР, в мочевой пузырь капельным методом вводят антисептический раствор. Количество жидкости должно соответствовать объему мочевого пузыря; у детей его рассчитывают по формуле Тишера: 146+ (6,1 Хна возраст ребенка). В процессе введения жидкости с целью выявления пассивного ПМР постоянно следят за состоянием чашечно-лоханочной системы с помощью аппарата. При наличии ПМР фиксируется расширение лоханки в виде округлого или овального образования, расположенного в проекции ворот почки. В отсутствие данного симптома при позыве на мочеиспускание больному предлагают произвести его. На этом этапе вновь выполняют ультразвуковое исследование. Опыт многих урологов, в том числе и наш, свидетельствует о том, что с помощью данного метода можно диагностировать ПМР только при значительной дилатации мочеточника, поэтому отсутствие регистрации расширения лоханки при ультразвуковом исследовании не является объективным критерием для снятия диагноза ПМР.
Из многочисленных рентгенологических методов исследования наибольшее распространение получила экскреторная урография (рис. 25, в). Ее используют при обследовании большинства больных с урологическими заболеваниями, в том числе и с ПМР.


Рис. 25. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Дилатация лоханки.
а — эхограмма почек — поперечное сканирование; б — эхограмма почек — продольный срез; в — экскреторная урограмма: расширение дистального отдела мочеточника.

Обычно экскреторную урографию выполняют по общепринятой методике с введением трийодированных рентгеноконтрастных препаратов (верографин, уротраст, гипак и др.) в дозе в среднем 100 мг сухого вещества на 1 кг массы тела. Тучным больным можно ввести двойную дозу контрастного вещества. Недостаточная информативность обычной экскреторной урографии или предполагаемое нарушение функции почек у больного с ПМР является показанием к выполнению инфузионной урографии с введением до 2—2,5 мг/кг контрастного вещества с таким же количеством 5 % раствора глюкозы. Продолжительность инфузии 7—30 мин. Режим выполнения рентгеновских снимков, после обзорного, составляет 5—7, 10—12, 15—20 мин и более в зависимости от выявленных рентгеноструктурных изменений и функции почек.

Учитывая фармакокинетику современных рентгеноконтрастных препаратов, выделяющихся клубочковым аппаратом нефронов, экскреторную урографию можно рассматривать в качестве функционального теста для оценки клубочковой фильтрации каждой почки. Время, через которое рентгеноконтрастное вещество появляется в чашечно-лоханочной системе, свидетельствует о скорости клубочковой фильтрации, т. е. скорость зависит от степени нарушения этой парциальной почечной функции.
Функцию клубочкового аппарата почки при ПМР можно считать удовлетворительной, если контрастное вещество выделяется в чашечно-лоханочную систему через 5—10 мин после его внутривенного введения, умеренно сниженной при его появлении в период от 12 до 30 мин, значительно сниженной, если это время составляет 30—120 мин. В случае отсутствия контрастирования почки и верхних мочевых путей необходимо сделать отсроченные рентгеновские снимки через 4—24 ч после внутривенного введения контрастного вещества. Методами выбора в этих случаях являются ультразвуковые, радиоизотопные и рентгеноангиографические исследования, позволяющие уточнить наличие почки и степень ее поражения.
Наиболее частым косвенным рентгенологическим симптомом ПМР является частичное одно- или двустороннее расширение дистального отдела мочеточника (рис. 26). На втором месте по частоте находится заполнение мочеточника контрастным веществом на всем протяжении, нередко сочетающееся с тотальным расширением мочеточника, почечной лоханки и чашечек. К этим проявлениям заболевания присоединяется атрофия почечной паренхимы различной степени выраженности с нарушением функции почки (замедление выведения контрастного вещества). К косвенным симптомам ПМР можно отнести также признаки аномалии верхних мочевых путей, чаще всего удвоение.


Рис. 26. Экскреторная урограмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Мочеточник слева заполнен контрастным веществом на всем протяжении.
Рис. 27. Определение площади почек (схема).
А, В — длина чашечно-лоханочной системы; ВС — ширина чашечно-лоханочной системы; КМ — высота лоханки.

Помимо визуальной оценки результатов экскреторной урографии, применяют более сложные методы измерения толщины коркового слоя почек, определяют площадь почек и вычисляют ренально-кортикальный индекс, что облегчает выявление тотального или сегментарного уменьшения размеров почечной паренхимы (рис. 27) [Босин В. Ю. и др., 1981; Duckett J., 1974].

Одним из вариантов рентгенологического исследования почек и верхних мочевых путей является рентгенотелевизионная
экскреторная пиелоуретероскопия. Использование электронно- оптического преобразователя и системы видеозаписи позволяет определить сократительную активность почечной лоханки и мочеточника, особенно его дистального отдела, в условиях регургитации мочи из мочевого пузыря (рис. 28, 29).
Основным методом диагностики ПМР является микционная цистоуретрография. Выполнение этого исследования по стандартной методике заключается в заполнении мочевого пузыря 15—20 % раствором контрастного вещества, подогретого до температуры тела, которое необходимо вводить медленно, лучше капельным путем, до возникновения позыва на мочеиспускание иод контролем электронно-оптического преобразователя. После удаления уретрального катетера производят рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза. Второй снимок выполняют на пике мочеиспускания у женщин в прямой проекции, у мужчин— в 3/4 поворота с целью получения лучшего изображения мочеиспускательного канала. Возможности современной рентгеновской аппаратуры позволяют произвести серийные снимки (крупнокадровая цистоуретрофлюорография) или зафиксировать весь процесс мочеиспускания с помощью видеомагнитофона (уретроцистокинематография). Последняя методика предпочтительнее, так как с ее помощью можно выявить интермиттирующий ПМР, а также определить сократительную способность верхних мочевых путей, динамику опорожнения мочевого пузыря и прохождения мочи по уретре. ПМР, появившийся в фазе наполнения мочевого пузыря, называют пассивным (иногда его неправильно обозначают как активно-пассивный или смешанный), в стадии опорожнения — активным.
При выполнении цистоуретрографии необходимо флюороскопически определить характер перистальтики мочеточника: при запоздалом выходе контрастного вещества из мочеточника в мочевой пузырь необходимо предположить наличие анатомических или функциональных нарушений в области пузырно-мочеточникового сегмента. При исследовании обнаруживают сужение в дистальной части мочеточника, т. е. его ригидность — сочетание ПМР и обструкции данного отдела мочеточника (рис. 30). Мы наблюдали подобное сочетание у 11 % детей и 3 % взрослых с ПМР. Аналогичные сведения приводят J. Savage и соавт. (1978). В заключение исследования необходимо выполнить рентгенографию в положении стоя для определения скорости и полноты опорожнения мочевых путей. Микционная цистоуретрография позволяет также оценить анатомическое состояние инфравезикального сегмента: шейки пузыря, уретры, включая ее дистальный отдел, наличие дивертикулов, иногда уретероцеле (рис. 31—33).
Радиоизотопная индикация. В настоящее время методы радиоизотопной индикации получили широкое распространение в урологии. Благодаря простоте выполнения и атравматичности исследования в сочетании с его высокой информативностью эти методы включены в обязательный комплекс обследования больных с ПМР.

Рис. 28. Цистоуретрограмма. Пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева.

Большинство радиоизотопных исследований позволяет получить не только дополнительные сведения о структурно-функциональном состоянии органов мочеполовой системы, но и такую информацию, которую нельзя установить с помощью общепринятых методов исследования. В связи с этим особое значение в радиоизотопных исследованиях придают количественной оценке получаемых результатов. Она состоит в определении с помощью специальных математических методов констант скорости прохождения меченых соединений через сосудистое русло почки, интенсивности клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, скорости выведения препаратов из почки в мочевой пузырь.
С помощью непрямой радиоизотопной реноангиографии изучают процесс прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек. Возрастные количественные показатели деятельности почек и верхних мочевых путей в норме, определяемые с помощью этого и других радиоизотопных исследований, приведены в табл. 3.
Этот метод исследования применяют в случае необходимости определить форму и степень нарушения почечного кровообращения при ПМР.
Рис. 29. Цистоуретрограмма. Активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа.

Типичная семиотика нарушений почечного кровообращения имеет три основные формы: 1) снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла; 2) замедление выведения меченого вещества из сосудистого русла; 3) комбинированное нарушение всех этапов прохождения меченого соединения через сосудистое русло почки.
Радиоизотопную ренографию с введением тубулотропного соединения применяют в случае необходимости определить очистительную способность канальцевого аппарата почек и уродинамику верхних мочевых путей при ПМР. Путем количественной обработки кривых рассчитывают показатели раздельного и суммарного клиренсов меченого гиппурана и скорость выведения мочи из почек (см. табл. 3).
Наиболее частыми ренографическими симптомами функциональных нарушений в почках являются: 1) снижение очистительной способности канальцевого аппарата почки; 2) снижение скорости выведения радиоизотопного препарата из почек; 3) сочетание этих симптомов. Косвенным признаком ПМР на ренограмме является "ступенчатообразный" характер выведения радиоизотопного препарата из почек, что свидетельствует о дискинетических расстройствах в верхних мочевых путях.


Рис. 30. Цистоуретрограмма. Сочетание пузырно-мочеточникового рефлюкса справа с обструкцией пузырно-мочеточникового сегмента.

Рис. 31. Микционная цистоуретрограмма. Стеноз шейки мочевого пузыря.

 

Таблица 3. Результаты радиоизотопных исследований почек


Радиоизотопную ренографию с введением гломерулотропного соединения применяют для исследования клубочковой фильтрации. Путем расчета кривых определяют раздельный и суммарный клубочковый клиренсы. Комбинированное применение ренографии с тубуло- и гломерулотропными мечеными соединениями при ПМР позволяет определять более детально уровень поражения парциальных функций почек.
Основная семиотика патологических нарушений, выявляемая с помощью динамической нефросцинтиграфии, у больных с ПМР следующая: 1) тотальное или регионарное снижение плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой; 2) тотальное или регионарное замедление выведения радиоизотопного препарата из почек; 3) комбинированные нарушения (рис. 34—36).
Методика проведения статической нефросцинтиграфии заключается в регистрации радиоактивности над областью почек через 40—60 мин после внутривенного введения тубулотропного препарата Hg-промерана или меченых соединений — Тс-ДМСА (димеркаптосукциниловая кислота), глюконата кальция или цитратного комплекса — с помощью гамма-камеры или сканера. Получаемое в процессе исследования изображение почек позволяет выявить зоны повышенного или пониженного накопления меченого соединения. Это имеет большое значение в диагностике деструктивных поражений почечной паренхимы при ПМР. Снижение секреторной активности паренхимы почек и скорости выведения радиоизотопного вещества из почек, особенно при одностороннем поражении, а также ступенчатый характер эвакуаторного сегмента ренограммы свидетельствуют о наличии ПМР.
Радиоизотопная диагностика ПМР заключается в ретроградном или естественном наполнении мочевого пузыря одним из перечисленных выше меченых соединений и регистрации на гамма-камере появления радиоактивности над областью почек в момент его наполнения и опорожнения. В этой ситуации необходимо провести восходящую уретроцистографию, так как радиоизотопные методы исследования не позволяют визуализировать мочеточник и чашечно-лоханочную систему.


Рис. 32. Цистоуретрограмма. Нормальная уретра у девочки.
В случае отсутствия ренографических симптомов заболевания проводить рентгенологическое исследование можно только при наличии сомнений в правильности выполненного исследования или подозрении на наличие интермиттирующей формы ПМР.
При определении показаний к рентгенологическому исследованию необходимо помнить о пагубном воздействии рентгеновских лучей на репродуктивную функцию, прежде всего у детей.
Уродинамические методы исследования верхних и нижних мочевых путей. Уретероманометрии основана на регистрации внутримочеточникового давления. Методика исследования заключается в катетеризации мочеточника, подсоединении мочеточникового катетера к электроманометру и регистрирующему устройству. В условиях достаточного мочевого потока регистрируют основное интралюминальное давление, частоту сокращений мочеточника и давление в нем при сокращении. Основное (базисное) давление в мочеточнике в норме 7,499 мм вод. ст., средняя сила сокращений 20,1—26,9 мм вод. ст., частота сокращений 1,9—3,1 в 1 мин, тонометрический индекс, т. е. соотношение давления в момент сокращений к базовому давлению, 2,1-3,7.

Рис. 33. Микционная цистоуретрограмма. Меатальный стеноз у девочки.

Различают три степени нарушений двигательной активности  мочеточника при ПМР, выявляемых при уретероманометрии: 1— незначительное снижение сократительной активности без изменения остальных параметров уретероманометрограммы; 2 — значительное снижение амплитуды сокращений мочеточника, повышение базового давления и снижение тонометрического индекса, 3— резкое снижение сократительной и двигательной активности мочеточника на фоне относительно невысокого базового давления.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »