Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Методы диагностических исследований - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Электроуретерография (электромиография) мочеточника основана на регистрации биоэлектрической активности мочеточника, находящейся в прямой зависимости от степени нарушения уродинамики. Обычно электроуретерограмму записывают униполярно интралюминальным методом. Биопотенциалы мочеточника отводят к усилителю и регистрируют с помощью самописца. У практически здоровых людей электроуретерограмма представляет собой двух-, четырехфазные волны, идущие регулярно с частотой, которая может незначительно различаться для правой и левой сторон. Интервалы между волнами колеблются от 10 до 40 с (в среднем 20 с), максимальная амплитуда их составляет 0,6—2 мВ (в среднем 1,2 мВ).


Рис. 34. Нефросцинтиграфии. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Тотальное снижение плотности накоплении меченого соединении почечной паренхимой справа.

Рис. 35. Нефросцинтиграмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Регионарное замедление процесса выведении меченого соединения.


Рис. 36. Нефросцинтиграмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа. Комбинированные нарушении.
Различают пять стадий нарушений уродинамики при ПМР, выявленных при электроуретерографии: I стадия — тонус верхних мочевых путей сохранен или несколько повышен, отмечается незначительная гипер- или дискинезия лоханки и мочеточников; II — начинающаяся гипотония и гипокинезия (реже одного сокращения в минуту); III — снижение тонуса и кинетики мочевых путей; IV — значительное снижение тонуса при сохранении одиночных сократительных волн; V стадия — полное отсутствие сокращений.
Проведение основных исследовании функционального состояния нижних мочевых путей является важной составной частью обследования больных, поскольку возникновение ПМР и его поддержание нередко связаны с инфравезикальной обструкцией, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, воспалительными процессами в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале.
У р о ф л о у м е т р и я — метод регистрации динамики скорости потока мочи во время мочеиспускания с целью определения суммарной сократительной способности детрузора и сопротивление  пузырно-уретрального сегмента. Методика исследования заключается в определении объемной скорости мочеиспускания с помощью специального прибора —урофлоуметра. По достижении позыва пациент мочится в естественном   для его пола положении (стоя или сидя). Одним из вариантов исследования является радиоизотопная урофлоуметрия, которую выполняют после радиоизотопной ренографии. Количественную оценку результатов урофлоуметрии проводят по следующим основным показателям:          1) эффективной емкости мочевого пузыря (мл); 2) времени мочеиспускания (с); 3) средней и максимальной скорости потока мочи (мл/с); 4) объему остаточной мочи (мл) (при радиоизотопной урофлоуметрии). Количественные показатели нормальной урофлоуграммы: при емкости мочевого пузыря до 200 мл объемная скорость потока мочи равна 14—24 мл/с, более 200 мл — 25—35 мл/с.
Скорость потока мочи регулируется функциональным диаметром уретры. По мере естественного наполнения мочевого пузыря одновременно с объемом увеличивается мышечное напряжение детрузора, что в момент эвакуации мочи приводит к соответственно большему активному и пассивному открытию шейки мочевого пузыря и уретры, увеличению скорости потока мочи. При органической или функциональной инфравезикальной обструкции у больных с ПМР снижается скорость и увеличивается время опорожнения мочевого пузыря, появляется остаточная моча.
Ретроградная цистометрия — метод определения порога чувствительности мочевого пузыря, тонуса детрузора и формы ПМР. Методика исследования заключается в регистрации внутрипузырного давления во время медленного заполнения мочевого пузыря антисептическим раствором через уретральный катетер. На цистограмме регистрируются первый позыв на мочеиспускание, его усиление и возникновение императивных позывов. Первый позыв на мочеиспускание (порог чувствительности) появляется при введении 70—120 мл раствора (в зависимости от возраста), второй, свидетельствующий об истощении адаптационных возможностей детрузора, — при введении раствора в пределах возрастной физиологической емкости мочевого пузыря. О тонусе детрузора судят по уровню повышения внутрипузырного давления после введения каждых 50 мл жидкости. В норме этот показатель составляет 1,3—1,4 мм рт. ст. При заболеваниях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала наблюдается сочетание внутрипузырной гипер- или гипотонии с гипер- или гипорефлексией различной степени выраженности, что является отражением разных стадий развития патологических изменений.
Методом графической регистрации давления внутри уретры в разных точках ее длины является определение профиля уретрального давления. Методика исследования основана на определении давления в уретре при равномерном (с постоянной скоростью 0,4—0,8 см/с) выведении катетера из мочевого пузыря с одновременной перфузией жидкости. Локальное повышение уретрального давления обычно наблюдается при инфравезикальной обструкции.


К дополнительным методам исследования, позволяющим уточнить состояние нижних мочевых путей, относятся электромиография мышц промежности, наружного уретрального и заднепроходного сфинктеров, прямая цистометр и я (с чрескожным надлобковым введением катетера в мочевой пузырь) и ректоманометрия. На основании получаемых данных (особенно при комбинированном применении разных методов) диагностируют те или иные варианты детрузорно-сфинктерной диссинергии.
Рис. 37. Локализация устья мочеточника по Лиону (схема).
Эндоскопический метод исследования. Этот метод, наряду с другими, позволяет обосновать целесообразность применения выбранного вида лечения ПМР. При осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря у больных с ПМР обнаруживают наличие воспалительного заболевания (цистит). Сочетание ПМР с циститом нами отмечено у 70 % больных. Определение вида цистита и локализации патологического процесса играет важную роль (с учетом результатов других исследований) при выборе врачебной тактики (см. главу 6).
При цистоскопии получают сведения о состоянии тригональной мышцы и функции пузырно-мочеточникового сегмента. При этом наряду с определением места расположения устья обращают внимание на состояние верхнелатеральной поверхности отверстия, которая в отсутствие патологического процесса должна быть упругой, эластичной и интимно связана с уретеральной мускулатурой. Мочеточник при этом прочно фиксирован в пузыре и активно функционирует.
R. Lyon (1969) разработал схему локализации устья мочеточника. Место его расположения определяют при расширенном жидкостью мочевом пузыре, т. е. в нормальных физиологических условиях. Различают нормальную позицию (1), умеренно латеральную (2) и выраженно латеральную (3). Последнюю форму устанавливают в тех случаях, когда латеральное расположение отверстия соответствует двум полям, определенным при цистоскопическом исследовании (рис. 37).

Рис. 38. Конфигурация устья по Лиону.
1 — нормальная конфигурация; 2 — в виде подковы; 3 — в виде арки; 4 — в виде лунки для игры в гольф.
Одновременно определяют конфигурацию устья. В литературе приводятся различные виды градации отверстий, но, к сожалению, все они страдают субъективизмом. Наиболее распространенной среди них является схема, предложенная R. Lyon (1969) (рис. 38). По его данным, при нормальной анатомической конфигурации устья с помощью консервативного лечения у 80 % больных удается ликвидировать ПМР. Накопленный нами опыт позволяет утверждать, что на основании результатов определения конфигурации устья не всегда можно выработать лечебную тактику: только при получении суммы информации путем использования других методов исследования возможно объективно определить выбор лечения этого патологического состояния.
В процессе выполнения эндоскопического исследования важное значение придают определению длины интрамурального отдела мочеточника, так как порок его развития (укорочение) часто является причиной возникновения ПМР (рис. 39). К сожалению, как и все другие эндоскопические виды исследования, данный метод субъективен.

Рис. 39. Длина подслизистого отдела мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
А — устье мочеточника, при котором возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса; Б — устье мочеточника, при котором повышается возможность его возникновении (до 50 %); В — устье мочеточника, при котором пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает в 100 % случаев.
Измерение проводят с помощью катетера № 3—4, имеющего сантиметровую маркировку. При выведении его из мочеточника обращают внимание на складку пузырной мышцы. Место ее расположения — это проксимальная часть интрамурального отдела. Расстояние между данным местом и уретральным отверстием определяют по маркировке на катетере.
В связи со значительными трудностями, возникающими при определении проксимальной части интрамурального отдела мочеточника, был сконструирован специальный катетер, снабженный осветительной системой, которая позволяет более точно определить начало этого отдела [Duckett J., 1974]. Длина интрамурального отдела, так же как и локализация устья и его конфигурация, играют решающую .роль в возникновении ПМР [Graves R., Davidoff G., 1923; Kong L. et al., 19681.
Накопленный нами опыт позволяет утверждать, что результаты измерения длины интрамурального отдела мочеточника очень часто являются ошибочными: два опытных уролога при обследовании одних и тех же детей получали различные данные о длине интрамурального отдела. Только при выраженном укорочении этого отдела можно с полной убежденностью говорить об его истинной длине, в других же случаях возможны ошибки. Необходимо помнить, что истинная длина интрамурального отдела зависит не только от наличия порока его развития, но и продолжительности болезни, возраста больного и т. д., поэтому определение ее не имеет решающего значения в установлении причин возникновения ПМР.
Определенное значение имеет эндоскопическое исследование и в диагностике дивертикулов мочевого пузыря, большинство из которых выявляют при цистоуретрографии. F. Stephens (1980) различает три типа дивертикулов: 1) расположенные
вблизи устья мочеточника — зияющие дивертикулы; 2) парауретеральные; 3) комбинированные — сочетание парауретерального и зияющего дивертикулов. Зияющие дивертикулы имеют врожденный характер: возникают вследствие недоразвития фасции Вальдейера. Они нарушают функцию пузырно-мочеточникового сегмента. Парауретеральные дивертикулы, располагающиеся рядом с устьем, чаще всего не окутывают весь мочеточник. Нередко наличие такого дивертикула является причиной возникновения ПМР.
Таким образом, эндоскопическое исследование позволяет получить важные сведения, имеющие решающее значение при выборе оптимального вида лечения ПМР. Латеропозицию устья, конфигурацию его в виде подковы, стадиона или арки, резкое уменьшение длины интрамурального отдела мочеточника, наличие дивертикулов с учетом данных, полученных с помощью других методов исследования, можно рассматривать как объективные показания к применению хирургической коррекции ПМР. Цистоскопия позволяет определить также наличие диссинергии и нейропатии, проявляющихся трабекулярностью слизистой оболочки мочевого пузыря, уретероцеле.
Ретроградную уретеропиелографию при ПМР применяют редко, как правило, в случае удвоения почек и мочеточников со снижением функции одного из участков удвоенной почки.
Комбинированные методы обследования больных. Для
объективной оценки степени ПМР, интерпретации компенсаторных возможностей паренхимы почки, мочеточника и мочевого пузыря необходимо выполнение комплекса обследований: ультразвуковое исследование, комплексные радиоиндикационные исследования почек, экскреторная урография и ее модификации, цистоуретрография, электроуретерография, уродинамические исследования верхних и нижних мочевых путей (рис. 40—45).

Рис. 40. Экскреторная урограмма. Выделительная функция почек не нарушена, незначительно выраженная левосторонняя уретроэктазия.

Рис. 41. Цистоуретрограмма (то же наблюдение). Левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.


По нашим данным, клинико-лабораторные исследования, позволили выявить хронический пиелонефрит в 71 % случаев при диагностировании ПМР, в 29 % диагностируется ПМР при стерильной моче. У 50 % больных с односторонним ПМР и в 70%—с двусторонним определяется тубулярный тип протеинурии, свидетельствующий о пиелонефротическом поражении почек. Нарушения суммарной функции почек регистрируются в 8,2 % случаев.
По данным экскреторной урографии обычно отмечается наличие двухосновных симптомов: снижение функции почек (31,5%) и пиелоуретерэктазии на стороне поражения (60,3%). Радиоиндикационные исследования у больных с ПМР выявляют в 98 % снижение интенсивности канальцевой секреции, в 53 % — снижение скорости выведения из почки, в 43%—снижение интенсивности клубочковой фильтрации.
Анализируя полученные данные с целью выработки принципов распределения больных мы выделили три степени комбинированных нарушений парциальных почечных функций, характерных для больных с ПМΡ (табл. 4)
Наиболее часто (у 53 % больных) наблюдалась I степень, равномерно распределяясь по всем возрастным группам больных с ПМР; реже (у 15,3%)—III степень. Было отмечено отсутствие зависимости выраженности почечных функциональных нарушений от степени ПМР.
Рис. 43. Экскреторная урограмма. Клапан задней уретры. Умеренное снижение выделительной функции левой почки.


Таблица 4. Характеристика степени нарушения парциальных почечных функций у больных с ПМР

Рис. 44. Микционная цистограмма (то же наблюдение). Левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Вторая и третья степени нарушений парциальных почечных функций преобладали у больных с хроническим пиелонефритом и ПМР.
Этапность обследования больных с пузырно- мочеточниковым рефлюксом. Обследование больного с ПМР (или с подозрением на ПМР) должно включать следующие этапы.

  1. Амбулаторно-поликлинический: 1) клинико-лабораторное обследование; 2) ультразвуковая диагностика; 3) радиоизотопная ренографии; 4) урофлоуметрия; 5) экскреторная урография; 6) микционная цистоуретрография. У детей до 7 лет последние два исследования необходимо выполнять в стационаре; радиоизотопную ренографию заменяют динамической нефросцинтиграфией.
  2. Клинический: I) клинико-лабораторное обследование; 2) ультразвуковая диагностика; 3) динамическая или статическая нефросцинтиграфия (по показаниям); 4) экскреторная (инфузионная) урография или рентгенотелевизионная пиелоуретрография; 5) микционная цистоуретрография; 6) урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, запись профиля внутри- уретрального давления (по показаниям); 7) цистоскопия, морфометрия уретральных устьев, уретроманометрия, электроуретрография (по показаниям).
  3. Катамнестический (амбулаторно-поликлинический):


Рис. 45. Статическая нефросцинтиграмма (то же наблюдение). Уменьшение размеров левой ночки, снижение накопительной способности почечной паренхимы (нарушение парциальных почечных функций 2 степени).

1) клинико-лабораторное обследование; 2) ультразвуковая диагностика; 3) радиоизотопная ренография; 4) микционная цистоуретрография; 5) экскреторная (инфузионная) урография; 6) урофлоуметрия, ретроградная цистометрия.
Такой этапный подход позволяет объективно, с единых патогенетических позиций определить показания к оперативному и консервативному лечению и оценить его результаты.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »